膿毒癥及膿毒癥休克

1、第三章細(xì)菌感染第十三節(jié)膿毒癥及膿毒癥休克學(xué)習(xí)要求：了解膿毒癥常見病原體；熟悉膿毒癥的診斷；掌握膿毒癥的治療；熟悉膿毒癥休克的發(fā)病機(jī)制；熟悉膿毒癥休克的診斷依據(jù)；掌握膿毒癥休克的治療。建立對(duì)臨床出現(xiàn)膿毒癥和膿毒癥休克的患者進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性檢查項(xiàng)目并做出診斷。膿毒癥(sepsis)是指由任何病原體(細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等)感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)。SIRS是指感染或非感染性損害因子引起的全身過度炎癥反應(yīng)及其臨床表現(xiàn)(見表1)。膿毒癥臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、心動(dòng)過速、皮疹、肝脾大及白細(xì)胞升高等。細(xì)菌

2、栓子可隨血流出現(xiàn)遷徙性炎癥，形成多發(fā)膿腫。嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合癥(acuterespiratorydistresssyndrome,ARD$、彌散性血管內(nèi)溶血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)、多器官功能障礙綜合癥(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)及多臟器衰竭(multipleorganfailure，MOF。膿毒性休克(septicshock)，又稱感染性休克。是由微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接引起急性微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致組織損害，無法維持正常代謝和功能，甚至造成多器官功能衰竭的危

3、重綜合征。鏈接：需要強(qiáng)調(diào)的是，有些傳染病，如鼠疫、炭疽、傷寒等病程中的敗血癥期或型，不包括在膿毒癥范圍內(nèi)。目前，臨床文獻(xiàn)越來越多地以SIRS取代毒血癥，以膿毒癥取代敗血癥等稱謂。表1SIRS的診斷診斷依據(jù)1. 體溫38C或90次/分3. 呼吸20次/分或過度通氣,或PaCO12X109/L或10%。除運(yùn)動(dòng)、貧血、失血等生理及病理因素影響外，上述指標(biāo)2項(xiàng)，臨床即可診斷。【病原學(xué)和流行病學(xué)】膿毒癥的病原菌種類和病情嚴(yán)重程度隨基礎(chǔ)疾病與環(huán)境的差異而有所不同。臨床上常見感染為肺炎、腹膜炎、膽管炎、蜂窩織炎、腦膜炎、血液（深靜脈置管）等，也常見于嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷、外科術(shù)后等嚴(yán)重疾病或糖尿病、慢性阻塞性支

4、氣管等慢性基礎(chǔ)疾病患者。新生兒及老年人發(fā)病率較高。革蘭陰性菌因可產(chǎn)生內(nèi)毒素，相對(duì)易于引起膿毒性休克。病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌及寄生蟲等，約5%1勺膿毒癥由假絲酵母菌等真菌引起，耐甲氧西林金葡菌（MRSA、耐萬古霉素金葡菌（VRSA卜耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)ESBLs（超廣譜B-內(nèi)酰胺酶）菌株感染近年快速增加。并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，僅約45%勺膿毒性休克患者可獲得陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果。由于慢性病和惡性腫瘤發(fā)病率增高、大量廣譜抗生素及免疫抑制劑的應(yīng)用和侵入性診療技術(shù)的發(fā)展等因素，膿毒血癥在臨床上逐年增多。【發(fā)病機(jī)制】（一）病原菌的轉(zhuǎn)歸，取決于病原菌毒力和數(shù)量

5、、宿主免疫防御功能和醫(yī)療措施三方面因素。如病原菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，在血液循環(huán)中繁殖快，超過人體的免疫清除能力，則將迅速發(fā)展為膿毒癥。當(dāng)人體免疫功能下降如局部或全身粘膜屏障喪失、嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷或大手術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、AIDS;合并糖尿病、結(jié)締組織病、肝硬化、尿毒癥、慢性肺部疾病等慢性基礎(chǔ)?。桓鞣N原因?qū)е碌闹行粤＜?xì)胞缺乏或減少，尤其是中性粒細(xì)胞少于0.5X109/L,如急性白血病、骨髓移植、惡性腫瘤接受化療后或再生障礙性貧血等；老年人或新生兒由于免疫功能低下，發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)性增加。醫(yī)療措施方面：免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的濫用；有創(chuàng)性的醫(yī)療診治技術(shù)如動(dòng)靜脈留置、尿管留置等均能破壞局部或全身防

6、御功能，增加膿毒癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（二）致病物質(zhì)病原體產(chǎn)生內(nèi)毒素和/或外毒素，誘生大量炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致發(fā)熱、微循環(huán)障礙、DIC、MOD等膿毒癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒性休克和MOF（三）膿毒性休克的機(jī)制急性微循環(huán)障礙和休克細(xì)胞是膿毒性休克發(fā)生發(fā)展的兩大基本機(jī)制。1微循環(huán)障礙：(1) 缺血性缺氧期大量縮血管物質(zhì)如兒茶酚胺、血管緊張素n等的釋放使微血管發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，微循環(huán)灌注減少，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧。此期血壓可不下降或輕微下降，但脈壓差下降。其意義在于血液再分配，維持血壓，保持心、腦等重要臟器供血。(2) 淤血性缺氧期酸中毒導(dǎo)致平滑肌對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低以及組胺等擴(kuò)血管物質(zhì)的增多，血管反

7、應(yīng)性和收縮性降低。此期有效血容量進(jìn)一步減少，心排出量降低，血壓明顯下降。(3) 微循環(huán)衰竭期毛細(xì)血管網(wǎng)血流淤滯加重，血細(xì)胞聚集，血管內(nèi)皮損傷，凝血途徑被激活，導(dǎo)致DIC，大量微血栓形成，繼而纖溶亢進(jìn)，常出現(xiàn)MODS甚至MOF休克很難糾正。此期微血管平滑肌麻痹，對(duì)血管活性藥物無反應(yīng)。膿毒性休克根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分為：(1) 低排高阻型：心臟排血量低，而總外周血管阻力高。由于皮膚血管收縮，血流量減少，使皮膚溫度降低，故又稱為“冷休克”。此型在臨床上最為常見。(2) 高排低阻型休克：心肌收縮力減弱，心輸出量減少，而外周血管擴(kuò)張使周圍血管阻力亦降低，此時(shí)患者皮膚比較溫暖干燥，又稱為暖休克。代償期血壓稍

8、降，脈壓增大，脈搏有力。靜脈穿刺可見血液極易凝固。(3) 低排低阻型為休克失代償，心輸出量、總外周阻力血壓均明顯降低。2. 休克細(xì)胞休克時(shí)發(fā)生損傷的細(xì)胞稱為休克細(xì)胞，可由毒素或炎癥介質(zhì)直接引起，也可繼發(fā)于微循環(huán)障礙，是器官功能障礙的基礎(chǔ)。3. 酸堿代謝失衡休克早期因過度換氣可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，之后可因組織攝氧不足，乳酸增多，出現(xiàn)代謝性酸中毒。后期可因肺、腦等器官嚴(yán)重?fù)p傷而出現(xiàn)混合型酸中毒。偶見代謝性堿中毒?！静±斫馄省科洳±碜兓饕窃l(fā)局部炎癥和有無遷徙性炎癥，以及毒血癥引起的中毒性炎癥改變，如心、肺、肝、脾、腎可呈混濁腫脹、細(xì)胞變性與灶性壞死和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。單核吞噬系統(tǒng)常增生活躍，肝脾可腫

9、大，脾髓高度增生。全身免疫功能低下或骨髓移植者，病變以充血壞死為主。膿毒性休克除原發(fā)病病理改變外，還包括多臟器損害時(shí)的病理變化。肺通氣灌流比例失調(diào)，氧彌散障礙，可形成ARDS和肺不張。腎臟損傷早期功能性腎衰，休克持續(xù)存在可致腎小管壞死，并發(fā)DIC，出現(xiàn)器質(zhì)性腎衰。心臟可出現(xiàn)心肌纖維變性、壞死、斷裂、間質(zhì)水腫，心肌收縮力減弱甚至心力衰竭。DIC時(shí)心臟血管有微血栓形成。腦：當(dāng)血壓下降，腦灌注不足而乏氧時(shí)，星形細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，微循環(huán)障礙和血液流態(tài)異常進(jìn)一步加重乏氧，如短期內(nèi)不能使腦循環(huán)恢復(fù)，腦水腫繼續(xù)發(fā)展較難逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)腦疝。胃腸粘膜極易損傷，出現(xiàn)腸缺血、應(yīng)激性潰瘍，細(xì)菌易位，內(nèi)毒素入血，加

10、重休克?！九R床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1. 原發(fā)局部/遷徙病灶：原發(fā)病灶常為癰、膿腫、皮膚燒傷，開放性創(chuàng)傷感染，褥瘡，呼吸道、消化道感染等。但應(yīng)注意仍有相當(dāng)比例患者，未查出原發(fā)病灶。遷徙性病灶：主要見于病程較長(zhǎng)的革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌膿毒癥?？蔀槠は潞蜕畈寇浗M織膿腫、肺膿腫、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、感染性心內(nèi)膜炎等。2. 毒血癥癥狀：常有寒戰(zhàn)、高熱，嚴(yán)重時(shí)可有體溫不升。自覺全身不適、頭痛、肌肉酸痛、呼吸脈搏加快，少數(shù)患者可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎、腸麻痹、膿毒性休克、DIC等。3. 皮疹：瘀點(diǎn)最常見，也可為蕁麻疹、膿皰疹、猩紅熱樣皮疹、燙傷樣皮疹，金葡菌和A

11、族鏈球菌膿毒癥多見。壞死性皮疹在銅綠假單胞菌膿毒癥中可見。4. 肝脾大：肝脾常僅為輕度增大，合并中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)肝臟可顯著增大，可出現(xiàn)肝區(qū)脹痛、叩痛、肝功能損害等。5. 關(guān)節(jié)損害：多見于革蘭陽(yáng)性球菌和產(chǎn)堿桿菌膿毒癥，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，少數(shù)腔內(nèi)積液積膿。（二）膿毒性休克表現(xiàn)。早期表現(xiàn)為煩躁、焦慮，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺、呼吸急促，脈細(xì)速，心音低鈍，血壓正?；蚱?，脈壓小，尿少，眼底和甲皺壁動(dòng)脈痙攣。少數(shù)患者可呈暖休克。中期：主要表現(xiàn)為低血壓和酸中毒。收縮壓降低至80mmHg下，原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%-30%皮膚濕冷、常明顯發(fā)花，脈搏

12、細(xì)速，按壓稍重或消失，尿量更少、甚或無尿。晚期：出現(xiàn)頑固性低血壓，中心靜脈壓（CVP降低，靜脈塌陷，常并發(fā)DIC、MODS直至MOF等。臨床提示：膿毒癥早期診斷極為重要。有明確感染病灶且已出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多等征象的患者，應(yīng)警惕休克發(fā)生。如出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、四肢發(fā)涼、皮膚輕度花斑、尿量減少、脈壓偏小，即使收縮壓正常，膿毒性休克也基本可以診斷。(三) 不同細(xì)菌膿毒癥特點(diǎn)：1. 革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥金葡菌敗血癥多繼發(fā)于嚴(yán)重癰、急性蜂窩織炎、骨關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷等。急性起病、寒戰(zhàn)高熱、可見膿點(diǎn)、膿皰、多形性皮疹。1/4患者出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀。易并發(fā)遷徙性炎癥，感染性休克較少見。

13、有心臟瓣膜病或其他基礎(chǔ)病的老年人和靜脈藥癮者易并發(fā)心內(nèi)膜炎。MRSA農(nóng)毒癥多發(fā)生在免疫缺陷者，病情重，可呈嗜睡或昏迷狀態(tài)。表皮葡萄球菌膿毒癥耐藥情況嚴(yán)重，多為人工導(dǎo)管、人工瓣膜、起搏器安裝后的院內(nèi)感染。腸球菌膿毒癥對(duì)頭孢菌素等多種藥物耐藥，多為機(jī)會(huì)性感染，易并發(fā)心內(nèi)膜炎。2革蘭陰性桿菌膿毒癥病前患者一般情況多較差，多數(shù)伴有影響機(jī)體免疫防御功能的原發(fā)病或伴有影響免疫的藥物干預(yù)，院內(nèi)感染者較多。致病菌多從泌尿生殖道、腸道或膽道等入侵。肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌常由呼吸道入侵，后者亦常發(fā)生于燒傷后創(chuàng)傷感染患者。遷徙性病灶較少見。休克發(fā)生率高(20%-60%),發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、間

14、歇發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常。3厭氧菌膿毒癥多自胃腸道及女性生殖道入侵，其次為褥瘡、潰瘍和壞疽。臨床特征： 可有黃疸尤其新生兒及小兒；感染性血栓性靜脈炎高發(fā)；局部病灶常有氣體產(chǎn)生，以產(chǎn)氣莢膜桿菌明顯；局部分泌物常有特殊腐敗臭味；嚴(yán)重的溶血性貧血，主要見于產(chǎn)氣莢膜桿菌；約30涮發(fā)生感染性休克和DIC。4真菌膿毒癥大多發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的后期或免疫功能低下者。常見于長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗菌，以及老年、體弱、久病者。以白色念珠菌和熱帶念珠菌最為多見，曲霉感染有增加趨勢(shì)，多數(shù)伴細(xì)菌感染。臨床上可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、肝脾腫大等，病程進(jìn)展緩慢，毒血癥癥狀可被原發(fā)病及伴發(fā)的細(xì)菌感染掩蓋，偶為低熱或不發(fā)

15、熱，病變累及心內(nèi)膜、肝、脾、肺等特殊情況下的膿毒癥1新生兒膿毒癥：致病菌以大腸埃希菌、B群溶血性鏈球菌為主。多經(jīng)母親產(chǎn)道、吸入羊水、臍帶或皮膚感染等引起。常表現(xiàn)為呼吸窘迫、胃腸道癥狀、煩躁不安、抽痙、瘀斑或瘀點(diǎn)、黃疸、肝脾腫大等。因血腦脊液屏障不健全，易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2. 老年人膿毒癥：病原菌主要為克雷伯桿菌、大腸埃希菌、厭氧菌等引起，多繼發(fā)于褥瘡或肺部感染，易并發(fā)心內(nèi)膜炎。3. 燒傷膿毒癥：早期多為單一細(xì)菌感染，晚期常為多數(shù)細(xì)菌混合感染，偶可見真菌感染。多發(fā)生于燒傷后2周內(nèi)，最早發(fā)生于第2日，創(chuàng)面肉芽形成后發(fā)生的機(jī)會(huì)較少。常見致病菌為金葡菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌屬和大腸埃希菌。表現(xiàn)

16、為高熱(達(dá)42C以上)，多為弛張熱，也可呈低溫(36C以下)?？珊喜⒊霈F(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、膿毒性休克、麻痹性腸梗阻等。4醫(yī)院感染膿毒癥：多合并惡性腫瘤等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或曾接受胸腔、心臟、腹部、盆腔等較大手術(shù)治療或介入性檢查操作，或長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，或不合理使用廣譜抗生素。病原菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬、陰溝腸桿菌等革蘭陰性耐藥菌為主。臨床表現(xiàn)常被基礎(chǔ)疾病掩蓋而不典型；輸液所致的膿毒癥和液體污染或?qū)Ч芰糁糜嘘P(guān)。高營(yíng)養(yǎng)液中白色念珠菌等真菌易于生長(zhǎng)。當(dāng)輸入菌量少時(shí)，僅表現(xiàn)為一般發(fā)熱的輸液反應(yīng)。5. 中毒休克綜合癥：中毒休克綜合癥(toxicshocksyndrom

17、e,TSS):是一類起病急驟、進(jìn)展迅速、以發(fā)熱、皮疹、病后脫皮和脫屑、低血壓及三個(gè)以上器官功能受損為特征的嚴(yán)重感染性疾病，伴有較高的病死率。絕對(duì)大多數(shù)是由金黃色葡萄球菌和A組溶血性鏈球菌引起。根據(jù)致病菌不同，由金黃色葡萄球菌引起者稱為金葡菌TSS”，由A組鏈球菌引起者稱為鏈球菌TSS”(streptococaltoxicshocksyndrome,STSS)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】91. 一般檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)多增高，(1030)X10/L,中性粒細(xì)胞比例增高，明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。炎癥應(yīng)答低下和某些革蘭陰性菌感染者白細(xì)胞數(shù)可正常或降低，但中性粒細(xì)胞比例常增高。體液丟失時(shí)，血液濃縮，血細(xì)胞壓

18、積可增高。病程長(zhǎng)或并發(fā)出血時(shí)可有貧血。DIC時(shí)血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性減少。尿中可見蛋白或少量管型。2. 病原學(xué)檢查(1) 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)：血液和骨髓培養(yǎng)是診斷最重要的依據(jù)之一，盡可能在抗感染藥物應(yīng)用前留取標(biāo)本。靜脈血每次最好能采集23份進(jìn)行培養(yǎng)，且注意成人每份血量不少于10ml,兒童不少于5ml，骨髓培養(yǎng)骨髓最少2ml。如已用抗生素治療者，在培養(yǎng)基中加適當(dāng)?shù)目梢云茐目咕幬锏乃幬?，或采用血塊培養(yǎng)法以增加陽(yáng)性率。骨髓細(xì)菌較多，受抗生素影響小，培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)。2次以上血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，且為相同病原菌時(shí)方可確診。普通培養(yǎng)為陰性時(shí)，應(yīng)特別注意進(jìn)行厭氧菌、L型細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌及真菌等的培養(yǎng)。厭

19、氧菌培養(yǎng)分離至少需要一周時(shí)間。瘀點(diǎn)、靜脈導(dǎo)管尖部等標(biāo)本培養(yǎng)也有助于診斷膿毒癥。膿液、痰液、尿液、糞便、腦脊液等標(biāo)本培養(yǎng)不能用于診斷菌血癥，但有助于判斷膿毒癥病原菌。遷徙性炎癥的膿液或滲出物培養(yǎng)出的病原菌則有助于診斷膿毒癥。培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)測(cè)定最低抑菌濃度（MIC）和最低殺菌濃度（MBC以指導(dǎo)選用抗菌藥物。（2）涂片檢查：流腦時(shí)取皮膚瘀點(diǎn)或腦脊液涂片和革蘭染色后鏡檢。新生隱球菌感染，可應(yīng)用印度墨汁負(fù)染。（3）免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢查：生長(zhǎng)緩慢或不易培養(yǎng)的細(xì)菌或真菌應(yīng)用免疫學(xué)方法可檢測(cè)病原菌抗原或抗體。PCR可檢測(cè)病原體DNA或RNA（4）其他檢查：血液半乳甘露聚糖含量有助于診斷曲菌感染。3. 炎癥相關(guān)指

20、標(biāo)：血漿C反應(yīng)蛋白、前降鈣素等的水平有助于判斷炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度。4. DIC檢查：早期血液呈高凝狀態(tài)，進(jìn)展過程中血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低。后期凝血因子顯著減少，出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間均延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少，F(xiàn)DP增多，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)3P陽(yáng)性。纖維蛋白降解產(chǎn)物-D-二聚體是判斷繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。5. 器官功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素（TBiL）升高，提示肝功能受損。尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型尿，比重v1.015且固定，尿/血肌酐比值v10:1,尿鈉40mmol/L,尿滲透壓降低（V350mOsm/kg或尿/血滲透壓比值v1.5）提示腎衰竭由功能性轉(zhuǎn)為器質(zhì)性。肌

21、酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶同工酶升高提示心肌受損。血?dú)夥治鲇兄谂袛嗨釅A平衡紊亂及缺氧狀況等。6. 血流動(dòng)力學(xué)改變（1）動(dòng)脈壓與脈壓收縮壓降低至80mmHg以下，原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%-30%脈壓差v20mmHg并有組織低灌注表現(xiàn)即可診斷為休克。低血壓程度一般與休克程度相關(guān)，但也有例外。（2）中心靜脈壓（CVP和肺動(dòng)脈楔壓（PAWPCVP正常值0.591.18Kpa（612cmHO）,主要反映回心血量和右心室搏血功能，也可作為了解容量血管張力的參數(shù)，應(yīng)結(jié)合血壓加以判斷。在心功能受損時(shí)。PAWRE常值為1.061.6Kpa（812mmH,能較好的反映左心室搏血功能，PAWF增高提示肺

22、淤血，在臨床上常用來監(jiān)測(cè)輸液，2.4Kpa（18mmH應(yīng)限制液體。7. 其他輔助檢查：X線：骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎多在發(fā)病2周后可發(fā)現(xiàn)相關(guān)病變。B超：有助于了解腹腔及其深部的膿腫或積液。根據(jù)臨床情況還可行心電、CT、MRI等檢查。問題討論:患者，男性,75歲，忽然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、心慌氣短。入院查體:T39.8Cp115次I分，BP80/50mmHg四肢濕冷，心肺未見異常,肛門周圍紅腫。血白細(xì)胞20x109/L。請(qǐng)分析：患者最確切的診斷是什么？還應(yīng)做哪些檢查?【診斷】臨床存在SIRS表現(xiàn)，血常規(guī)明顯異常，尤其是存在高危因素，若2次以上血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性，且為相同病原菌時(shí)即可確診。當(dāng)培養(yǎng)為條件致病

23、菌時(shí)，須與污染相區(qū)別。根據(jù)典型臨床及血流動(dòng)力學(xué)不難診斷膿毒性休克，需注意DIC、MODSMOR也可發(fā)生于非休克狀態(tài)?！捐b別診斷】1. 不同病原菌的感染：包括常見不同致病菌感染之間，細(xì)菌與真菌、病毒、寄生蟲感染之間的鑒別等。2 .血液系統(tǒng)惡性疾病：與白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等血液系統(tǒng)惡性疾病相鑒別，并注意其可與膿毒癥同時(shí)存在。需行血液和骨髓病原學(xué)檢查、淋巴結(jié)或其他組織活檢等。3 成人still?。褐饕憩F(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、眼痛、淋巴結(jié)及肝脾腫大、中性粒細(xì)胞增高。本病與膿毒癥的不同之處：高熱病程可達(dá)數(shù)周或數(shù)月，但無明顯其他毒血癥狀； 皮疹短暫但反復(fù)出現(xiàn)；可有緩解期；反復(fù)培養(yǎng)均陰性；糖皮質(zhì)

24、激素或/及非甾類消炎藥物可使癥狀緩解；抗菌藥物治療無效。此外應(yīng)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、傷寒、粟粒型結(jié)核、風(fēng)濕病、瘧疾、流行性腦膜炎等相鑒別。膿毒性休克應(yīng)與低血容量休克、過敏性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克等相鑒別。(1) 心源性休克：有原發(fā)病的癥狀與體征。急性心肌梗死時(shí)可見典型的心電圖和酶學(xué)改變，臨床上心臟泵功能衰竭與周圍循環(huán)衰竭同時(shí)存在。糾正心衰及抗休克治療效果不佳。(2) 低血容量性休克：有大量失血或失液史。血常規(guī)血細(xì)胞比容升高，大出血可伴有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白顯著下降。PAWI和CI均降低。補(bǔ)充血容量為主的抗休克治療有效。(3) 過敏性休克：有過敏史或過敏原接觸史。發(fā)病急，迅速出現(xiàn)喉頭水腫及心

25、肺受損征象。大劑量激素、腎上腺素能受體激動(dòng)劑、抗過敏等藥物的早期綜合應(yīng)用效果較好。（4）神經(jīng)源性休克：有腦脊髓損傷病史或腰麻平面過高史，查體神經(jīng)系統(tǒng)定位體征陽(yáng)性，預(yù)后較差?！静l(fā)癥】膿毒癥常見并發(fā)癥包括休克、急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍、DIC、MOD直至MOF【治療】（一）處理原發(fā)感染灶在膿毒癥治療的同時(shí)，應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶。如涉及到外科感染（如化膿性膽管炎、膿腫形成等），應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)，清除病灶或進(jìn)行引流；如為醫(yī)源性材料感染（如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或植入人工器材等）應(yīng)及時(shí)取出材料并作微生物培養(yǎng)。（二）病原學(xué)治療病原學(xué)治療是成功救治膿毒癥的根本措施。1. 抗菌藥物的

26、選用依據(jù)病原菌方面：病原菌的種類、特點(diǎn)與藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果；患者方面：原發(fā)局部炎癥與遷徙性炎癥、患者的生理特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾患、既往治療措施、白細(xì)胞總數(shù)與分類與肝腎功能；抗菌藥物方面：抗菌藥活性與其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。2. 抗菌藥物選用步驟：盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，一旦獲得致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床情況盡快改用有效的窄譜抗生素，可以避免抗生素耐藥的發(fā)生。鏈接：原發(fā)感染在肺部多為肺炎鏈球菌或流感桿菌等所致，可選用青霉素或半合成青霉素或一代頭孢菌素等；原發(fā)感染在膈肌以下多為革蘭陰性細(xì)菌所致，可選用三代頭孢菌素等3-內(nèi)酰胺類抗生素（或加用氨基糖苷類）；免疫功能低下者多為革蘭陰性菌感染，可選用三代頭孢菌素或廣

27、譜碳青霉烯類抗生素。降階梯治療適用于危及生命的嚴(yán)重病例，目的是迅速控制病原菌。先使用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整治療方案，改用窄譜抗生素。但不能無原則的作為普遍的經(jīng)驗(yàn)性治療方案，尤其是對(duì)免疫缺陷患者?？咕幬锫?lián)合用藥可獲得協(xié)同作用，但須注意菌群失調(diào)等不良反應(yīng)。臨床最常考慮3-內(nèi)酰胺和氨基糖苷類抗生素的聯(lián)合。一般早期或病原菌未明前兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，待病情好轉(zhuǎn)單一抗菌藥物可達(dá)到有效治療后，最好避免不必要的聯(lián)合作用。病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果是選擇抗感染藥的重要依據(jù)，但體外藥敏試驗(yàn)與體內(nèi)藥敏模式常存在差異。(1) 革蘭陽(yáng)性菌膿毒癥社區(qū)獲得性感染多為不產(chǎn)青霉素酶的金葡

28、菌或A群溶血性鏈球菌，可選用普通青霉素、苯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑林。MRSAMRSE農(nóng)毒癥患者，可選用萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧、利奈唑胺等。(2) 革蘭陰性菌膿毒癥以第三代頭孢菌素為主，或與氨基糖胺類或亞胺培南聯(lián)合治療。大腸埃希菌、克雷伯菌、腸桿菌屬菌感染可選用頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢匹肟。銅綠假單胞菌感染可選用頭孢哌酮、頭孢他啶、亞胺培南/西司他汀、美羅培南、環(huán)丙沙星等。不動(dòng)桿菌感染可選用頭孢他啶、阿米卡星、或氨芐西林/舒巴坦，或多粘菌素等。(3) 厭氧菌所致的膿毒癥可選用替硝唑或奧硝唑。脆弱桿菌屬可選用頭孢西丁、頭孢替坦、亞胺培南。需氧菌常與兼性厭氧菌混合感染，治療應(yīng)兼顧需氧菌。

29、(4) 真菌所致的膿毒癥可用氟康唑、伊曲康唑、脂質(zhì)體二性霉素B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、卡泊芬凈。3. 劑量與療程藥物足劑量，盡可能在診斷后1小時(shí)內(nèi)開始使用。應(yīng)用至體溫正常、感染癥狀及體征消失后510日，合并感染性心內(nèi)膜炎時(shí)療程46周，(三) 機(jī)制治療是指清除或抑制毒素和炎癥介質(zhì)，控制全身炎癥反應(yīng)的治療。包括特異性抗內(nèi)毒素治療、靜脈注射免疫球蛋白等，療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。(四) 基礎(chǔ)疾病的治療治療基礎(chǔ)疾病，如需使用腎上腺皮質(zhì)激素，其劑量應(yīng)酌減。(五) 對(duì)癥治療1. 休息加強(qiáng)護(hù)理、注意口腔衛(wèi)生，以免發(fā)生口腔真菌感染。病情重者定時(shí)翻身，防治繼發(fā)性肺炎和褥瘡。2. 給與物理降溫，煩躁不安者給與鎮(zhèn)靜，以

30、緩解癥狀和減少痛苦。3. 維護(hù)生理功能補(bǔ)充必要的水分、熱量與電解質(zhì)，保護(hù)重要臟器的功能，毒血癥嚴(yán)重者在有效抗菌治療情況下給予氫化可的松治療，100200mg靜脈滴注，根據(jù)病情緩解情況可重復(fù)使用，一般病程35天。(六) 膿毒性休克的治療除積極控制感染外，還應(yīng)立即采取有效的綜合抗休克措施，以恢復(fù)全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。努力做好休克初期6小時(shí)的緊急“早期達(dá)標(biāo)治療”將十分有助于膿毒性休克的后續(xù)救治。鏈接：膿毒性休克初期6小時(shí)內(nèi)“早期達(dá)標(biāo)治療”的目標(biāo)：(1) 組織灌注明顯改善，神智轉(zhuǎn)清指端轉(zhuǎn)暖發(fā)紺緩解(2)收縮壓90mmHg脈壓30mmHg平均動(dòng)脈壓65mmHgCVP達(dá)812mmH3)脈搏心

31、跳有力心率減緩(4)尿量0.5ml/kg.h(5) 血紅蛋白7g/L，紅細(xì)胞比容不低于30%(6)中心靜脈氧飽和度70%對(duì)于具有休克表現(xiàn)但感染癥狀不明顯或一時(shí)找不到明確感染灶患者，尤其老年人、兒童或免疫功能低下者，要密切觀察臨床癥狀和體征的變化，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)先行救治，同時(shí)結(jié)合必要的輔助檢查手段，盡早確診。1. 病因治療及時(shí)處理化膿病灶。在病原菌未明前，可根據(jù)臨床表現(xiàn)、原發(fā)病灶等推斷最可能的致病菌進(jìn)行治療，待致病菌確定后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案?？股厥褂迷瓌t：選用強(qiáng)有力、抗菌譜廣、對(duì)病原微生物敏感的抗生素，劑量要足，必要時(shí)聯(lián)合用藥。在有效抗菌治療下，可短期大量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以緩解毒性癥狀。2.

32、 補(bǔ)充血容量：一般原則是先快后慢，先多后少，先晶后膠，先鹽后糖，用量可視患者具體情況和原心、腎功能狀況所定。對(duì)心臟病患者應(yīng)減慢滴速并酌情減少輸液量，且在輸液過程中應(yīng)密切觀察有無氣促和肺底啰音出現(xiàn)，必要時(shí)可在CVP和PAWP監(jiān)測(cè)下輸液。而有明顯脫水、腸梗阻、麻痹性腸梗阻以及化膿性腹膜炎等患者，輸液量應(yīng)加大。晶體溶液是液體復(fù)蘇治療的主要手段。成人膿毒性休克第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)常需輸500010000ml晶體液。常用平衡液、乳酸林格液、1.4%或5%碳酸氫鈉溶液、0.9%生理鹽水等。平衡鹽液、孚L酸林格液所含的各種離子濃度較生理鹽水更接近血漿中的水平，可提高功能性細(xì)胞外液容量，并可部分糾正酸中毒。明顯肝

33、功不全時(shí)多選用碳酸氫鈉溶液。膠體溶液初期治療最好用5%白蛋白。無貧血者不必使用全血，已發(fā)生DIC者輸血應(yīng)謹(jǐn)慎，血細(xì)胞比容應(yīng)維持在35%40%較合適。低分子右旋糖酐有出血傾向或心腎功能不全者慎用，過敏者禁用。擴(kuò)容要求達(dá)到：組織灌注良好；患者神情安寧、口唇紅潤(rùn)、指端溫暖、發(fā)紺消失；收縮壓90mmH、脈壓30mmHg脈率v100次/分；尿量30ml/h;血紅蛋白恢復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。3. 糾正酸中毒休克時(shí)的酸中毒通常為乳酸酸中毒。適當(dāng)范圍的酸中毒在缺氧時(shí)對(duì)組織細(xì)胞具有代償性保護(hù)作用，因此在PH7.15時(shí)，循環(huán)醫(yī)學(xué)不推薦過度糾酸治療。但當(dāng)PHv7.15時(shí)，應(yīng)積極糾正酸中毒。首選5%碳酸氫鈉溶

34、液250800ml/d?；虬?%碳酸氫鈉溶液0.5ml/kg、11.2%乳酸鈉溶液0.3ml/kg均可使CO2CP高0.449mmol/L計(jì)算。11.2%乳酸鈉溶液不宜用于高乳酸血癥和嚴(yán)重肝功能損害者。注意糾正酸中毒的同時(shí)必須同時(shí)改善微循環(huán)的灌注。4心血管活性藥物對(duì)于“冷休克”患者，應(yīng)在充分?jǐn)U容、糾酸基礎(chǔ)上選用擴(kuò)血管藥物。去甲腎上腺素和多巴胺是首選藥物，對(duì)于出現(xiàn)心臟低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺首選。如果液體復(fù)蘇后仍不能使患者的血壓和臟器低灌注狀態(tài)得到改善，則應(yīng)給與血管活性藥物升壓治療，而如果患者面臨威脅生命的休克時(shí)，即使其低容量未被糾正，此時(shí)亦應(yīng)該給予升壓治療。（1）擴(kuò)血管藥物： a受體阻滯劑代表

35、藥物為酚妥拉明和氯丙嗪。酚妥拉明作用快而短，易于控制，510mg或0.10.5mg/kg（兒童0.10.2mg/kg）加入5001000ml葡萄糖中靜點(diǎn)，開始時(shí)宜慢，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整滴速。緊急時(shí)以15mg稀釋到1020ml液體中靜推，余量靜點(diǎn)。心功能不全者宜與正性肌力藥物或升壓藥合用以防血壓驟降，不宜用于心肌梗死者。氯丙嗪0.51mg/kg靜脈滴注或肌注，必要時(shí)重復(fù)。本品尚有鎮(zhèn)靜和降溫作用，但老年人、動(dòng)脈硬化、肝損傷慎用。 B受體興奮劑以異丙腎上腺素為代表，冠心病者禁用。以010.2mg加于5%葡萄糖溶液100ml中，靜滴，滴速24卩g/分，兒童0.050.2卩g/分，根據(jù)心率調(diào)整滴速，使成人

36、和兒童心率分別在120次/分和140次/分以下。多巴酚丁胺：一般220ug/kg,常用于心功能減弱，經(jīng)液體復(fù)蘇、心肌收縮藥物縮血管治療但心搏出量仍低者，一般不單獨(dú)使用。 多巴胺目前應(yīng)用較多。對(duì)伴有心縮減弱，尿量減少而血容量已補(bǔ)足的休克患者療效較好。休克時(shí)常用20嗎60嗎加入5%葡萄糖注射液200-300ml中靜滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。鏈接：小劑量多巴胺（每分鐘2-5卩g/kg）,主要作用于多巴胺受體，以擴(kuò)血管為主；中等劑量（每分鐘615卩g/kk）,主要興奮B受體，對(duì)心肌產(chǎn)生正性應(yīng)力作用，使心排血量增加；大劑量時(shí)（每分鐘20卩g/kk）,激動(dòng)a受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，升高血壓。 抗膽堿能

37、藥阿托品0.030.05mg/kg、山莨菪堿0.30.5mg/kg（兒童酌減），每1030分鐘靜推，病情好轉(zhuǎn)后逐漸延長(zhǎng)給藥間隔直到停藥，如給藥10次以上仍無效或出現(xiàn)中毒癥狀，應(yīng)立即停用，并改用其他藥物。不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、散瞳、興奮、心跳加快，青光眼忌用。（2）血管收縮藥此類藥物僅提高血液灌注壓，影響組織的灌注量，故從休克的病理生理而言，弊大于利，應(yīng)嚴(yán)格掌握指證。在下列情況下可考慮應(yīng)用：血壓驟降，血容量一時(shí)未能補(bǔ)足，短期、小劑量應(yīng)用可保證心、腦重要器官的血液供應(yīng)，推薦平均動(dòng)脈壓保持在65mmHg;與a-受體阻滯劑或其他擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用以拮抗后者的降壓作用，尤適用于心功不全的休克病例；給予

38、補(bǔ)液、糾酸、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等綜合措施休克仍無好轉(zhuǎn)甚至惡化者；或癥狀改善，但動(dòng)脈壓仍低者；高排低阻型休克。常用藥：甲腎上腺素0.52mg/100ml,滴速48ug/min;間羥胺1020/100ml，滴速2040滴/min:中高劑量的多巴胺。注意事項(xiàng)：抗休克應(yīng)立足于綜合治療，血管收縮藥僅作應(yīng)急用，盡量低濃度、小劑量、短時(shí)間，以維持收縮壓為12kPa左右(90mmHg即可。停藥時(shí)，要逐漸減量，不宜驟停。血管收縮藥在微血管強(qiáng)烈痙攣期不宜應(yīng)用，原有高血壓、動(dòng)脈硬化、無尿的病人應(yīng)慎用。5.糖皮質(zhì)激素對(duì)于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需給予升壓藥物維持血壓的患者，可以考慮給予小劑量的糖皮質(zhì)激素治療，皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相

39、當(dāng)于氫化考的松300mg/d,一般用藥12天，休克情況好轉(zhuǎn)后迅速撤停。6. 防治DICDIC早期應(yīng)盡早給與肝素0.51mg/kg(1mg=125U)，每46小時(shí)靜點(diǎn)一次，同時(shí)使凝血時(shí)間保持在1530分鐘或正常的23倍。亦可酌用潘生丁、小劑量阿司匹林、丹參注射液、抑酶肽。低凝期時(shí)補(bǔ)充全血血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、血小板等。繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)，可酌情用6-氨基己酸、抗纖溶芳酸。重組人體活化蛋白C(rhAPC):對(duì)于出現(xiàn)臟器功能衰竭的膿毒性休克患者，24ug/kg,持續(xù)靜脈滴注，但同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其凝血功能狀態(tài)。7維護(hù)重要臟器功能(1) 心臟：休克后期易并發(fā)心功能不全。措施：適當(dāng)控制輸液量；除給予

40、毛花苷丙等快速?gòu)?qiáng)心外，酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物，或血管解痙劑聯(lián)合去甲腎上腺素，或同時(shí)使用適量的腎上腺皮質(zhì)激素(2) 肺臟：控制心衰；保持氣道通暢，吸氧，必要時(shí)呼吸末正壓呼吸(PEEP。 休克糾正后控制液體量以減輕肺水腫；給予酚妥拉明、山莨菪堿或氨茶堿等解除肺血管痙攣，降低肺循環(huán)阻力；早期應(yīng)用適量糖皮質(zhì)激素，尤其是幼兒，23天為宜防治呼吸道繼發(fā)感染適當(dāng)鎮(zhèn)靜，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。(3) 腦：休克時(shí)易發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓升高甚至腦疝。措施：頭部降溫；酌情用甘露醇、速尿、糖皮質(zhì)激素；必要時(shí)給予山莨菪堿解除腦血管痙攣。(4) 腎臟：血容量已補(bǔ)足，血壓穩(wěn)定仍尿少者，快速給予20%甘露醇250ml靜點(diǎn)、速尿40mg靜推，如處理無效，按急性腎衰竭處理，給予血液透析，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)者建議連續(xù)腎臟替代治療。此外，重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防深靜脈血栓