外科闌尾炎病歷

1、首 次 病 程 記 錄2016-11-03 15：20陶繼龍，男，20歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天入院。該患于1天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周部疼痛，伴惡心，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹部，今日上午靜點“阿奇霉素”治療，病情未見好轉(zhuǎn)。自覺疼痛較前加重，伴有發(fā)熱，為求徹底治療前來我院門診就診，經(jīng)門診檢查后，以“腸癰”收入我病區(qū)住院治療。入院癥見：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可，二便尚調(diào)。既往健康，否認(rèn)家族遺傳病病史，肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓病、冠心病病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。體 格 檢 查T ：39.2 P ：88次/分 R：18次/分 Bp ：1

2、20/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情痛苦，自動體位，查體合作，神志清醒，呼吸平穩(wěn)，語言流利，語聲無力。全身皮膚及粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻腔未見異常分泌物。齒列整齊，扁桃體未見腫大，咽無充血。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度均等，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率88次/分，律齊，心音純，各瓣膜聽診區(qū)未聞及舒張期、收縮期雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)；沿雙側(cè)輸尿管走

3、行無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門及外生殖器未見異常。脊柱呈生理彎曲，四肢活動度正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)淡紅，舌體適中，舌苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。（本院門診2016年11月03日）初步診斷：中醫(yī)診斷：腸癰 濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：急性闌尾炎中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：綜合四診分析，本病屬于中醫(yī)“腸癰”范疇，證屬“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”型?；颊咭蚱谶^度，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失運(yùn)化，濕熱內(nèi)生，藴于腸間，發(fā)為本病。脾胃氣機(jī)阻滯，濕熱瘀滯不通故見疼痛。脾主健運(yùn)功能失司。胃氣上逆，故見惡心、納差。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑均為濕熱內(nèi)

4、蘊(yùn)之征象。西醫(yī)診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。符合急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)鑒別診斷：1、與腹痛鑒別：腹部疼痛可見于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固定，可伴有鼓脹，嘔吐，大便有里急后重感，可伴有膿血便。與腸癰可鑒別。2、與胃脘痛鑒別：疼痛部位在胃脘部，疼痛時間可能與進(jìn)食有明顯關(guān)系。疼痛性質(zhì)呈鈍痛、冷痛、饑餓性疼痛、灼痛。按壓胃脘部疼痛明顯。進(jìn)食后或局部熱敷，可使疼痛減輕。與腸

5、癰可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，發(fā)病突然，可有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹透見膈下游離氣體，腹痛劇烈，腹部壓痛范圍不局限，腹肌緊張明顯。該病人無上述癥狀，可排除此病。2、膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹痛、壓痛，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征（+）。膽囊彩超見膽囊炎性改變，伴或不伴有膽結(jié)石。該病人無上述癥狀，可排除此病。3、潰瘍性結(jié)腸炎：病人有慢性腹瀉史，有腹痛，但不劇烈，腹瀉多為晨起時發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結(jié)腸鏡檢對診斷有幫助。4、與右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別：右輸尿管結(jié)石呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放散，右下腹無明顯壓痛，或沿右輸尿管走形方向

6、壓痛（+）?？砂橛醒?，尿頻，尿急。也可伴有惡、嘔吐。泌尿系超聲、X線、CT等理化檢查可找到尿路結(jié)石依據(jù)。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無明顯改變。與闌尾炎可鑒別診療計劃：1、外科二級護(hù)理。2、禁食水。3、盡快完善各項術(shù)前檢查，已提檢血型，出凝血時間，心電圖，胸透等檢查，結(jié)果待回報。4、血常規(guī)白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞88.11%?？紤]為細(xì)菌感染，使用頭孢咪唑3.0g靜滴，并給予支持對癥治療。5、中藥治以清熱利濕解毒，雙黃連3.0克兌入5%葡萄糖250毫升，日一次靜點。6、請示上級醫(yī)師查房，聽取查房后指示。中醫(yī)辯證調(diào)護(hù)：宜保暖，避風(fēng)寒，忌生冷辛辣。住院醫(yī)師：2016-11

7、-03 15：30 主治醫(yī)師查房今日董占宏主治醫(yī)師查房，患者病情無變化。體溫39.2，血壓120/80mmHg。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。董占宏主治醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和治療方案，查房時有如下指示：1、依據(jù)病人病史轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c壓痛（+），反跳痛（+），血常規(guī)檢查結(jié)果，診斷為：急性闌尾炎。2、急性闌尾炎需要與消化道穿孔、膽囊炎、潰瘍性結(jié)腸炎、右輸尿管結(jié)石相鑒別。消化道穿孔：病人多既往有胃病史，發(fā)病突然，可有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹透見膈下游離氣體，腹痛劇烈，腹部壓痛范圍

8、不局限，腹肌緊張明顯。該病人無上述癥狀，可排除此病。膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹痛、壓痛，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征（+）。膽囊彩超見膽囊炎性改變，伴或不伴有膽結(jié)石。該病人無上述癥狀，可排除此病。潰瘍性結(jié)腸炎：病人有慢性腹瀉史，有腹痛，但不劇烈，腹瀉多為晨起時發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結(jié)腸鏡檢對診斷有幫助。右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別：右輸尿管結(jié)石呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放散，右下腹無明顯壓痛，或沿右輸尿管走形方向壓痛（+）?？砂橛醒?，尿頻，尿急。也可伴有惡、嘔吐。泌尿系超聲、X線、CT等理化檢查可找到尿路結(jié)石依據(jù)。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無明顯改變。

9、與闌尾炎可鑒別3、患者轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天，白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。麥?zhǔn)宵c壓痛明顯。患者有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥，應(yīng)立即在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，向患者及家屬交待手術(shù)相關(guān)事宜，做術(shù)前準(zhǔn)備。4、患者右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱，惡心，中醫(yī)辨證為腸癰 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，以清熱利濕解毒為治則，予以中藥制劑雙黃連靜滴。白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞88.11%，有明確抗生素使用指針，使用頭孢咪唑3.0g靜滴。遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2016-11-03 16：20患者右下腹疼痛，伴惡心，查：體溫39.2，麥?zhǔn)宵c

10、壓痛明顯。檢查胸透正常，心電圖正常，出、凝血時間輕度改變，無臨床意義。遵上級醫(yī)師查房后指示，向患者及家屬交待病情，家屬表示同意手術(shù)治療，簽知情同意書一份，術(shù)前同意書一份，各項手術(shù)準(zhǔn)備已畢，待手術(shù)。 住院醫(yī)師：手術(shù)病例術(shù)前討論記錄 門診號： 科室： 床號： 住院號： 時間： 年 月 日 地點： 參加人員： 姓名： 性別： 年齡： 術(shù)前診斷：中醫(yī)診斷：腸癰 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 西醫(yī)診斷：急性闌尾炎 診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞16.83×

11、;109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。符合急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。 擬行手術(shù)： 闌尾切除術(shù) 擬行麻醉：硬膜外麻醉術(shù)前準(zhǔn)備：1：完善相關(guān)檢查。2：禁食。3：術(shù)前針。 術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外：詳見手術(shù)同意書。 防范措施： 科室討論意見： *住院醫(yī)師： 手術(shù)病例術(shù)前討論記錄（續(xù)頁） 門診號： 科室： 床號： 住院號： *住院醫(yī)師： *住院醫(yī)師： *主治醫(yī)師： *主任醫(yī)師： 記錄者簽名： 科主任簽名： 記錄日期： 年 月 日 時術(shù) 前 小 結(jié)患者姓名：張寶紅 性別：女 年齡：38 住院號：35808 室：310 號：1簡要病情(病史、體征、重要輔助檢查)因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天而入院。入院時癥見：右下腹

12、部疼痛，固定不移，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。術(shù)前診斷及依據(jù)術(shù)前診斷：腸癰診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天。2、查：右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)。3、血常規(guī)：白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。術(shù)前討論結(jié)果（手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)情況及對策）本患者現(xiàn)右下腹疼痛，結(jié)合血常規(guī)檢查可明確診斷為腸癰，有明確的手

13、術(shù)指征。術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)出血，副損傷等情況已向家屬交代清楚，詳見手術(shù)知情同意書。術(shù)中仔細(xì)解剖，操作輕柔，減少副損傷及并發(fā)癥。手術(shù)計劃擬行手術(shù)日期 2011 年 4 月 9 日手術(shù)組成員：術(shù)者：陳永波 助手：王志勇 擬行手術(shù)名稱與術(shù)式：闌尾切除術(shù)擬施行麻醉方法：硬膜外麻醉審批經(jīng)過主治醫(yī)生意見：同意 董占宏（簽字） 2011年4月9日 主任（副主任）醫(yī)師意見：同意 任彥鵬（簽字） 2011年4月9日科主任意見： 同意 任彥鵬（簽字） 2011年4月9日記錄者：陳永波 2011年4月9日手 術(shù) 記 錄患者姓名 張寶紅 住院號 35808 310 室 01床術(shù)前診斷 腸癰 術(shù)中

14、診斷 腸癰 擬行手術(shù)名稱 闌尾切除術(shù) 實施手術(shù)名稱 闌尾切除術(shù) 麻醉方法 硬膜外 麻醉者 王長雷 手術(shù)醫(yī)師 陳永波 助 手 閻應(yīng)祿 曲軍 洗手護(hù)士 周艷杰 巡回護(hù)士 馬麗萍 病人姿勢： 皮膚滅菌：切口位置及形式： 長度： 公分發(fā)現(xiàn)病理情況： 手術(shù)日期 2011年4月9日 開始時間：17時30分 術(shù)畢時間：18時00分手術(shù)具體步驟：硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。取右下腹麥?zhǔn)宵c切口，長約6.0cm，逐層切開皮膚、皮下，腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開腹膜進(jìn)入腹腔。腹腔內(nèi)有少量滲出，沿結(jié)腸帶找到闌尾，見闌尾長約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)

15、積膿。術(shù)中診斷：急性闌尾炎。決定行闌尾切除術(shù)。沿闌尾分別鉗夾系膜，切斷、縫扎系膜，距闌尾根部約0.3厘米切斷闌尾，殘端以石碳酸、酒精燒灼后，于盲腸壁約0.8厘米行荷包縫合包埋闌尾殘端。將系膜固定于荷包處。清拭腹腔，查腹腔無活動出血點，清點器械及紗布無誤，縫合皮下、皮膚，術(shù)終。傷口縫合:(方式及縫線)引流及包扎：手術(shù)完畢時情況：手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意。術(shù)后病人安返病房。是否送病檢：闌尾經(jīng)患者過目后送病理檢查。手術(shù)者/第一助手醫(yī)師簽字：2011年4月9日 術(shù) 后 病 程 記 錄2011-04-09 18：30張寶紅，女，38歲，今日在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血少許，麻醉滿意，

16、術(shù)后病人安返病房。術(shù)中見：闌尾長約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。手術(shù)詳情，見手術(shù)記錄。明確中醫(yī)臨床診斷：腸癰 濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)臨床診斷：急性闌尾炎西醫(yī)診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天。 2、查體：右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)。術(shù)中見：闌尾長約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。 3、血常規(guī)：白細(xì)胞16.83×109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。T ：37.5，P ：88次/分，R：18次/分，Bp ：120/80mmHg。病人發(fā)熱，考慮與腹腔感染有關(guān)。治療：術(shù)后給予一級護(hù)理，禁食水、補(bǔ)液、消炎。頭孢咪唑3.0g，雙黃連3.0

17、克兌入5%葡萄糖250毫升，日一次靜點。 住院醫(yī)師：2011-04-10 08：30 主治醫(yī)師查房今日董占宏主治醫(yī)師查房，患者為術(shù)后第1日，患者無發(fā)熱，切口疼痛輕，切口敷料無滲血，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。董占宏主治醫(yī)師查房后指示：病人為急性闌尾炎術(shù)后，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：37.4。建議復(fù)查血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電圖。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，預(yù)防切口感染。囑病人適當(dāng)下地活動，防止腸粘連。遵囑執(zhí)行。 住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2011-04-10 08：40 患者術(shù)后第1天，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：37.4。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。患者仍未排

18、氣，繼續(xù)禁食。病人不同意再查血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電圖。護(hù)理級別改為二級。（中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)）。繼續(xù)消炎治療。 住院醫(yī)師：2011-04-11 08：30 副主任醫(yī)師查房今日任彥鵬副主任醫(yī)師查房后指示：病人闌尾術(shù)后2天，已排氣、排便，囑進(jìn)半流食，不發(fā)熱，切口疼痛輕，切口敷料無滲血，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。同意目前治療，預(yù)防切口感染。囑病人適當(dāng)下地活動，防止腸粘連?；颊咦栽V切口疼痛明顯減輕，腹不脹，無腹痛，繼續(xù)，抗炎、補(bǔ)液治療?？紤]使用中藥方劑通腑瀉熱，利濕解毒排膿方藥：大黃牡丹湯和紅藤煎加減大黃10g 丹皮10g 桃仁12g 冬瓜仁30g 芒硝沖兌6g 紅藤30g 連翹15g 紫花地丁1

19、5g 乳香6g 沒藥6g 生薏苡30g 敗醬草15g 白花蛇舌草30g ×3劑服法：水煎服，每日一劑，每次150ml，每日二次。 住院醫(yī)師：副主任醫(yī)師：2011-04-11 08：40患者術(shù)后第2天，已排氣、排便，進(jìn)食后無不適感。輕度腹痛，不發(fā)熱。查：體溫：36.4。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮色正常，無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。繼續(xù)上述治療。住院醫(yī)師：2011-04-14 08：10 主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術(shù)后5天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無明顯不適感，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。董占宏主治醫(yī)師查房指示：病人闌尾切除術(shù)后，經(jīng)消炎等治療，現(xiàn)病人感覺良

20、好，排氣、排便正常，腹痛已不明顯。建議復(fù)查血常規(guī)，以指導(dǎo)用藥。同意繼續(xù)抗感染等治療，預(yù)防切口感染，中藥方劑仍遵原方，繼續(xù)服用。余未作特殊指示。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2011-04-14 08：50患者術(shù)后第5天，已排氣、排便，進(jìn)食后無不適感。輕度腹痛，不發(fā)熱。查：體溫：36.4。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮色正常，無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。復(fù)查血常規(guī)正常，停用頭孢咪唑。余治療同前。住院醫(yī)師：2011-04-17 08：50 主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術(shù)后8天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無明顯不適感，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。患者要求出院。董占宏主治醫(yī)師同意病人出院，囑病人調(diào)節(jié)飲食，注意休息。執(zhí)行上級醫(yī)師指示。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2011-04-17 09：00切口拆線：見切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮膚縫線，更換切口敷料。病人術(shù)后經(jīng)禁食、補(bǔ)液、消炎、切口換藥等治療，現(xiàn)感覺良好