基本藥物指南[1]

1、 國家基本藥物國家基本藥物 臨床應(yīng)用指南臨床應(yīng)用指南(2009(2009版版) ) 2010-102010-1026.1 24.7 30.2 約約1.6億億18.8 2004年全國營養(yǎng)年全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查與健康綜合調(diào)查 18歲居民歲居民2.9 12.2 26.6 約約9400萬萬11.3 1991年全國抽樣年全國抽樣調(diào)查調(diào)查(15歲歲)控制率控制率服藥率服藥率知曉率知曉率全國患者全國患者患病率患病率 我國高血壓的控制率我國高血壓的控制率 3 高血壓概況高血壓概況 高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原

2、發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓性高血壓。 原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素使血在一定的遺傳背景下由于多種后天因素使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。它是世界上壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種常見的心血管病。的一種常見的心血管病。4高血壓的定義高血壓的定義 未服抗高血壓藥情況下，收縮壓未服抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg140mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓90mmHg90mmHg 患者收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)患者收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)

3、別時(shí)，應(yīng)按兩按兩者中較高的級(jí)別分類者中較高的級(jí)別分類；患者既往有高血壓史，目；患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓亦應(yīng)診斷為高血壓5高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓診所血壓測量診所血壓測量14014090902424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓1251258080家庭自測血壓家庭自測血?jiǎng)e類別 收縮壓（收縮壓（mmHg） 舒張壓（舒張壓（mmHg） 正常血壓正常血壓正常高值正常高值高血壓高血壓 1級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（“輕度輕度”）2級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（

4、“中度中度”）3級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（“重度重度”）單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 120120139140140159160179180 140808089 90909910010911090中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類7100+90-9980-8975-7970-7470140-159120-139120每千病人年每千病人年冠心病冠心病死亡率死亡率160+Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.DBP (mm Hg)SBP(mm Hg)收縮壓與冠心病關(guān)系最為密切收縮壓與冠

5、心病關(guān)系最為密切MRFIT: 收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響收縮壓和舒張壓對年齡校正的冠心病死亡率的影響8血壓與腦卒中的危險(xiǎn)血壓與腦卒中的危險(xiǎn)Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999. 112112-118-121-125-129-132-137-142-1517171-76-79-81-84-86-89-92-98卒中相對風(fēng)險(xiǎn)卒中相對風(fēng)險(xiǎn)MRFIT: 收縮壓與卒中風(fēng)險(xiǎn)收縮壓與卒中風(fēng)險(xiǎn)mm Hg0123456789SBPDBPSBPDBP9收縮血壓與終末性腎病收縮血壓與終末性腎病0123456140Adapted from He

6、 and Whelton, J Hypertens, 1999.SBP (mm Hg)MRFIT: 收縮壓與終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)收縮壓與終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)ESRD相對風(fēng)險(xiǎn)相對風(fēng)險(xiǎn)10高血壓患者危險(xiǎn)分層高血壓患者危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因其他危險(xiǎn)因素和疾病素和疾病正常血壓正常血壓正常血壓高值正常血壓高值I I級(jí)級(jí) 高血高血壓壓IIII級(jí)級(jí) 高血高血壓壓IIIIII級(jí)級(jí) 高血高血壓壓0 0 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素1 12 2 危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素因素 3 3危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素或糖尿病或或糖尿病或靶器官損害靶器官損害關(guān)聯(lián)臨床狀關(guān)聯(lián)臨床狀況況：平均危險(xiǎn)；：低度危險(xiǎn)增加；：中度危險(xiǎn)增加；：平均危險(xiǎn)；：低度危險(xiǎn)增加；：中度危險(xiǎn)增加；：高度

7、危險(xiǎn)增加；：極高度危險(xiǎn)增加：高度危險(xiǎn)增加；：極高度危險(xiǎn)增加11按危險(xiǎn)分層，量化估計(jì)預(yù)后按危險(xiǎn)分層，量化估計(jì)預(yù)后注：注：1010年內(nèi)發(fā)生主要心血管病事件的危險(xiǎn)性為：低危組年內(nèi)發(fā)生主要心血管病事件的危險(xiǎn)性為：低危組15%0.2mv）常預(yù)示嚴(yán)重的左前降支病變及不良的后果yECG完全正常并不能除外ACS,1-6%有AMI, 屬肯定NSTEMI, 并且有超過40%的患者為UA35動(dòng)脈粥樣硬化的防治（）動(dòng)脈粥樣硬化的防治（）更新理念更新理念 防重于治（借鑒西方經(jīng)驗(yàn)）防重于治（借鑒西方經(jīng)驗(yàn)） 動(dòng)脈硬化病變可以逆轉(zhuǎn)或延緩動(dòng)脈硬化病變可以逆轉(zhuǎn)或延緩總體原則總體原則 始于青少年期始于青少年期 （早期）改變不良生活

8、方式（早期）改變不良生活方式36動(dòng)脈粥樣硬化的防治（）動(dòng)脈粥樣硬化的防治（）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不等于冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不等于冠心病 朝鮮戰(zhàn)爭期間，研究人員對例平均朝鮮戰(zhàn)爭期間，研究人員對例平均 年齡歲的美國陣亡士兵的尸檢資料表明有年齡歲的美國陣亡士兵的尸檢資料表明有 7373的士兵其冠狀動(dòng)脈存在動(dòng)脈粥樣硬化病變，的士兵其冠狀動(dòng)脈存在動(dòng)脈粥樣硬化病變， 提示動(dòng)脈粥樣硬化病變始于青少年期。因此，提示動(dòng)脈粥樣硬化病變始于青少年期。因此， 動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防應(yīng)從小開始。動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防應(yīng)從小開始。37動(dòng)脈粥樣硬化的防治（）動(dòng)脈粥樣硬化的防治（）動(dòng)脈粥樣硬化病變特點(diǎn)：動(dòng)脈粥樣硬化病變特點(diǎn)：、病理變化

9、進(jìn)展緩慢，壯年以后加速，癥狀、病理變化進(jìn)展緩慢，壯年以后加速，癥狀多在老年期后出現(xiàn)。（冠脈狹窄）多在老年期后出現(xiàn)。（冠脈狹窄） 、業(yè)已證實(shí)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的病變，經(jīng)藥物治、業(yè)已證實(shí)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的病變，經(jīng)藥物治療后，病變可完全消退。在人體經(jīng)造影證實(shí)控制療后，病變可完全消退。在人體經(jīng)造影證實(shí)控制和治療各危險(xiǎn)因素一段時(shí)間后，較早期的可和治療各危險(xiǎn)因素一段時(shí)間后，較早期的可部分消退。部分消退。38動(dòng)脈粥樣硬化的防治（）動(dòng)脈粥樣硬化的防治（） 據(jù)解剖資料，同等程度的主動(dòng)脈粥樣硬化的病據(jù)解剖資料，同等程度的主動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化，中國人較歐美人平均晚發(fā)生理變化，中國人較歐美人平均晚發(fā)生年，冠狀動(dòng)脈硬化平均晚發(fā)生年。

10、年，冠狀動(dòng)脈硬化平均晚發(fā)生年。近年來，這類差別已經(jīng)不再顯著，源自生活方近年來，這類差別已經(jīng)不再顯著，源自生活方式發(fā)生了改變。式發(fā)生了改變。39動(dòng)脈粥樣硬化的防治（）動(dòng)脈粥樣硬化的防治（）不同生活方式的影響：不同生活方式的影響：中國人的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣以五谷為主肉食為輔，中國人的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣以五谷為主肉食為輔，發(fā)生遲緩，發(fā)生率低發(fā)生遲緩，發(fā)生率低西方人則以肉食為主，高熱量、高脂肪、高膽西方人則以肉食為主，高熱量、高脂肪、高膽固醇，易發(fā)生、。固醇，易發(fā)生、。 西方人向中國人學(xué)習(xí)，得益匪淺，中國人卻反西方人向中國人學(xué)習(xí)，得益匪淺，中國人卻反其道而行之。其道而行之。40動(dòng)脈粥樣硬化的防治動(dòng)脈粥樣硬化的防治

11、（6 6）針對存在多種危險(xiǎn)因素的防治策略針對存在多種危險(xiǎn)因素的防治策略 心內(nèi)科：高血壓、冠心病心內(nèi)科：高血壓、冠心病 內(nèi)分泌科：糖尿病、高脂血癥內(nèi)分泌科：糖尿病、高脂血癥變各個(gè)擊破（各自為戰(zhàn)）為全面出擊變各個(gè)擊破（各自為戰(zhàn)）為全面出擊41心血管病的三級(jí)預(yù)防心血管病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病發(fā)生一級(jí)預(yù)防：預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病發(fā)生二級(jí)預(yù)防：已有冠心病與心梗者，預(yù)防再次二級(jí)預(yù)防：已有冠心病與心梗者，預(yù)防再次梗死及其他心血管事件梗死及其他心血管事件三級(jí)預(yù)防：預(yù)防心梗、冠心病基礎(chǔ)上的心衰三級(jí)預(yù)防：預(yù)防心梗、冠心病基礎(chǔ)上的心衰心律失常，緩解癥狀，延長壽命心律失常，緩解癥狀，延長壽命4

12、2心血管病的一級(jí)預(yù)防心血管病的一級(jí)預(yù)防重在防治動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素重在防治動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素年齡年齡 不可逆不可逆 性別性別 不可逆不可逆 高血壓高血壓 可可 逆逆 高血脂高血脂 可可 逆逆 高血糖高血糖 可可 逆逆 吸煙吸煙 可可 逆逆43 代謝綜合癥代謝綜合癥“三高癥三高癥”的病理基礎(chǔ)的病理基礎(chǔ) 高血壓、高血脂、高血糖、肥胖癥均系代謝高血壓、高血脂、高血糖、肥胖癥均系代謝紊亂性疾病，若四種疾病中的任何三種疾病同時(shí)紊亂性疾病，若四種疾病中的任何三種疾病同時(shí)存在，即可診斷為代謝綜合癥，也稱胰島素抵抗存在，即可診斷為代謝綜合癥，也稱胰島素抵抗綜合癥綜合癥。44 把握危險(xiǎn)因素防治總體

13、認(rèn)識(shí)把握危險(xiǎn)因素防治總體認(rèn)識(shí) 1) 1) 動(dòng)脈粥樣硬化的總體趨勢不可逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的總體趨勢不可逆轉(zhuǎn) 2) 2) 導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素是 1+11+12 2 3) 3) 多種危險(xiǎn)因素間相互依存多種危險(xiǎn)因素間相互依存( (胰島素抵抗胰島素抵抗) ) 4) 4) 針對危險(xiǎn)因素的有效防治，斑塊可以消針對危險(xiǎn)因素的有效防治，斑塊可以消 退，至少可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展速度退，至少可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展速度 5) 5) 改變不良生活方式是各種心腦血管疾病防治改變不良生活方式是各種心腦血管疾病防治 的基礎(chǔ)，是相當(dāng)有效的治療手段。的基礎(chǔ)，是相當(dāng)有效的治療手段。45不穩(wěn)定型心

14、絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛的治療一、治療原則一、治療原則 1 1 入院治療入院治療( (嚴(yán)重的、有潛在危險(xiǎn)的疾病嚴(yán)重的、有潛在危險(xiǎn)的疾病) ) 2 2 臥床休息，消除情緒負(fù)擔(dān)和顧慮，保持安靜臥床休息，消除情緒負(fù)擔(dān)和顧慮，保持安靜 3 3 吸氧吸氧 4 4 診治誘因診治誘因 5 5 連續(xù)心電監(jiān)測，反復(fù)測定心肌酶以排除心梗連續(xù)心電監(jiān)測，反復(fù)測定心肌酶以排除心梗46 不穩(wěn)定型心絞痛的治療（續(xù)）不穩(wěn)定型心絞痛的治療（續(xù)）二、藥物治療二、藥物治療 （一）硝酸酯類（一）硝酸酯類 （二）（二） - -阻滯劑阻滯劑 （三）鈣拮抗劑（不能降低（三）鈣拮抗劑（不能降低AMIAMI發(fā)生率及死亡率）發(fā)生率及死亡率） （

15、四）抗血栓藥物（四）抗血栓藥物 1 1、肝素和低分子肝素、肝素和低分子肝素 2 2、直接抗凝血酶的藥物、直接抗凝血酶的藥物 水蛭素水蛭素 3 3、 抗血小板制劑抗血小板制劑 1 1）阿斯匹林）阿斯匹林 2 2） 氯吡格雷氯吡格雷 UAUA不主張溶栓治療不主張溶栓治療 （五）（五）ACEIACEI、他汀類調(diào)脂藥（長期治療不可缺少）、他汀類調(diào)脂藥（長期治療不可缺少） 47穩(wěn)定型心絞痛的治療穩(wěn)定型心絞痛的治療治療原則治療原則：改善血供；減輕心臟耗氧；：改善血供；減輕心臟耗氧； 治療動(dòng)脈粥樣硬化；治療動(dòng)脈粥樣硬化； （一）發(fā)作時(shí)的治療（一）發(fā)作時(shí)的治療 1 1 休息休息 2 2 藥物治療藥物治療 硝酸

16、酯硝酸酯 ：擴(kuò)冠，降低前后負(fù)荷：擴(kuò)冠，降低前后負(fù)荷 硝酸甘油硝酸甘油 消心痛消心痛48（二）緩解期的治療（二）緩解期的治療 1 1 硝酸酯治療（消心痛、欣康、長效硝酸甘油）硝酸酯治療（消心痛、欣康、長效硝酸甘油） 2 -2 -阻滯劑（倍他樂克、阿替洛爾、卡維地洛）阻滯劑（倍他樂克、阿替洛爾、卡維地洛） 3 3 鈣拮抗劑（心痛定、尼莫地平、非洛地平、氨氯鈣拮抗劑（心痛定、尼莫地平、非洛地平、氨氯 地平、異搏定、氮卓酮）地平、異搏定、氮卓酮） 4 4 抗血小板藥物抗血小板藥物 阿斯匹林（抑制阿斯匹林（抑制TXA2TXA2的形成）的形成） ADPADP受體拮抗劑（噻氯吡啶、氯吡格雷）受體拮抗劑（噻氯

17、吡啶、氯吡格雷） 5 5 調(diào)脂藥物（他汀類）調(diào)脂藥物（他汀類）49風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病50 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 系慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病的簡稱，也稱風(fēng)心，系慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病的簡稱，也稱風(fēng)心，風(fēng)心病是心臟瓣膜病的主要部份。風(fēng)心病是心臟瓣膜病的主要部份。 心臟瓣膜?。菏侵父鞣N原因，包括炎癥粘連和心臟瓣膜?。菏侵父鞣N原因，包括炎癥粘連和纖維化、粘液瘤樣變性、缺血壞死、鈣質(zhì)沉著、纖維化、粘液瘤樣變性、缺血壞死、鈣質(zhì)沉著、先天性發(fā)育畸形，引起心臟瓣膜（瓣葉、腱索、先天性發(fā)育畸形，引起心臟瓣膜（瓣葉、腱索、乳頭?。┙馄式Y(jié)構(gòu)和功能上的異常。乳頭肌）解剖結(jié)構(gòu)和功能上的異常。 隨著風(fēng)濕熱的減少，風(fēng)心

18、病也在減少。隨著風(fēng)濕熱的減少，風(fēng)心病也在減少。51 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)心病最常累及的瓣膜是：風(fēng)心病最常累及的瓣膜是： 二尖瓣和主動(dòng)脈瓣二尖瓣和主動(dòng)脈瓣 風(fēng)心病的臨床常見類型是：風(fēng)心病的臨床常見類型是： 單純二狹單純二狹 二狹二閉二狹二閉 主狹主閉主狹主閉 二尖瓣與主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病二尖瓣與主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病 52 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病風(fēng)心病最主要的臨床體征是：風(fēng)心病最主要的臨床體征是： 心臟雜音心臟雜音風(fēng)心病最主要的輔助檢查是：風(fēng)心病最主要的輔助檢查是： 1 1 超聲心動(dòng)圖：意義最大超聲心動(dòng)圖：意義最大 2 X2 X線胸片：有助于了解心臟外形及大小線胸片：有助于了解心臟外形及大小

19、 3 3 心電圖：二尖瓣型心電圖：二尖瓣型P P波、房顫、房室增大波、房顫、房室增大53 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病風(fēng)心病的治療手段風(fēng)心病的治療手段 手術(shù)（瓣膜置換與修補(bǔ)）手術(shù)（瓣膜置換與修補(bǔ)） 介入治療介入治療 藥物治療藥物治療風(fēng)心病藥物治療的用藥原則：風(fēng)心病藥物治療的用藥原則： 疾病早期以控制風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作為主疾病早期以控制風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作為主 伴有心衰者以降低心臟負(fù)荷改善癥狀為主伴有心衰者以降低心臟負(fù)荷改善癥狀為主 伴有房顫者以防止血栓栓伴有房顫者以防止血栓栓塞塞為主為主54 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病風(fēng)心病治療過程中不良反應(yīng)風(fēng)心病治療過程中不良反應(yīng) 1 1、單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑可引起低鉀、

20、低鎂血癥，單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥， 宜合用保鉀利尿劑或補(bǔ)充鉀鹽。宜合用保鉀利尿劑或補(bǔ)充鉀鹽。 2 2、長期使用地高辛者尤需防止出現(xiàn)低血鉀，因、長期使用地高辛者尤需防止出現(xiàn)低血鉀，因 低鉀時(shí)易發(fā)生洋地黃中毒。單純二狹若不伴低鉀時(shí)易發(fā)生洋地黃中毒。單純二狹若不伴 快速房顫則禁用地高辛?？焖俜款潉t禁用地高辛。 3 3、美托洛爾禁用于伴支氣管痙攣、心動(dòng)過緩、美托洛爾禁用于伴支氣管痙攣、心動(dòng)過緩、 度房室傳導(dǎo)阻滯者。度房室傳導(dǎo)阻滯者。55心力衰竭心力衰竭56 系心臟系心臟靜脈回流正常時(shí)，由于原發(fā)性心靜脈回流正常時(shí)，由于原發(fā)性心 臟損害或心臟負(fù)荷過重臟損害或心臟負(fù)荷過重心排量下降心排量下降

21、組織組織 代謝減少；肺循環(huán)或體循環(huán)淤血。代謝減少；肺循環(huán)或體循環(huán)淤血。 特征特征：（：（1 1）動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足）動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足 （2 2）靜脈系統(tǒng)淤血（充血）靜脈系統(tǒng)淤血（充血） 目前認(rèn)為目前認(rèn)為HFHF發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心室發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心室 重構(gòu)，除非基礎(chǔ)心臟病去除，重構(gòu)，除非基礎(chǔ)心臟病去除，HFHF仍將不斷發(fā)展。仍將不斷發(fā)展。 心力衰竭心力衰竭57慢性心力衰竭診治指南慢性心力衰竭診治指南z 病因病因 冠心病由冠心病由19801980年的年的36.8%36.8%上升至上升至20002000年的年的45.6%45.6%，居各種病，居各種病 因之首，因之首， 高血壓由高血壓由8

22、.0%8.0%上升至上升至12.9%12.9%， 風(fēng)濕性心瓣膜病則由風(fēng)濕性心瓣膜病則由34.4%34.4%下降至下降至18.6%18.6%。z 住院死亡率心衰（住院死亡率心衰（12.3%12.3%）也明顯高于同期心血管?。┮裁黠@高于同期心血管?。?.6%2.6%），提示預(yù)后嚴(yán)重，），提示預(yù)后嚴(yán)重，z 其其5 5年生存率與惡性腫瘤相仿。年生存率與惡性腫瘤相仿。z 心衰死亡原因依次為泵衰竭（心衰死亡原因依次為泵衰竭（59%59%）、心律失常（）、心律失常（13%13%）、）、 猝死（猝死（13%13%）。）。 58 心力衰竭心力衰竭 心衰的分類：心衰的分類： 左與右、急性與慢性、收縮性與舒張性左與右、急性與