ByZig妊娠期高血壓病

1、 是妊娠特有疾病 以全身小動脈痙攣為基本病變 本病常發(fā)生在妊娠20周后，以高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，以及母嬰死亡。流行病學調(diào)查結(jié)果，低體重兒死亡率134.29，是正常體重兒的1515倍。仍為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因 妊高征發(fā)生率10.32%10.32%（8686年）9.4%9.4%（8888年）病因 基本病變：全身小動脈痙攣 不清。研究者提出了種種學說來對病因進行解釋。一免疫學說: :1.1.夫婦HLAHLA相關(guān)性2.2.母體產(chǎn)生的特殊免疫抗體不足3. TH/TS3. TH/TS比值上升4. IgG4. IgG及補體C3.C4C3.C4均明顯減少二

2、. . 胎盤淺著床（子宮- -胎盤缺血學說）: :1.1.子宮張力增高2.2.孕妊合并征致使孕婦全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮- -胎盤需要的情況三. . 血管內(nèi)皮細胞受損: : 血管舒縮因子比例失衡 ETET （內(nèi)皮素） TXATXA2 2 （血栓素A A2 2） NONO EDRF EDRF ( (內(nèi)皮源性舒張因子) ) PGIPGI2 2 （前列環(huán)素） 四. . 遺傳因素五 營養(yǎng)缺乏: :低蛋白血癥 鈣 鎂 鋅缺乏可引起血壓升高, , 而妊娠易引起母體缺鈣, , 導致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生, , 而補鈣降低其發(fā)生. .六. . 胰島素抵抗: : 高胰島素-NO -NO 前列腺素E E合成減少-

3、 -血管阻力增加妊娠期高血壓疾病易發(fā)因素：1 1年輕或高齡初產(chǎn)婦2 2營養(yǎng)不良, , 如貧血. . 低蛋白血癥者3 3季節(jié)變化過大或寒冷季節(jié)4 4文化程度較高、精神緊張者, , 或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者5 5身材矮胖、體重指數(shù)0.240.24者6 6合并慢性缺氧及代謝性疾病者（高血壓、腎炎、糖尿病、營養(yǎng)不良等）7 7有高血壓家族史或妊娠期高血壓疾病史者8 8雙胎、羊水過多、巨大兒等引起子宮張力過大者。病理生理變化全身小動脈痙攣 缺血 腦-點狀出血 視網(wǎng)膜-A/V=1/21/4 腎小球毛細血管 血管通透性 心臟-間質(zhì)缺血水腫 痙攣、 缺血 增加且有滲出 肝臟-肝細胞壞死 血管通透性增加

4、體液滲漏電介質(zhì)紊亂 腎-腎小球梗死 胎盤-動脈梗死蛻膜壞死 醛固酮 水鈉潴留 血液濃縮、血流緩慢 Pt消耗，凝血因子消耗高血壓 蛋白尿 水腫 DIC 分類及臨床表現(xiàn)：妊娠期高血壓： BP140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn)產(chǎn)后12周恢復(fù)正常尿蛋白（-）可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期：輕度：BP140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn),尿蛋白 0.3g/24h /（+）可伴有上腹不適，頭痛等癥狀重度：BP 160/110mmHg，尿蛋白 2g/24h或（+） 血肌酐106umol/l，血小板100109 /L;微血管病性溶血（血LDH升高），血清ALT或AST升高持續(xù)性頭痛或

5、視覺障礙，持續(xù)性上腹不適。子癇： 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋 慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白 300mg/24h ；高血壓孕婦妊娠20周以前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板100 109 /L 妊娠合并慢性高血壓 BP140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。 通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標準及分類依據(jù)。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，須嚴密觀察。重度子癇前期是血

6、壓升的更高，或有明顯的尿蛋白，或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀，其臨床癥狀和體征見表重度子癇前期臨床癥狀和體征：收縮壓 160-180mmHg，或舒張壓 100mmHg24小時尿蛋白 5g血清肌酐升高少尿，24小時尿140/90mmHg 可診斷2蛋白尿：最好取中段尿，最好定量，若300mg/24h，可診斷。反映了腎血管痙攣或全身痙攣的情況3水腫：注意體重增加0.9Kg/W（隱性水腫）應(yīng)了解水腫的原因(妊高征、下腔靜脈血流回流受阻、營養(yǎng)不良、貧血等) 4自覺癥狀：頭昏、眼花、胸悶、惡心、嘔吐、上腹脹痛，一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)診斷重度子癇前期，及時處理5抽搐昏迷：子癇三、輔助檢查：1眼底檢查

7、：視網(wǎng)膜小動脈痙攣情況反映了體內(nèi)主要器官特別是腦內(nèi)小動脈痙攣情況。故眼底小動脈改變可反映妊娠期高血壓疾病的嚴重程度。2血液檢查：目的有兩個 了解有無血濃縮情況，有無凝血機制異常 紅細胞壓積、Hb、全血粘度、血液粘度、血常規(guī)、出凝血時間、嚴重者測DIC檢查(凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗3p試驗), 了解有無凝血功能異常。 3肝腎功能檢查：肝：轉(zhuǎn)氨酶 腎：肌酐、尿酸 電解質(zhì)：酸堿平衡4其他：心電圖、胎兒成熟度檢查等 妊娠高血壓疾病的診斷從病史、體征、試驗室檢查確定后，應(yīng)考慮分類。鑒別診斷：1. 與原發(fā)性高血壓及腎炎鑒別(見表)項目 妊高征 妊娠合并原發(fā)性高血壓 妊娠合并慢性腎炎 過去

8、史 以 往 無 高 血壓史 非孕時有高血壓史 非孕時有急性腎炎史 現(xiàn)在史 一 般 在 妊 娠20 周后發(fā)病，多 為 年 齡 較輕的第一胎 孕前或孕早期發(fā)病，多為年齡較大的初產(chǎn)婦 孕前或孕早期發(fā)病 體檢化驗 高血壓 一般200/120mmHg 而無自覺癥狀 疾病早期可有或無高血壓，晚期多有高血壓 項目妊高征妊娠合并原發(fā)性高血壓妊娠合并慢性腎炎水腫常有不同程度水腫常無水腫水腫明顯眼底小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫動脈硬化屈曲，動靜脈壓跡，視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出物或出血動脈硬化屈曲，動靜脈壓跡，視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出物或出血蛋白尿量不定，一般無管型一般無蛋白或管型尿中蛋白量多，持續(xù)，紅白細胞可有可無，常有各種管型血

9、尿酸增高無改變血漿蛋白低，尿素氮增高，膽固醇增高產(chǎn)后隨訪逐漸恢復(fù)正常減輕至孕前情況減輕至孕前情況2子癇應(yīng)與癲癇、腦出血、癔癥、低血糖、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷等鑒別對母兒的影響：1對孕產(chǎn)婦的影響：可引起孕婦腦、心、腎、肝功能障、凝血機制異常、產(chǎn)后出血、死亡。妊娠期高血壓疾病易致肝臟疾?。篐ELLP綜合征（肝酶升高、血小板降低、溶血）死亡率高2對胎兒的影響：可致胎盤功能減退：胎窘、IUGR 、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死 亡。預(yù)防： 預(yù)防為主，有效地預(yù)防可降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率1定期產(chǎn)前檢查及時發(fā)現(xiàn)異常，注意對可能存在的誘因的充分認識。2妊娠期高血壓疾病預(yù)測診斷（均在妊娠中期進行預(yù)測

10、）（1）平均動脈壓測定（mABP）=（收縮壓+舒張壓2）3 MABP11.3Kpa(85mmHg)11.3Kpa(85mmHg)有可能發(fā)生妊娠期高血壓疾病 （2）轉(zhuǎn)身試驗（ROT）左側(cè)臥測BP后，子宮對腹主動脈壓迫解除，而仰臥時存在， 仰臥舒張壓左側(cè)臥舒張壓20mmHg時為陽性，有發(fā)妊娠期高血壓疾病可能。（3）血液流變學試驗：低血容量（Ht35%）血液濃縮,粘稠度升高，全血粘度3.6、血漿粘度比值1.6 ，提示有發(fā)生妊娠期高血壓疾病的傾向（4）測定尿Ca/Cr比值，如0.04有預(yù)測妊高征的價值處理：1妊娠期高血壓： 休息、左側(cè)臥位，夜間休息不好可適當加鎮(zhèn)靜劑，門診隨訪觀察，一般不限鹽。2子癇前

11、期： ： 住院治療，原則：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，適當擴容及利尿，適時終止妊娠。防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 （1）解痙：介紹硫酸鎂（25%） 原理：抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導，使骨骼肌松馳，能預(yù)防和控制子癇發(fā)作。有一定的中樞興奮性抑制作用，擴張血管，降低血壓，制止抽搐作用。 臨床應(yīng)用MgSO4治療, 對宮縮和胎兒均無影響。 用藥指征：1 控制子癇抽搐及防止再抽搐：2 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇：3 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。A用法：用藥原則：短期內(nèi)使血Mg+濃度達到峰值。 負荷：25%MgSO420ml（5.0g）+25%GS20ml iv.緩?fù)疲?0分鐘） 維持量：2

12、5%MgSO460ml（15g）+10%GS1000 ml ，維持12小時，每小時滴入11.5g，全日1520g，不超過總量30g。 夜間可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射，但不易接受（疼痛、睡眠不好）, 每6小時1次 按以上原則可連續(xù)數(shù)日進行治療，次日治療可不需負荷量。B毒性反應(yīng)：正常血Mg+正常0.75mmol/L，治療有效1.73mmol/L，3mmol/L中毒癥狀，7.5mmol/L心跳驟停, 危及生命。 主要是呼吸抑制（骨骼肌及中樞）、心跳驟停，個別全身潮紅、發(fā)熱.中毒時首先出現(xiàn)的是膝反射消失。C注意事項： 觀察：1膝反射：存在2呼吸 不少于 16次/分 3

13、尿量 不少于25ml/小時（600ml/d），尿少提示排泄功能受抑制,Mg+蓄積中毒。4MgSO4應(yīng)用中，一旦出現(xiàn)毒副反應(yīng)，立即以10%葡萄糖酸鈣10ml靜推， Ca+Mg+對抗, 能爭奪神經(jīng)細胞上的同一受體, 阻止Mg+繼續(xù)結(jié)合, 防止中毒反應(yīng)進一步加重。（2）鎮(zhèn)靜： *常用 地西泮（安定）：具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌松弛等作用。 5mg tid 也可用10mg im.或iv.推注。 *哌替啶 100mg im. Qd *冬眠合劑 號（哌替啶 100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg）+10%GS500ml ivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20ml iv推（510分鐘推完）余

14、2/3量+水250ml ivgtt 冬眠合劑有較強的鎮(zhèn)靜、解痙、迅速降壓作用，有效地控制子癇抽搐作用。但降壓太快，影響胎盤血供，通過胎盤進入胎兒引起呼吸抑制，較少使用，特別是在接近分娩時不宜，但適于較嚴重的、MgSO4效果不佳或產(chǎn)后難以控制的病例。（3）降壓： 降壓藥物使血壓下降，但同時減少了重要臟器、特別是胎盤的血容量，可危及胎兒，一般僅以解痙、鎮(zhèn)靜即可起到降壓效果，但對靜脈壓太高（110mmHg）可以降壓藥治療。選用的藥物以不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。肼屈嗪（首選）能降低血壓，但尚能增加心排出量及腎、胎盤血流量。心臟病心力衰竭者不宜應(yīng)用此藥。 用法：10-20mg bid

15、-tid 40mg+5%GS500ml ivgtt，維持舒張壓在1213.3Kpa（90100mmHg）拉貝洛爾: 為水揚酸氨衍生物, 腎上腺素能、受體阻斷劑, 并能直接作用于血管, 降低血壓, 不影響子宮胎盤血流量, 對孕婦及胎兒心率無影響。 副反應(yīng): 頭痛、顏面潮紅 用量:50mg+5%GS500ml ivgtt 血壓穩(wěn)定后改為100mg bid 硝苯地平（心痛定）舌下含化10mg tidqid 24h量不超過60mg ，Ca+拮抗劑，能有效地解除血管平滑肌痙攣，降低外周阻力, 擴張冠狀動脈，使血壓下降。尼莫地平 用法：202060mg60mg口服，每日2 23 3次；或202040mg4

16、0mg加入5%5%葡萄糖250ml250ml中靜滴，每日一次。甲基多巴: 為中樞性降壓藥, 興奮血管運動中樞的受體, 抑制外周交感神經(jīng), 使血壓下降, 妊娠期使用效果好。 用量:250-500mg tid或250-500mg+10%GS500ml ivgtt qd 硝普鈉 不宜妊娠期使用, 因為藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內(nèi), 并保持較高的濃度, 其代謝產(chǎn)物(氰化物),毒害胎兒。分娩期或產(chǎn)后血壓過高應(yīng)用其他藥效果不佳時才用。 用量:500mg+10%GS1000mlivgtt:500mg+10%GS1000mlivgtt緩滴, , 不超過72h72h卡托普利 （開普通）: 為血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制

17、劑,降壓效果良好, 不影響腎血流量, 但降低胎盤血流量，產(chǎn)后用，用量:12.5-25mg tid:12.5-25mg tid （4）擴容： 原則：合理擴容：指征：血細胞比容Ht35，全血粘度比值3.6，血漿粘度 比值1.6,尿比重1.020擴容應(yīng)與解痙同時進行（先用解痙劑，同時擴容），先擴容不行。禁忌證: : 心血管負擔過重, ,有全身水腫、肺水腫、腎功能不全或顱內(nèi)壓增高及未達上述擴容指征者為擴容禁忌。 擴容時密切監(jiān)護心率、呼吸、血壓、尿量，防止肺水腫或腦水腫、心衰發(fā)生。 擴容劑：白蛋白、血漿、全血、平衡液、低分子右旋糖苷（5）利尿藥物：過去主張以利尿劑消除水腫，后來逐漸認識到利尿反可加重妊高

18、征時的血濃縮，加重病情，反復(fù)利尿且造成電解質(zhì)紊亂，有害而無利，僅限于全身嚴重水腫、心衰、肺水腫、腦水腫等。1呋塞米（ 速尿）：利尿作用快且強, 對腦水腫、無尿或少尿, 及妊高征引起的心力衰竭及肺水腫效果好 用量:2040mg+25%GS20ml iv推，該藥較強的排鈉、鉀作用,易導致電解質(zhì)紊亂,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。2 2甘露醇：為滲透性利尿劑, 利尿同時丟失大量鈉離子而出現(xiàn)低鈉血癥。 20%甘露醇250ml ivgtt快速，1520分鐘滴完。 用于重?；颊?、腦水腫而伴腎功能不全的少尿、無尿時, 妊高征心力衰竭、肺水腫者禁用。（6）適時終止妊娠是最有效的治療手段時機：A子癇前

19、期積極治療2448小時而無明顯好轉(zhuǎn)、或反而惡化者。B子癇前期已超過34周，估計胎兒能存活，短期治療后考慮終止。C有胎盤功能減退，但胎兒已成熟者，即使不足34周也可終止。 D D子癇控制后2 2小時的孕婦。方式： A陰道分娩：輕、中度妊高征，宮頸已成熟(即宮頸柔軟且宮頸管已消失)，密切監(jiān)護下人工破膜+催產(chǎn)素, 或單用催產(chǎn)素引產(chǎn)。 一產(chǎn)程：適當鎮(zhèn)靜劑、安靜 二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程：會陰側(cè)切和產(chǎn)鉗、胎吸 三產(chǎn)程：胎盤胎膜及時完整娩出, 防止產(chǎn)后出血、預(yù)防產(chǎn)后子癇病理生理變化全身小動脈痙攣 缺血 腦-點狀出血 視網(wǎng)膜-A/V=1/21/4 腎小球毛細血管 血管通透性 心臟-間質(zhì)缺血水腫 痙攣、 缺血 增加且有滲出 肝臟-肝細胞壞死 血管通透性增加 體液滲漏電介質(zhì)紊亂 腎-腎小球梗死 胎盤-