2019中國(guó)原發(fā)性甲減診治指南ppt課件

1、成人甲狀腺功能減退癥診治指南成人甲狀腺功能減退癥診治指南主要內(nèi)容 概述與流行病學(xué) 病因 癥狀和體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 篩查 治療 特殊情況主要內(nèi)容 概述與流行病學(xué) 病因 癥狀和體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 篩查 治療 特殊情況定義l簡(jiǎn)稱(chēng)甲減l 是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征 l主要分為l 臨床甲減(overt hypothyroidism) l 亞臨床甲減(subclinical hypothyroidism)流行病學(xué) 甲減的患病率與TSH 診斷切點(diǎn)值、年齡、性別、種族等因素有關(guān) 國(guó)外 甲減的患病率約5% 10%，亞臨床甲減患病率高于臨床甲減 國(guó)內(nèi) 甲減的患病率為17.8%

2、，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1% 。女性患病率高于男性，隨年齡增長(zhǎng)患病率升高 我國(guó)甲減年發(fā)病率為2.9主要內(nèi)容 概述與流行病學(xué) 病因 癥狀和體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 篩查 治療 特殊情況病因 引起甲減的病因復(fù)雜多樣 原發(fā)性甲減 占全部甲減的約99% 中樞性甲減或繼發(fā)甲減 由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素或者促甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減 消耗性甲減 因?yàn)镈3 代償性活性增加而致甲狀腺激素滅活或丟過(guò)多引起的甲減 甲狀腺激素抵抗綜合征 由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的甲減原發(fā)性甲減 自身免疫性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、Riedel

3、甲狀腺炎等) 甲狀腺全切或次全切術(shù)后 甲亢131 I 治療后 頸部放療后 甲狀腺內(nèi)廣泛病變(淀粉樣變性、胱氨酸尿癥、血色沉著病等) 細(xì)胞因子(白介素-2、干擾素) 先天性甲狀腺缺如 異位甲狀腺 亞急性甲狀腺炎 缺碘性地方性甲狀腺腫 碘過(guò)量原發(fā)性甲減 藥物(碳酸鋰、硫脲類(lèi)、磺胺類(lèi)、對(duì)氨基水楊酸鈉、過(guò)氯酸鉀、保泰松、硫氫酸鹽、酪氨酸激酶抑制劑等) 致甲狀腺腫物質(zhì)(長(zhǎng)期大量食用卷心菜、蕪菁、甘藍(lán)、木薯等) TSH 不敏感綜合征 孕婦中重度碘缺乏或口服過(guò)量抗甲狀腺藥物出生的嬰兒 甲狀腺內(nèi)Gs 蛋白異常(假性甲旁減Ia 型) 甲狀腺激素合成相關(guān)基因異常(NIS 基因突變、pendrin 基因突變、TPO

4、 基因突變、Tg 基因突變、碘化酶基因突變、脫碘酶基因突繼發(fā)性甲減或中樞性甲減 垂體性甲減 垂體腫瘤 淋巴細(xì)胞性垂體炎 浸潤(rùn)性疾病(血色沉著病、結(jié)核、真菌感染等) 垂體手術(shù) 垂體放療 垂體缺血性壞死 藥物：貝沙羅汀(Bexarotene)、多巴胺、腎上腺皮質(zhì)激素 TRH 受體基因突變 嚴(yán)重全身疾病 下丘腦性甲減 下丘腦腫瘤、慢性炎癥或嗜酸性肉芽腫 頭部放療 顱腦手術(shù)消耗性甲減 血管瘤 血管內(nèi)皮瘤病 體外循環(huán)手術(shù)后甲狀腺激素不敏感綜合征 全身型(GRTH) 選擇性外周型(perRTH)主要內(nèi)容 概述與流行病學(xué) 病因 癥狀和體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 篩查 治療 特殊情況甲減的癥狀和體征不少患者缺乏特異癥狀

5、和體征癥狀 2大特點(diǎn)：以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主 早期：可以沒(méi)有特異癥狀 典型：畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、 體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過(guò)多、不 孕體征 典型：表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽(tīng)力障礙，面色蒼白、 顏面和(或)眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、 脫皮屑、皮膚溫度低、水腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏 干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢 其他：少數(shù)病例出現(xiàn)脛前黏液性水腫。本病累及心臟可以出現(xiàn)心 包積液和心力衰竭。重癥患者可以發(fā)生黏液性水腫昏迷主要內(nèi)容 概述與流行病學(xué) 病因 癥狀和體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 篩查 治療 特殊情況血清

6、甲狀腺激素測(cè)定 正常情況下，循環(huán)中T4 約99.97% 與特異的血漿蛋白相結(jié)合，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白( TBG，占60% 75%)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白( TBPA， 占15% 30%)以及白蛋白(Alb，占10%)，循環(huán)中T4 僅有約0.03%為游離狀態(tài)(FT4 )；循環(huán)中T3 約99.7% 特異性與TBG 結(jié)合，約0.3% 為游離狀態(tài)(FT3 ) 結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清TBG 濃度變化的影響。結(jié)合型與游離型之和為總T4(TT4)、總T3(TT3) 正常成人血清TT4水平為64 154 nmol/

7、 L，TT3為1.2 2.9 nmol/ L；FT4 為9 25 pmol/ L、FT3為2.1 5.4 pmol/ L。不同方法及實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果差異較大影響TT4、TT3的因素 凡是能引起血清TBG 水平變化的因素均可影響TT4、TT3的測(cè)定結(jié)果，尤其對(duì)TT4 的影響較大 妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG 增多癥和某些藥物(雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等)可使TBG 增高而導(dǎo)致TT4和TT3測(cè)定結(jié)果假性增高 低蛋白血癥、遺傳性TBG 缺乏癥和多種藥物(雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等)則可降低TBG，使TT4 和TT3 測(cè)定結(jié)果出現(xiàn)假性降低 有上述情況時(shí)應(yīng)測(cè)定游離甲狀腺激素反T3(rT3 ) 反

8、T3是由T4 在外周組織中經(jīng)5-脫碘酶的作用脫碘形成，rT3 是T4 降解產(chǎn)生的無(wú)生物活性產(chǎn)物 血清中98% 的rT3 與TBG 結(jié)合，故凡影響TBG 的因素均可影響rT3 的濃度 在通常情況下，rT3的濃度與TT3 和TT4 的變化平行 在重度營(yíng)養(yǎng)不良和各種急慢性疾病伴發(fā)的甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS)可出現(xiàn)所謂的“分離現(xiàn)象”，rT3可明顯升高，而血清T3明顯降低，是因?yàn)?-脫碘酶活性下降，5-脫碘酶活性上升，導(dǎo)致T4 向rT3 增多有關(guān) 丙硫氧嘧啶、糖皮質(zhì)激素、普萘洛爾、胺碘酮等藥物，以及碘造影劑均可抑制T4 向T3 轉(zhuǎn)化，從而使血清rT3升高血清促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定 血清TS

9、H 的檢測(cè)是篩查甲狀腺功能異常、原發(fā)性甲減甲狀腺激素替代治療的主要方法 TSH 每天都會(huì)在均值的50% 左右波動(dòng)，一天中同一時(shí)段連續(xù)采集血樣，TSH 的變異率達(dá)40% TSH 最低值出現(xiàn)在傍晚，睡眠時(shí)最高。鑒于此，血清TSH 水平在正常范圍的40% 50% 波動(dòng)時(shí)并不能反映甲狀腺功能的變化 正常人血清TSH為0.3 4.5 mIU/ L影響TSH的非甲狀腺因素 急性疾病會(huì)導(dǎo)致血清TSH受抑，重危患者，尤其是接受多巴胺注射或藥理劑量的糖皮質(zhì)激素治療的患者，TSH 水平可低于0.1 mIU/ L，且FT4低于正常 在非甲狀腺疾病的恢復(fù)期，TSH 可升高到正常水平以上，但通常低于20mIU/ L 在

10、妊娠早期，由于HCG 對(duì)甲狀腺的刺激作用，血清TSH會(huì)明顯下降，在妊娠中期TSH 恢復(fù)到正常水平 口服貝沙羅汀(Bexatotene) 幾乎均可導(dǎo)致永久性中樞性甲減 神經(jīng)性厭食癥的患者TSH、FT4 的水平均可降低，類(lèi)似于患有嚴(yán)重疾病的患者和因垂體和下丘腦病變導(dǎo)致的中樞性甲減患者 由于分泌無(wú)生物活性的TSH 異構(gòu)體，合并無(wú)功能垂體瘤的中樞性甲減患者TSH 會(huì)輕度的升高，通常不會(huì)高于6 或7 mIU/ L 甲狀腺激素抵抗的患者甲狀腺激素及TSH 均升高甲狀腺自身抗體測(cè)定 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫甲狀腺炎(包括橋本

11、甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎等)的主要指標(biāo)，一般認(rèn)為T(mén)POAb 的意義較為肯定 TPOAb 陽(yáng)性伴血清TSH 水平增高，說(shuō)明甲狀腺細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生損傷 TPOAb 陽(yáng)性與甲減有明顯相關(guān)，在亞臨床甲減人群中，高滴度TPOAb 水平有助于預(yù)測(cè)向臨床甲減的進(jìn)展 TgAb 在自身免疫甲狀腺炎患者的陽(yáng)性率較低，敏感性不如TPOAb，在TSH 升高而TPOAb 陰性者應(yīng)該檢測(cè)TgAb其他輔助檢查 輕、中度正細(xì)胞正色素性貧血 血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油升高 血肌酸激酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶可以升高，但肌紅蛋白升高并不明顯 血同型半胱氨酸增高 嚴(yán)重的原發(fā)性甲減時(shí)可有高催乳素血癥，甚至可伴有溢乳

12、及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤，可能與TRH 分泌增加有關(guān)主要內(nèi)容 概述與流行病學(xué) 病因 癥狀和體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 篩查 治療 特殊情況甲減在普通人群中的篩查 有自身免疫病者 有惡性貧血者 一級(jí)親屬有自身免疫性甲狀腺病者 有頸部及甲狀腺的放射史包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者 既往有甲狀腺手術(shù)或功能異常史者 甲狀腺檢查異常者;患有精神性疾病者 服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶抑制劑等者 高催乳素血癥者 有心包積液者 血脂異常者甲減的診斷流程圖主要內(nèi)容 概述與流行病學(xué) 病因 癥狀和體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 篩查 治療 特殊情況原發(fā)性甲減的治療目標(biāo)及藥物 治療目標(biāo) 甲減的癥狀和體征消失，TS

13、H、TT4、FT4 值維持在正常范圍 治療藥物 左甲狀腺素(L-T4)是本病的主要替代治療藥物 干甲狀腺片和L-T3不推薦作為甲減的首選或單獨(dú)使用 治療時(shí)長(zhǎng) 一般需要終生替代 有橋本甲狀腺炎所致甲減自發(fā)緩解的報(bào)道L-T4的治療方案 L-T4 的治療劑量取決于患者的病情、年齡、體重，要個(gè)體化 成年甲減患者的L-T4替代劑量為每日50 200g，平均每日125g，如按照體重計(jì)算的劑量是每日每公斤體重1.6 1.8g 兒童需要較高的劑量，約每日每公斤體重2.0g 老年患者則需要較低的劑量，大約每日每公斤體重1.0g 妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30% 50% 甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s每日每公斤體重2

14、.2g，以抑制TSH 到防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平L-T4的治療方案 起始的劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時(shí)間要根據(jù)年齡、體重和心臟功能狀態(tài)確定 50歲患者服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟功能狀態(tài)，一般從每日25 50g 開(kāi)場(chǎng)，每天1次口服，每1 2 周復(fù)查，每次增加25g，直至達(dá)到治療目標(biāo) 患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病L-T4的服用方法 晨起空腹服藥1次，如果劑量大，有不良反應(yīng)，可以分多次服用 從吸收最好到最差排序是早餐前60分鐘、睡前、早餐前30分鐘、餐時(shí) L-T4與其他藥物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4 小時(shí)以上影響T4 的吸收和代謝因素 影響T4 吸收 腸道吸收不良及氫氧化

15、鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等 加速L-T4 的清除 苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等 甲減患者同時(shí)服用這些藥物時(shí),需要增加L-T4用量L-T3的應(yīng)用 L-T4治療必須經(jīng)歷T4 向T3 轉(zhuǎn)化的過(guò)程，L-T3 治療的理論優(yōu)勢(shì)就在于可以避免這一過(guò)程，直接使有活性的激素發(fā)揮其作用 單獨(dú)L-T3 治療的缺陷在于缺少了底物T4，循環(huán)和組織中T3的水平完全依賴(lài)于外源激素的替代治療 L-T3 用藥劑量和用藥時(shí)間需要有嚴(yán)格依從性，若用藥過(guò)量或藥量不足，會(huì)增加心臟和骨骼副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) 與L-T4治療相比，L-T3 治療的劑量較難掌握，因此L-T3

16、治療時(shí)需要更頻繁的監(jiān)測(cè) 所以不推薦L-T3 單藥治療甲減干甲狀腺片的應(yīng)用 干甲狀腺片是將豬甲狀腺在去除結(jié)締組織及脂肪組織后經(jīng)純化、干燥并制成的粉狀產(chǎn)品。 干甲狀腺片中T4與T3比率顯著低于人體甲狀腺分泌的比率，并且T3含量不穩(wěn)定，T3相對(duì)過(guò)剩將導(dǎo)致提供超生理劑量的T3 由于T3 半衰期較短，給藥后出現(xiàn)短暫峰值并且一天內(nèi)T3 水平會(huì)發(fā)生波動(dòng) 目前缺乏關(guān)于干甲狀腺片應(yīng)用的長(zhǎng)期對(duì)照研究結(jié)果 因而,不推薦作為甲減的首選替代藥物治療監(jiān)測(cè)指標(biāo) 補(bǔ)充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4 6 周的時(shí)間，在治療初期，每間隔4 6 周測(cè)定血清TSH 及FT4，根據(jù)TSH 及FT4水平調(diào)整L-

17、T4 劑量，直至達(dá)到治療目標(biāo)。 治療達(dá)標(biāo)后，至少需要每6 12 個(gè)月復(fù)查1 次上述指標(biāo)主要內(nèi)容 概述與流行病學(xué) 病因 癥狀和體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 篩查 治療 特殊情況甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減亞臨床甲減 妊娠與甲減妊娠與甲減粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷中樞性甲減中樞性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減亞臨床甲減 妊娠與甲減妊娠與甲減粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷中樞性甲減中樞性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征亞臨床甲減 我國(guó)成人亞臨床甲減

18、患病率為16.7% 國(guó)際報(bào)道亞臨床甲減患病率為5% 10%，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多見(jiàn) 亞臨床甲減通常缺乏明顯的臨床癥狀和體征，診斷主要依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查，是指僅有血清TSH 水平升高，TT4和FT4水平正常 根據(jù)TSH 水平，亞臨床甲減可分為兩類(lèi) 輕度亞臨床甲減，TSH10 mIU/ L 重度亞臨床甲減，TSH10 mIU/ L 其中，輕度亞臨床甲減占90% 需2 3個(gè)月重復(fù)測(cè)定TSH及FT4、TT4 水平，TSH 升高且FT4、TT4 正常，方可診斷亞臨床甲減診斷亞臨床甲減時(shí)要排除其他原因引起的血清TSH 增高 TSH 測(cè)定干擾：被檢者存在抗TSH 自身抗體可以引起血清TSH 測(cè)定值假性

19、增高 甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征的恢復(fù)期：血清TSH 可以增高至5 20 mIU/ L，機(jī)制可能是機(jī)體對(duì)應(yīng)激的一種調(diào)整 20%的中樞性甲減患者表現(xiàn)為輕度TSH 增高(5 10 mIU/ L) 腎功能不全：10.5% 的終末期腎病患者有TSH 增高，可能與TSH 清除減慢、過(guò)量碘攝入、結(jié)合于蛋白的甲狀腺激素丟失有關(guān) 糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH 增高 生理適應(yīng)：暴露于寒冷9 個(gè)月，血清TSH 升高30% 50%亞臨床甲減主要危害 發(fā)展為臨床甲減 血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化 妊娠期亞臨床甲減可能影響后代的神經(jīng)智力亞臨床甲減的治療 重度亞臨床甲減(TSH10mIU/ L)患者，建議給予L-

20、T4 替代治療 輕度亞臨床甲減(TSH妊娠期參考值上限，且FT4 妊娠期參考值上限，且FT4在正常范圍妊娠期甲減的治療 L-T4是治療妊娠期甲減的首選藥物 干甲狀腺片和L-T4 / L-T3混合制劑會(huì)引起血清T4 降低，因此不適用于妊娠婦女 服用上述藥物的患者，在計(jì)劃妊娠或發(fā)現(xiàn)妊娠盡快改為L(zhǎng)-T4治療妊娠期甲減的治療 既往患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女計(jì)劃妊娠，正在服用L-T4治療，調(diào)整L-T4劑量，使TSH 在正常范圍、最TSH正常參考范圍上限，不考慮TPOAb 是否陽(yáng)性，應(yīng)開(kāi)始使用L-T4 治療。治療的劑量要根據(jù)TSH 水平?jīng)Q定，TSH妊娠特異參考值上限，L-T4的起始劑量每天50g；TS

21、H8.0 mIU/ L，L-T4的起始劑量每天75g；TSH10 mIU/ L，L-T4 的起始劑量每天100g妊娠期甲減治療監(jiān)測(cè) 血清TSH 和FT4 / TT4 應(yīng)在妊娠前半期每4 周監(jiān)測(cè)一次，TSH 平穩(wěn)可以延長(zhǎng)至每6周一次，L-T4劑量應(yīng)根據(jù)TSH 水平變化調(diào)整 臨床甲減患者產(chǎn)后L-T4劑量恢復(fù)到妊娠前水平，妊娠期診斷的亞臨床甲減患者產(chǎn)后可以停用L-T4，均需在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能及抗體各項(xiàng)指標(biāo)，以調(diào)整L-T4 劑量 產(chǎn)后哺乳的甲減和亞臨床甲減的患者可以服用L-T4，根據(jù)一般人群TSH 和FT4 參考范圍調(diào)整L-T4劑量甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減亞臨床甲減 妊娠與甲減妊娠與

22、甲減粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷中樞性甲減中樞性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征黏液性水腫昏迷 黏液性水腫昏迷是一種罕見(jiàn)的危及生命的重癥，多見(jiàn)于老年患者，通常由并發(fā)疾病所誘發(fā) 臨床表現(xiàn)為嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷，皮膚蒼白、低體溫、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸衰竭和心力衰竭等 本病預(yù)后差，病死率達(dá)到20% 黏液性水腫昏迷治療 去除或治療誘因：感染誘因占35% 補(bǔ)充甲狀腺激素：開(kāi)始應(yīng)當(dāng)給予靜脈注射甲狀腺激素替代治療，先靜脈注射L-T4 200 400g 作為負(fù)荷劑量，繼之每天靜脈注射L-T4 1.6g/ kg，直至患者的臨床表現(xiàn)改善改為口服給藥或者

23、其他腸道給藥 如果沒(méi)有L-T4注射劑，可將L-T4 片劑磨碎后胃管鼻飼 黏液性水腫昏迷患者T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3可能會(huì)減少，除了給予L-T4 之外，有條件時(shí)還要靜脈注射L-T3?？梢杂鐻-T3.5 20g 負(fù)荷劑量靜脈注射，隨后維持劑量為每8小時(shí)靜脈注射2.5 10g，對(duì)于年幼或老年患者以及有冠脈疾病或心律失常病史的患者則采用較低的劑量黏液性水腫昏迷治療 保溫：避免使用電熱毯，因其可以導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血容量不足 補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素：靜脈滴注氫化可的松每天200 400 mg 對(duì)癥治療：伴發(fā)呼吸衰竭、低血壓和貧血采取相應(yīng)的搶救治療措施 其他支持療法甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減亞臨床甲減 妊娠與甲減妊娠

24、與甲減粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷中樞性甲減中樞性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征中樞性甲減 由于垂體TSH 或者下丘腦TRH 合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少 典型病例的血清TSH 和甲狀腺激素的表現(xiàn)是：TSH 減低、TT4 減低；但約20%的患者基礎(chǔ)血清TSH 濃度也可以正?；蛘咻p度升高 接受多巴胺治療時(shí)，由于多巴胺抑制垂體產(chǎn)生TSH，TSH 和T4 的產(chǎn)生量可以減少60% 和56% 在長(zhǎng)期L-T4 替代治療的患者，撤除L-T4 后，垂體TSH抑制的狀態(tài)可以持續(xù)6 周 中樞性甲減的治療，不能把TSH 作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，而是把血

25、清TT4、FT4 達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)如何鑒別原發(fā)性甲減和中樞性甲減鑒別要點(diǎn) 中樞性甲減原發(fā)性甲減 結(jié)果解讀第一步：基礎(chǔ)TSH 或輕度 可鑒別無(wú)法鑒別第二步：TRH刺激試驗(yàn)典型的下丘腦性甲減：TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的6090分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減： TRH刺激后的TSH反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)低平曲線（增高小于2倍或者增加4.0mIU/L） 正常可鑒別甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減亞臨床甲減 妊娠與甲減妊娠與甲減粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷中樞性甲減中樞性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征甲狀腺功能正常病

26、態(tài)綜合征甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH) 本病病因主要是位于3 號(hào)染色體的編碼甲狀腺激素受體鏈(TR)基因發(fā)生突變，導(dǎo)致T3 與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低 本病有3 個(gè)亞型 全身型甲狀腺激素抵抗綜合征(generalized resistance to thyroidhormones， GRTH) 垂體選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征(selective pituitary resistance to thyroid hormones，PRTH) 外周選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征( selective peripheral resistance to thyroid hormones，per

27、RTH)全身型甲狀腺激素抵抗綜合征(GRTH) GRTH 的臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長(zhǎng)緩慢、發(fā)育延遲、注意力不集中、好動(dòng)以及靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速。本病缺乏甲減的臨床表現(xiàn)，主要是被增高的甲狀腺激素所代償 實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT4、TT3、FT4 增高(從輕度增高到2 3倍的增高)；TSH 增高或者正常 本病依據(jù)以下4 點(diǎn)與垂體TSH 腫瘤鑒別: (1)TRH 刺激試驗(yàn)：本病TSH增高，垂體TSH 腫瘤無(wú)反應(yīng) (2)T3 抑制試驗(yàn)：本病血清TSH 濃度下降，垂體TSH 腫瘤時(shí)不被抑制 (3)本病時(shí)血清TSH亞單位與TSH 的摩爾濃度比例1 (4)垂體MRI 檢查：本病無(wú)異常，垂體TSH 腫瘤存在垂體腺瘤垂體選

28、擇型甲狀腺激素抵抗綜合征PRTH） PRTH 臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀，這是因?yàn)楸静〉耐庵躎3受體正常，僅有垂體的T3 受體選擇性缺陷，這種缺陷導(dǎo)致T3濃度升高不能抑制垂體的TSH 分泌 垂體不適當(dāng)?shù)胤置赥SH，引起甲亢和甲狀腺腫 實(shí)驗(yàn)室檢查血清T3、T4 增高，TSH 增高或者正常 本病主要與垂體TSH 腫瘤鑒別，依靠TRH 刺激試驗(yàn)和垂體MRI 檢查外周選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征（ perRTH ） perRTH 的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果取決于垂體和外周組織對(duì)甲狀腺激素不敏感的程度和代償程度 GRTH 和PRTH 的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果均可出現(xiàn) 有的患者基礎(chǔ)TSH 水平正常，但是相對(duì)于升高的循環(huán)T3、T4 水

29、平而言，這個(gè)TSH 水平是不適當(dāng)?shù)?TRH 刺激試驗(yàn)反應(yīng)正常、T3 抑制試驗(yàn)可以抑制；但臨床有甲減的表現(xiàn)甲狀腺激素抵抗綜合征治療 無(wú)甲狀腺機(jī)能異常臨床表現(xiàn)者一般不需要治療 甲狀腺功能減退的RTH 患者需予以甲狀腺激素治療，從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增。有效劑量因人而異，使TSH 控制在正常范圍并使機(jī)體盡可能達(dá)到正常的代謝狀態(tài) 當(dāng)有甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)時(shí)可對(duì)其行TSH 抑制治療，但慎用抗甲狀腺藥物、同位素碘和甲狀腺切除術(shù)等抗甲狀腺治療。較有效的治療是三碘甲腺乙酸(TRIAC)，受體阻滯劑可用于對(duì)癥治療。多巴胺能藥物、生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物和糖皮質(zhì)激素，此類(lèi)藥物也能抑制垂體分泌TSH，降低TH 和甲狀腺腫大，改善

30、癥狀甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減亞臨床甲減 妊娠與甲減妊娠與甲減粘液性水腫昏迷粘液性水腫昏迷中樞性甲減中樞性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征( euthyroid sicksyndrome,ESS) 由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng) ESS 的發(fā)生機(jī)制是I型脫碘酶活性抑制，III型脫碘酶活性增強(qiáng) ESS 實(shí)驗(yàn)室檢查的特征是血清FT3、TT3 減低，rT3增；TT4 正?；蛘咻p度增高，TSH 正常 本征不需要給予甲狀腺激素替代治療，因甲狀腺激素治療不適當(dāng)?shù)靥岣邫C(jī)

31、體代謝率，可能帶來(lái)不良反應(yīng)原發(fā)性甲減的推薦條款 診斷 推薦1：血清TSH 和游離T4( FT4 )、總T4( TT4 ) 是診斷原發(fā)性甲減的第一線指標(biāo) （A） 治療目標(biāo) 推薦2：原發(fā)性臨床甲減的治療目標(biāo)：甲減的癥狀和體征消失，血清TSH 和TT4、FT4 水平維持在正常范圍 （A） 治療方案 推薦3：左甲狀腺素( L-T4 ) 是甲減的主要替代治療藥物 （A） 推薦4：甲減替代治療藥物的劑量取決于患者的病情、年齡、體重，要個(gè)體化 （A）原發(fā)性甲減的推薦條款治療 推薦5：甲減替代治療藥物的起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需的時(shí)間要根據(jù)病情、年齡、體重及心臟功能狀態(tài)確定，要個(gè)體化A） 推薦6：L-T4的服藥方法首選早飯前1小時(shí)，與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4 小時(shí)以上 （A） 推薦7：不推薦單獨(dú)應(yīng)用L-T3 作為甲減的替代治療藥物 （F） 推薦8：干甲狀腺片是動(dòng)物甲狀腺的干制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定并含T3 量較大，目前不推薦作為甲減的首選替代治療藥物 （E） 推薦9：不推薦常規(guī)使用L-T4 / L-