膽道解剖課件

1、膽道系統(tǒng)的解剖膽道系統(tǒng)的解剖biliary system anatomy膽道系統(tǒng)的胚胎學(xué)膽道系統(tǒng)的胚胎學(xué)v膽道系統(tǒng)的起始于胚胎膽道系統(tǒng)的起始于胚胎3cm長時(shí)由前腸腹側(cè)的膨長時(shí)由前腸腹側(cè)的膨囊構(gòu)成；囊構(gòu)成；v頭側(cè)演變成肝，尾芽演變頭側(cè)演變成肝，尾芽演變成腹側(cè)胰腺，中間部分發(fā)成腹側(cè)胰腺，中間部分發(fā)展成為膽囊；展成為膽囊；v中空的肝膨囊逐漸發(fā)展成中空的肝膨囊逐漸發(fā)展成為一個(gè)實(shí)質(zhì)性的細(xì)胞團(tuán)塊，為一個(gè)實(shí)質(zhì)性的細(xì)胞團(tuán)塊，其中原始肝細(xì)胞相互再通其中原始肝細(xì)胞相互再通形成毛細(xì)膽管，最終逐步形成毛細(xì)膽管，最終逐步形成肝內(nèi)網(wǎng)狀的肝內(nèi)膽道形成肝內(nèi)網(wǎng)狀的肝內(nèi)膽道系統(tǒng)。系統(tǒng)。膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng)（Biliary syste

2、m）毛細(xì)膽管毛細(xì)膽管 肝小葉的赫令管肝小葉的赫令管 小葉間膽管小葉間膽管 肝段肝段 肝葉肝葉 左肝管左肝管 肝總管肝總管 膽總管膽總管 右肝管右肝管 十二指腸乳頭十二指腸乳頭 膽囊膽囊 膽囊管膽囊管 胰管胰管膽道體系：膽道體系： 臨床劃分為：臨床劃分為： 肝內(nèi)（肝管分叉部以上）肝內(nèi)（肝管分叉部以上） 肝內(nèi)肝內(nèi) 肝外（分叉以下的，包括膽囊）肝外（分叉以下的，包括膽囊） 肝門肝門 膽總管中部以上至肝門橫溝內(nèi)右，左肝管膽總管中部以上至肝門橫溝內(nèi)右，左肝管 肝外肝外 （臨床高位的膽管狹窄，肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝管分叉部腫瘤）（臨床高位的膽管狹窄，肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝管分叉部腫瘤）肝細(xì)胞血供的超微結(jié)構(gòu)肝細(xì)胞血供的

3、超微結(jié)構(gòu)v血液由肝動(dòng)脈及門靜脈供應(yīng)進(jìn)入各級(jí)小動(dòng)脈后，通過肝血竇的濾過作用將蛋白輸送到肝細(xì)胞中，隨后血液再流經(jīng)各級(jí)小靜脈到達(dá)中央經(jīng)脈回到肝靜脈和下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)中。v膽汁排泌渠道： 肝細(xì)胞分泌進(jìn)入膽小管然后再進(jìn)入小葉內(nèi)膽小管隨后逐步匯合成較大的各級(jí)膽管（1、2級(jí)膽管），膽管和肝動(dòng)脈及門靜脈伴行出肝臟，進(jìn)入膽囊進(jìn)行濃縮。 肝內(nèi)微觀肝內(nèi)微觀 膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng) 肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管（Intrahepatic bile duct）vGlisson系統(tǒng)：系統(tǒng)：肝肝內(nèi)膽管、肝動(dòng)脈、門內(nèi)膽管、肝動(dòng)脈、門靜脈分支走行一致，靜脈分支走行一致，被包圍在被包圍在Glisson鞘鞘鞘鞘內(nèi)。內(nèi)。v肝內(nèi)膽管分級(jí)分支：肝內(nèi)膽管

4、分級(jí)分支： 第第1級(jí)級(jí) 左右肝管左右肝管 第第2級(jí)級(jí) 分葉膽管分葉膽管 第第3級(jí)級(jí) 分段膽管分段膽管 尾狀葉同樣分左右肝尾狀葉同樣分左右肝段膽管段膽管v左側(cè)膽管左側(cè)膽管 長長 粗粗 右側(cè)膽管右側(cè)膽管 肝外膽道系統(tǒng)肝外膽道系統(tǒng)（extrahepatic bile duct ）v肝總管：左右匯合，長約肝總管：左右匯合，長約3cm，直，直徑徑5mm（粘膜，粘膜下層，肌肉（粘膜，粘膜下層，肌肉層，漿膜層）層，漿膜層）v膽總管：膽總管： 肝總管與膽囊管匯合，肝總管與膽囊管匯合，78cm，直徑，直徑68mm （缺乏肌層）（缺乏肌層）v膽總管分段：膽總管分段： 1、 十二指腸上段十二指腸上段 3cm 肝十二

5、指腸肝十二指腸韌帶內(nèi)韌帶內(nèi) 手術(shù)暴露區(qū)手術(shù)暴露區(qū) 2、 十二指腸后段十二指腸后段 12cm 門靜脈下門靜脈下腔靜脈相鄰腔靜脈相鄰 3、十二指腸下段（胰段、十二指腸下段（胰段)3cm 變細(xì)變細(xì) 管腔黏膜有瓣?duì)畎欞?，管腔黏膜有瓣?duì)畎欞?，易發(fā)生結(jié)石嵌頓易發(fā)生結(jié)石嵌頓 4、十二指腸內(nèi)段（壁內(nèi)段）該段為、十二指腸內(nèi)段（壁內(nèi)段）該段為一狹窄管腔，總管開口之前內(nèi)腔會(huì)有一一狹窄管腔，總管開口之前內(nèi)腔會(huì)有一輕度擴(kuò)大，稱之為輕度擴(kuò)大，稱之為Vater壺腹壺腹，開口于，開口于十二指腸乳頭十二指腸乳頭膽囊三角（膽囊三角（Calot三角）三角）概念：膽囊管肝總管膽囊概念：膽囊管肝總管膽囊動(dòng)脈形成的三角區(qū)域。動(dòng)脈形成的三

6、角區(qū)域。臨床：上界肝臟下緣內(nèi)側(cè)臨床：上界肝臟下緣內(nèi)側(cè)為膽管外側(cè)為膽囊管為膽管外側(cè)為膽囊管外科手術(shù)中該區(qū)是肝膽外科手術(shù)中該區(qū)是肝膽手術(shù)的關(guān)鍵部位手術(shù)的關(guān)鍵部位（肝右（肝右A， 膽囊膽囊A，副肝，副肝管，肝總管）管，肝總管）副肝管副肝管（accessory hepatic ducts）v來自右側(cè)的肝段來自右側(cè)的肝段膽管與膽道的任膽管與膽道的任何部位匯合形成何部位匯合形成的異位結(jié)合肝管。的異位結(jié)合肝管。v90位于膽囊三位于膽囊三角；角；v開口：肝總管、開口：肝總管、右肝管、膽囊管、右肝管、膽囊管、左側(cè)左側(cè)v重要性：膽囊切重要性：膽囊切除手術(shù)中可能誤除手術(shù)中可能誤切。切。膽總管末端括約肌膽總管末端括約

7、肌(膽汁胰液排泄調(diào)節(jié)） 膽總管括約肌膽總管括約肌 :上上下兩部，控制膽汁下兩部，控制膽汁排泄排泄 胰管括約肌胰管括約肌:一肌一肌環(huán)帶，控制胰液環(huán)帶，控制胰液 壺腹括約肌壺腹括約肌/ Oddis括約?。嚎v括約肌：縱行肌纖維環(huán)形肌纖行肌纖維環(huán)形肌纖維維 ，控制膽汁胰液，控制膽汁胰液的排泄的排泄膽囊與膽囊管膽囊與膽囊管 （gallbladder and cystic duct）v膽囊膽囊 （gallbladder） 1、梨形囊腔，長、梨形囊腔，長58cm，寬，寬23cm，容積，容積3050ml，附著于肝右，附著于肝右葉底部的膽囊窩內(nèi)；葉底部的膽囊窩內(nèi)； 2、體表投影為右側(cè)鎖骨中線與右、體表投影為右側(cè)

8、鎖骨中線與右側(cè)第側(cè)第9或或10肋軟骨的交界處，相當(dāng)于右肋軟骨的交界處，相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外緣交界處；側(cè)腹直肌外緣交界處； 3、膽囊分為底、體、頸、膽囊分為底、體、頸3部分；部分； 4、儲(chǔ)存膽汁；、儲(chǔ)存膽汁； Hartmann袋袋：體頸部相連處：體頸部相連處 漏漏斗狀斗狀 囊?guī)钅規(guī)?膽囊結(jié)石易嵌頓處膽囊結(jié)石易嵌頓處v膽囊管（膽囊管（cystic duct） 1、長、長24cm ，內(nèi)徑，內(nèi)徑24mm 2、Heister瓣瓣：黏膜呈螺旋樣皺襞：黏膜呈螺旋樣皺襞 3、膽囊頸括約肌：肌纖維形成環(huán)、膽囊頸括約肌：肌纖維形成環(huán)狀帶，控制膽汁流通合。狀帶，控制膽汁流通合。膽囊及膽囊管及其變異膽囊及膽囊管及其

9、變異v膽囊通過膽囊管和肝膽囊通過膽囊管和肝總管匯合成為膽總管總管匯合成為膽總管v匯合分類：匯合分類： 角型角型 2/3 平行型平行型 螺旋型螺旋型手術(shù)中后兩種易于造成肝總管手術(shù)中后兩種易于造成肝總管或膽總管的損傷或膽總管的損傷 膽道血供膽道血供膽道血供：膽道血供： 肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈 膽囊動(dòng)脈膽囊動(dòng)脈 膽囊床膽囊床膽囊動(dòng)脈來源：膽囊動(dòng)脈來源：肝右肝右A/肝總肝總A/肝左肝左A/胃十二胃十二指腸指腸A/迷走肝迷走肝A 走行：走行： 前（淺）支前（淺）支 后（深）支后（深）支 動(dòng)脈分支：一支動(dòng)脈分支：一支/二支二支/三支三支（術(shù)中必須注意結(jié)扎膽囊動(dòng)脈并不意（術(shù)中必須注意結(jié)扎膽囊動(dòng)脈并不意味著不會(huì)再出血）味著不會(huì)再出血）膽道靜脈走行膽道靜脈走行: 與膽道動(dòng)脈伴行與膽道動(dòng)脈伴行 匯合于膽囊頸部匯合于膽囊頸部 腸系膜上靜脈腸系膜上靜脈 門靜脈門靜脈 淋巴及神經(jīng)系統(tǒng)淋巴及神經(jīng)系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)：淋巴系統(tǒng)：v膽囊：膽囊： 肝臟肝臟 膽囊頸部（膽囊頸部（哨兵結(jié)哨兵結(jié)） 膽囊管部的淋巴結(jié)淋巴管膽囊管部的淋巴結(jié)淋巴管v膽管：膽管： 膽管上段膽管上段 肝門肝門 淋巴結(jié)淋巴結(jié) 腹腔淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié) 腸淋巴干腸淋巴干 乳糜池乳糜池