水液代謝失常(傷寒論文)

1、 水液代謝失常津液代謝，包括津液的生成、輸布和排泄三個(gè)方面，它是由多個(gè)臟腑共同完成的一系列復(fù)雜的生理過程。素問·經(jīng)脈別論說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。是對(duì)津液代謝過程的簡(jiǎn)要概括。津液代謝過程中，其生成、輸布、排泄任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生病變，都會(huì)影響津液代謝的全過程，導(dǎo)致津液代謝失常。在臨床實(shí)踐中，常將津液代謝失常分為津液不足和津液停聚、代謝紊亂二部分。津液不足，又稱津液虧損，通常所說的津液代謝失常，主要是指津液的輸布、排泄異常。津液不足概念：指機(jī)體津液虧少，致使臟腑、形體、官竅、皮毛失其滋養(yǎng)、濡潤(rùn)和充盈，從而產(chǎn)生一系列干燥

2、枯澀的病理狀態(tài)。形成：多因外感溫?zé)峄蛟餆嶂凹遄平蛞海蛐盁醿?nèi)生，如陽亢生熱，或五志化火耗傷津液；或大熱、多汗、吐瀉、多尿、失血及大面積燒傷等耗傷津液；或過用、誤用辛燥之劑而傷津；或體虛津液生成不足，或久病耗傷等，致使津液虧耗而發(fā)病。表現(xiàn)：傷津?yàn)橹?，可見口渴引飲，口、鼻、皮膚干燥，目陷螺癟，大便干燥秘結(jié)，小便短少，甚則轉(zhuǎn)筋等癥。傷液為主，則可見舌光紅無苔或少苔，唇舌干燥而不欲飲，形瘦肉脫，肌膚毛發(fā)枯槁，其則動(dòng)風(fēng)而見肉陶，手足震顫、蠕動(dòng)等癥。津液輸布、排泄障礙概念：津液的輸布障礙，指津液不能正常轉(zhuǎn)輸和布散，升降環(huán)流遲緩，因而濕濁內(nèi)生，或滯留于某一局部，導(dǎo)致津液不化，水濕困阻，或釀痰成飲的病理狀態(tài)

3、。津液的排泄障礙，指津液氣化不利，轉(zhuǎn)化為汗、尿的功能減退，從而導(dǎo)致水液貯留于體內(nèi)，或外溢于肌膚，發(fā)為水腫的病理狀態(tài)。形成：津液的輸泄障礙，主要與脾、肺、腎、三焦的功能失常有關(guān)，并受到肝失疏泄病變的影響。多由脾運(yùn)化水液功能減退；或肺失宣降；或肝失疏泄，氣滯而水停；或腎的蒸化功能減退；或三焦水道不利，津液轉(zhuǎn)化為汗液和尿液之氣化障礙，水液貯留于體內(nèi)所致。表現(xiàn)：津液輸布、排泄障礙，其病理表現(xiàn)有三：一是濕濁困阻，可見胸悶嘔惡，脘腹痞滿，頭身困重，口膩不渴，腹脹便溏，苔膩等癥。二是痰飲凝聚，滯留于機(jī)體不同部位而有多種病機(jī)變化和臨床表現(xiàn)。如痰阻于肺，可見咳喘咯痰；痰迷心竅，可見胸悶心悸，神昏癲狂；痰停于胃，

4、可發(fā)作惡心嘔吐；痰濁上犯，清竅不利，則眩暈昏冒；痰氣凝結(jié)于咽喉，則咽中梗阻，吞之不下，吐之不出，稱為“梅核氣”。若飲邪為病，則可見飲停胸脅，發(fā)為“懸飲”；飲留于肺，發(fā)為“支飲”等病證。三是水液貯留，多由肺脾腎等臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙，因而水液貯留于肌膚或體內(nèi)，則發(fā)為水腫或腹水等病證。津液與氣血的關(guān)系失調(diào)1.水停內(nèi)阻概念：指津液代謝障礙，水濕痰飲貯留，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯的病理狀態(tài)。形成：多由痰飲水濕病變發(fā)展，影響氣機(jī)通利所致。2. 氣隨津脫概念：指津液大量丟失，氣失其依附而隨津液外泄，以致暴脫亡失的病理狀態(tài)。形成：多由高熱傷津，或大汗傷津脫液，或嚴(yán)重吐瀉耗傷津液所致。故說：“吐下之余，定無完氣”。

5、3. 津枯血燥概念：指津液虧乏枯竭，導(dǎo)致血燥而虛熱內(nèi)生或血燥生風(fēng)的病理狀態(tài)。形成：多因高熱傷津，或燒傷而致津液損耗，或陰虛癆熱，津液暗耗等所致。4. 津虧血瘀概念：指津液耗損，導(dǎo)致血行滯澀不暢的病理狀態(tài)。形成：多由高熱、燒傷，或大汗出，或吐瀉等因素，致使血容量減少，血行不暢，從而導(dǎo)致血瘀。5. 血瘀水停概念：指因血脈瘀滯導(dǎo)致津液輸布障礙，而致水液停聚的病理狀態(tài)。形成：多因血瘀而津液環(huán)流不利，或血瘀而致氣滯，氣滯則津停為水等所致 傷寒論中40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之” 此條中“心下有水氣”是指水飲停蓄于心下胃脘部。此處

6、內(nèi)近肺胃，水飲擾胃，胃氣上逆則嘔；水寒射肺，肺氣失宣則咳。水停為患，一般不渴，但飲停不化，津液不滋，也可口渴，但多渴喜熱飲，或飲量不多；水走腸間，清濁不分則下利；水寒滯氣，氣機(jī)不利，故小便不利，甚則少腹脹滿；水寒射肺，肺氣上逆則喘。本證外有表寒，內(nèi)有水飲，故以小青龍湯發(fā)汗蠲飲，表里同治。傷寒論第41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不可。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之”41條 補(bǔ)述太陽傷寒兼水飲內(nèi)停的證治及藥后寒去欲解的表現(xiàn)?！皞?，心下有水氣”說明外為表邪未解，內(nèi)有水飲停留，與上條相同。表不解自有發(fā)熱，水飲內(nèi)停，多不見渴。服小青龍湯后，由“不渴”轉(zhuǎn)為“渴”者，表明寒飲已消，是病欲解

7、之佳兆。此因發(fā)熱之后，溫解之余，津液一時(shí)不足之故。此時(shí)雖渴而不甚，可少少與飲之，令胃氣和，水津布則愈。傷寒論71條“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”72條 “發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。” 74條“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！?1條 “太陽病，發(fā)汗后，大汗出”便是汗不如法。汗出太多，可產(chǎn)生兩種變化。一為汗后外邪雖解，卻因汗出太多，損傷津液，出現(xiàn)“胃中干”。胃乏津液之滋而不和，胃不合則臥不安，故可見煩躁不得眠。此時(shí)救治之法為“欲得飲水者，少少

8、與飲之”，“少少與飲”，即少量頻飲，這既是為了滋其胃燥，復(fù)其津液，又是為了防止過飲停水，發(fā)生它變。二是汗后見脈浮、小便不利、微熱、消渴等癥。脈浮、微熱者，是汗雖大出，但表證未解，另從“微熱”可知其證當(dāng)有所減輕。小便不利、消渴，原非太陽表證的癥狀，今在汗后見之者，是太陽表邪不解，循經(jīng)入腑，影響膀胱氣化功能，水蓄下焦所致。氣化失司，水不下排，則小便不利，由于水停于內(nèi)，故多見少腹脹滿；水停下焦，津不上承，則見渴欲飲水。但因氣化不利，飲水后津液不能布達(dá)，口渴不除，因此形成所謂的“消渴”。本證是外有太陽表邪不解，內(nèi)有膀胱蓄水，故用五苓散化氣行水，兩解表里。72條 承接前條補(bǔ)述蓄水證的脈證。發(fā)汗后，脈見浮

9、數(shù)，為表邪不解之象?！盁┛省蹦诵臒?、口渴之謂。因汗后表邪隨經(jīng)入里，膀胱氣化失職，下焦蓄水，津液不能上承而致?！盁┛省币嗫舍屪骺诳手?。證屬蓄水，故必有小便不利之主證。其治仍以五苓散解表而利水。74條 論蓄水重癥而致水逆的證治。此條與前兩條比較，不同在于：一是與前兩條太陽病發(fā)汗后所引起的表邪內(nèi)傳不同，本條“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證”，即太陽病未經(jīng)發(fā)汗而表邪內(nèi)傳形成既有脈浮、發(fā)熱，又有心煩、小便不利、渴欲飲水、水入則吐的表里同病之證。二是與前兩條消渴或煩渴不同，本條“渴欲飲水，水入則吐”，即口渴能飲，水入則吐，吐后仍渴，再飲再吐。此稱為“水逆”，是因氣不化津而渴，飲入被拒而吐，其較前述“

10、消渴”、“煩渴”為重，故屬于蓄水之重癥。此時(shí)，雖飲水不能解其口渴，雖嘔吐不能除其水飲，其標(biāo)雖在于胃，但本在膀胱氣化不利，故仍用五苓散化氣行水以治。五苓散由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝組成，五藥合用，共奏化氣利水、通達(dá)表里之功。此外，凡病機(jī)屬膀胱氣化不利之蓄水證，不論有無表證，皆可用五苓散治療。傷寒論原文第67條“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”條文中，太陽傷寒，法當(dāng)發(fā)汗解表，醫(yī)者不察，反用吐下之法，顯為誤治。吐下致?lián)p傷脾胃，中陽不足，運(yùn)化無力，水飲內(nèi)停，逆而上沖，固見心下痞滿，氣上沖胸。陽虛清氣不升，水飲反而上蒙，故

11、起而頭眩。脈沉主水，脈緊主寒，沉緊之脈為里有水寒之患。病本為中陽不運(yùn)，水飲內(nèi)停，治當(dāng)溫化水飲，健運(yùn)中土，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。傷寒論原文第356條“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也?！北緱l中傷寒厥而心下悸，為水停心下胃脘的病癥。太陽病篇127條云“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”金匱要略·痰飲咳嗽病云“水停心下，甚者則悸。”可見心下悸是水飲內(nèi)停的主癥之一。胃陽不足不能化飲，水氣凌心則悸；水飲內(nèi)停，陽氣被遏，不能通達(dá)四末，故手足厥冷。厥與悸皆因水飲為患，宜先治水，當(dāng)以茯苓甘草湯溫陽化飲，水飲得去，陽氣恢復(fù)而暢行，則悸厥可愈。若水飲去而厥仍不回，再議治厥。若不先治水，直接治其厥，為先后本末倒置，不僅悸與厥難愈，水飲還可進(jìn)一步浸入腸中，傳導(dǎo)失職，續(xù)發(fā)下利。傷寒論原文第319條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”少陰下利，有寒熱之分。本條下