外傷性胰腺損傷的診治進展一

1、外傷性胰腺損傷的診治進展（一）【摘要】外傷性胰腺損傷的診斷主要依據(jù)淀粉酶測定、超聲、CT、ERCPMRCP等檢查，腹腔鏡檢查對胰腺損傷診斷有較大價值，剖腹探查仍是早期診斷胰腺損傷的首要可靠方法。手術治療方式依病情分級而定應用各種措施減少并發(fā)癥，防治胰痿是治療的關鍵。【關鍵詞】外傷性；胰腺損傷；診治胰腺損傷約占腹部損傷的1%2%病死率高達20%左右1，近來由于交通事故和其他意外傷害事件的增多，外傷所致的胰腺損傷呈上升趨勢2,3。又由于胰腺的解剖特別，診斷上尚存困難，治療觀點也不完全統(tǒng)一?，F(xiàn)將外傷性胰腺損傷的診斷治療現(xiàn)狀和近年來的進展綜述如下。1胰腺損傷的分級胰腺損傷的分級有重要的臨床意義，目前多

2、采用1990年美國創(chuàng)傷外科學會制訂的分級法4（見表1）,根據(jù)分級以及結合術中具體情況選用合適的手術方法。表1胰腺損傷的分級注：胰腺若為多發(fā)傷，提高一個損傷級別；近側胰腺指位于腸系膜上靜脈右側者2診斷由于胰腺位于腹膜后，前面有小網(wǎng)膜和胃覆蓋，損傷早期多無明顯的癥狀、體征，而且由于其復雜的解剖毗鄰關系而多有合并傷，因而術前確認率較低，數(shù)年前確診率不足20%5，隨著經(jīng)驗的積累和檢查手段的完善，近來確診率上升到30%以上3。因此般認為，胰腺損傷容易被誤診及漏診6,7。目前認為對胰腺損傷較有價值的診斷方法有下列幾種。2.1 淀粉酶測定是常用的診斷方法之一，包括血清淀粉酶、尿淀粉酶和腹腔穿刺液淀粉酶測定。

3、對它的確診作用，人們褒貶不一。秦長春認為8，淀粉酶測定在診斷上缺乏敏感性和特異性。邱云峰等9報道檢查血、尿淀粉酶21例，只有5例升高，但穿刺液淀粉酶檢查13例，增高者10例。腹腔穿刺液的淀粉酶測定并不可靠，因其結果往往受鄰近胰腺區(qū)組織的炎性反應所干擾，腹腔液淀粉酶明顯高于血、尿淀粉酶時應警惕主胰管斷裂可能。而其他學者對胰腺損傷病人進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，伴胰十二指腸損傷病人的血清淀粉酶升高，其中75%以上的病人可出現(xiàn)高血清淀粉酶癥，故認為血清淀粉酶具有診斷意義5。尿淀粉酶升高往往在傷后72h內，監(jiān)測結果對患者預后有重要意義。因此，動態(tài)監(jiān)測淀粉酶變化具有診斷價值。2.2 超聲已成為診斷腹部創(chuàng)傷的一種

4、主要方法，超聲檢查對發(fā)現(xiàn)胰腺損傷的診斷有一定價值，但由于受胃腸道氣體的干擾影響診斷，特別是肥胖的患者使超聲診斷較為困難。Lucciarini等10報道超聲檢查胰腺損傷的漏診率為25%,楊連奧等11報道術前超聲檢查10例中有6例誤診。內鏡超聲是近年來用于臨床的新型設備，不受腸氣的干擾，對胃及周圍器官的診斷有較大價值。Masanori等2應用內鏡超聲(endoscop-icultrasono-graphy,EUSXt4位腹部閉合性損傷的病人進行檢查，取得了滿意的效果，認為EUS對胰腺損傷診斷的敏感性至少與CT相仿，并且可重復檢查，尤其當CT檢查提示正常而臨床上仍懷疑有胰腺損傷時更為適用。2.3 C

5、T是公認的腹膜后損傷的最佳檢查方法，對于血流動力學穩(wěn)定的患者，增強后CT檢查的敏感性和特異性可達80%13。當腎前筋膜增厚、局部或彌漫性胰腺腫大、伴CT值降低、胰周水腫或液體積聚，則可考慮胰腺外傷可能。但是，CT掃描也可能漏診，甚至遺漏胰腺完全性斷裂的診斷14。2.4 ERCP寸傷情穩(wěn)定者做內鏡逆行胰管造影(ERCP可清楚顯示胰管的輪廓，對判斷胰管破裂很有幫助，Bakin等15總結14例胰腺損傷行ERCP僉查的結果，其準確性可達100%2.5 MRCP磁共振膽管造影(MRCB無創(chuàng)顯示胰管，檢查時間短，是一種較敏感且特異的檢測方法，勢必逐漸取代ERCP但因設備條件限制，檢測手段未能普及推廣。2.

6、6 腹腔鏡檢查是一種微創(chuàng)檢查手段，近年來用腹腔鏡檢查診為腹部損傷的報道逐年增多，對胰腺損傷診斷有較大價值。由于胰腺的位置深在，加上合并傷的存在，腹腔鏡的應用受到一定限制，在傷情嚴重時一般不考慮采用。2.7 剖腹探查病史和體檢是診斷胰腺損傷的基礎，而至今剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷的可靠方法16。對于經(jīng)過以上檢查未能確診，但臨床上高度懷疑胰腺損傷的病人，可做剖腹探查，術中仔細進行胰腺探查是確診的關鍵。3治療胰腺損傷治療的基本原則是止血、清創(chuàng)并予通暢引流，抑制外分泌及處理合并傷，盡量保留正常的胰腺組織。根據(jù)胰腺損傷類型、合并傷和病人全身情況選擇合理手術方式。3.1 I級和II級胰腺損傷當確認無胰管損

7、傷時，主張清創(chuàng)外引流術，清除失活的胰腺組織，引流管放置710天，目前多推薦使用雙腔管和閉式負壓引流管，一般認為胰腺被膜不要試圖修補，以免發(fā)生胰腺假性囊腫17。3.2 m級損傷如損傷位于腸系膜上靜脈左側，胰頭部胰管無損傷，則主張行遠端胰腺切除，近端結扎、胰頭置管引流術。該術式簡單，控制胰腺出血很有效，并發(fā)癥少，并且正常情況即使切除80%的胰腺組織少有內、外分泌功能不足18，關于脾臟的保留，胰腺外傷后行保留脾臟的胰體尾切除術是可行的，只要符合保留脾臟的條件都可以保留脾臟，其療效是肯定的19,20。3.31 V級損傷對損傷位于腸系膜上靜脈右側的處理仍有爭議。一種意見認為18，切除損傷遠側胰腺可導致內

8、分泌功能不足，應行內引流術，即行近端胰腺縫合、遠端與空腸Roux-y吻合。另一種觀點認為可切除損傷遠側胰腺，甚至可行近似全胰切除，因保留的鉤狀突中具有足夠的胰島細胞，可以維持正常的胰腺功能。對胰腺合并十二指腸損傷的處理，主張修補后加轉流手術，若胰頭部損傷累及壺腹部，單純內引流術容易發(fā)生并發(fā)癥，最好行胰十二指腸切除術。3.4V級損傷胰頭部嚴重毀損傷，應以胰十二指腸切除術為主，但死亡率高。Delcore等21報道因外傷所行的182例胰十二指腸切除，死亡率達36%。目前主張分期手術，即實施分期手術的損傷控制性外科技術(damagecontrolsurgery):膽道和胰腺的損傷采用外引流方法，對胰十二指腸損傷采用填塞和引流結合的方法22，待病人全身情況改善，4896h后再處理胰十二指腸損傷。4并發(fā)癥的防治胰痿是胰腺外傷最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%23。董守江等24報道胰腺外傷48例，發(fā)生胰痿15例，其中6例行胰管內多孔支架引流將胰液再注入十二指腸獲得良好效果，縮短