重度創(chuàng)傷液體復(fù)蘇

1、重度創(chuàng)傷液體復(fù)蘇 嚴(yán)重多發(fā)傷是個眾所關(guān)注的社會問題，是危害人們生命健康的嚴(yán)重多發(fā)傷是個眾所關(guān)注的社會問題，是危害人們生命健康的三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。?。多發(fā)傷不是幾三大殺手之一（創(chuàng)傷、腫瘤、心腦血管疾?。６喟l(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大，病理生理變化十種簡單外傷的相加，而是一種對全身影響大，病理生理變化十分顯著、直接威脅生命的創(chuàng)傷。分顯著、直接威脅生命的創(chuàng)傷。 多發(fā)傷定義 多發(fā)傷多發(fā)傷是指同一致傷因素引起兩處或兩處以上解剖是指同一致傷因素引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器的損傷部位或臟器的損傷, ,其中之一是致命的，臨床上表其中之一是致命的，臨床上表現(xiàn)為傷勢嚴(yán)

2、重現(xiàn)為傷勢嚴(yán)重, , 傷情復(fù)雜多變傷情復(fù)雜多變, , 病死率高病死率高 復(fù)合傷復(fù)合傷的定義是兩個或者兩個以上的原因引起的損的定義是兩個或者兩個以上的原因引起的損傷。傷。 多處傷多處傷是指雖然體表有多個部位的損傷，但無一處是指雖然體表有多個部位的損傷，但無一處是嚴(yán)重的致命的。是嚴(yán)重的致命的。1 1 顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷 2 2 頜面創(chuàng)傷頜面創(chuàng)傷 3 3 頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者。（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓（易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓腦疝腦疝腦干功腦干功能衰竭能衰竭呼吸心跳停止。）呼吸心跳停止。）頜面部開放性骨折并大出頜面部開放性骨折并大出血。（易出現(xiàn)失血性休克，血。（

3、易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞氣道堵塞窒息。）窒息。）頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)性血腫、頸椎骨折。（易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱。）息，損傷頸髓高位截癱。）4 4 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷 5 5腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功裂、連枷胸或心包填塞。（易出現(xiàn)呼吸功能障礙能障礙低氧血癥。心臟損傷低氧血癥。心臟損傷心肌供血心肌供血供氧受限供氧受限乏

4、氧代謝乏氧代謝PHPH心肌收縮力心肌收縮力傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯心律失常心律失常心功能心功能心心力衰竭力衰竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。易出腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷。易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂現(xiàn)肝、膽、腸破裂腹膜炎腹膜炎感感染性休克染性休克微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙MODSMODS。肝、脾、腎破裂肝、脾、腎破裂失血性休克失血性休克微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙心博停止。心博停止。骨盆部創(chuàng)傷泌尿系創(chuàng)傷8 脊柱創(chuàng)傷骨盆骨折并腹膜后血骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克。腫及失血性休克。腎臟損傷、膀胱破裂、子宮腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷。易出

5、現(xiàn)失血性休克，腎傷。易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染。功能衰竭，感染。脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷。易出現(xiàn)截癱。傷。易出現(xiàn)截癱。肢體創(chuàng)傷10 軟組織創(chuàng)傷廣泛性軟組織損傷并大出血廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征。易出現(xiàn)失血或擠壓綜合征。易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥性休克，膿毒血癥嚴(yán)重感嚴(yán)重感染性休克，腎功能衰竭染性休克，腎功能衰竭四肢開放性骨折、四肢四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血長骨干骨折、四肢大血管傷。易出現(xiàn)失血性休管傷。易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞等?？?，脂肪栓塞等。嚴(yán)重創(chuàng)傷的臨床特點 特點一：損傷機制十分復(fù)雜 特點二：死亡率高 特點三：早期死因-失血性休克 特點四

6、：嚴(yán)重低氧血癥 特點五：容易漏診和誤診 特點六：處理程序難以把握常以高動能損傷為主：如交通事故常以高動能損傷為主：如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸道坍塌壓砸嚴(yán)重創(chuàng)傷的臨床特點 特點一：損傷機制十分復(fù)雜 特點二：死亡率高 特點三：早期死因-失血性休克 特點四：嚴(yán)重低氧血癥 特點五：容易漏診和誤診 特點六：處理程序難以把握重度創(chuàng)傷死亡高峰期50%三個死亡峰值即刻死亡數(shù)秒-數(shù)分重度腦損傷30%2-3h早期死亡后期死亡20%數(shù)天-數(shù)周大出血膿毒癥/MODS診療思維 在不耽誤必要的搶救時機前提下，診斷方法力求簡單，在最短的世間內(nèi)明確腦、胸、腹等是否存在致命

7、性損傷重度創(chuàng)傷的救治原則 救命第一 保存器官肢體第二 維護功能第三棘手問題如何處理？搶救成功的關(guān)鍵：手術(shù)處理順序國內(nèi)外無統(tǒng)一的模式面臨兩個問題手術(shù)問題抗休克問題抗休克問題 傳統(tǒng)容量復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇輸注大量的晶體液可引起組織水腫的增加，對細(xì)胞代謝和免疫功能也會帶來不利的影響，最終增加了MODS的發(fā)生，死亡率增加嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)液體復(fù)蘇仍是失血性休克救治的重點 限制性液體復(fù)蘇：近10余年，限制性液體復(fù)蘇逐漸成為主流（1C）復(fù)蘇應(yīng)維持的水平：MAP維持在65 mmHg以上比較恰當(dāng)對創(chuàng)傷性腦損傷或脊柱損傷患者，低容量復(fù)蘇為禁忌證對老年患者采用限制性液體復(fù)蘇應(yīng)慎重嚴(yán)重創(chuàng)傷出血

8、處理的歐洲指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版版)復(fù)蘇液體的選擇 對創(chuàng)傷出血患者早期液體治療最適液體種類的選擇也是爭論焦點之一幾個Meta分析：與晶體液比較，膠體液增加了患者(尤其是創(chuàng)傷患者)的病死率將初始應(yīng)用晶體液治療的推薦級別從2c級上升到1B級推薦復(fù)蘇早期可以使用高張液體(2B級)，以減少復(fù)蘇所需液體量和提高患者存活率嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版版)幾個新理念 1.可允許性低血壓 2.可允許性高碳酸血癥 3.低溫、酸中毒和凝血機制異常 4.損傷控制外科策略嚴(yán)重創(chuàng)傷病人之致死三聯(lián)征DCS：救治策略抗休克原則熟練五大步驟綜合前言進展熟練五大步驟 1.

9、準(zhǔn)確估算失血量 2.初步預(yù)計補液量 3.擴容液體要選準(zhǔn) 4.合理搭配晶膠比 5.輸血指征要掌握“估”-失血量 1.按損傷部位2000ml3000ml1500ml500ml/5cm22.休克指數(shù)失血量（L）=脈率/收縮壓P140次/分，SBP70mmHg，失血量2000ml“計”-補液量出血有爭議控制性與非控制性補液量：失血量*2-3先晶后膠 由快到慢兩組數(shù)字 2； 2； 305002000ml治療目標(biāo) 收縮壓控制性出血 =100mmHg非控制性出血 80-100mmHg 輸血前期任務(wù)（20-30min）“選”-擴容液體 優(yōu) 平衡鹽 限 706代血漿 慎 氯化鈉 禁 葡萄糖快速恢復(fù)有效血容量，改

10、善微循環(huán)，快速恢復(fù)有效血容量，改善微循環(huán)，重要器官血流恢復(fù)重要器官血流恢復(fù).避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)“功能封閉功能封閉”高氯性酸中毒和低鉀血癥，高氯性酸中毒和低鉀血癥，代價：細(xì)胞內(nèi)液和組織間液降低代價：細(xì)胞內(nèi)液和組織間液降低.水中毒；高血糖；低鉀低鈉水中毒；高血糖；低鉀低鈉“配”-晶膠比晶體液 膠體液23：1“配”-晶膠比 常用晶體液 等滲鹽液：平衡鹽液 生理鹽水 高滲鹽液：7.5%氯化鈉，3%氯化鈉 高滲高膠液：7.5%氯化鈉+6%右旋糖酐液霍姆（4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉）賀斯（7.2%氯化鈉+6%HES 200/0.5）“配”-晶膠比 常用膠體 天然膠體 人工膠體 血漿 706代

11、血漿 紅細(xì)胞 萬汶 全血 賀斯 白蛋白 明膠 右旋糖酐 “輸”輸血指征 失血量大于30% 血紅蛋白小于60g/L HCT小于25%動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)“輸”輸血 輸全血200ml 升高HGB5g/LEg：HGB50g/L 100g/L，需全血？2000ml 200ml全血=1單位濃縮紅細(xì)胞+100ml血漿Eg：HGB50g/L 100g/L，需濃紅？10U 血漿？1000ml擴容方案 失血量20%： 輸注晶體液 失血量20%-50%：輸液+RBC 失血量總血容量： 上述基礎(chǔ)治療+PLT +FFP +FIB + rFV 2血液成分如何換算 紅細(xì)胞1U=200ml 血漿 1U=100-120ml 冷沉淀

12、 1U=30ml（因子+纖維蛋白原） 血小板 1U=20ml，1個治療量=10U 1血小板可升高血小板36（濃縮）-46（機分）*109/L疑難血型或未監(jiān)測血型怎么辦 O型RBC O型洗滌RBC AB型血漿 AB型冷沉淀 AB型血小板HGB3g/dl，危重大出血思路+爭議 Wt55kg，BP75/30mmHg，P147次/分失血量？147/75 1960ml 補液量 6000ml 晶體液 4500ml 膠體液1500ml 平衡鹽4500ml 706代血漿500ml 血漿1000ml 濃紅10U 抗休克時間 前20-30min輸入 平衡鹽1500ml，706代血漿500ml 20-30min后輸

13、入 血制品失血量（L）=脈率/收縮壓補液量：失血量*2-3全程動態(tài)監(jiān)測指標(biāo) 超聲證實出血+血流動力學(xué)不穩(wěn)：手術(shù) PT或APTT1.5倍給予FFP 初始10-15ml/kg，之后追加 單獨HCT不能作為評估出血指標(biāo) 乳酸和BE可評估出血或休克嚴(yán)重程度 推薦大量輸血時監(jiān)測鈣離子濃度 創(chuàng)傷后凝血病常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)：PT、APTT、FIB和PLT記數(shù)等輸血比例進展 15uPRBC 12新鮮冰凍血漿（FFP） 2U血小板 10U冷沉淀 可加用諾其（rFV 2）90ug/kg 諾其規(guī)格60KIU/支（1.2mg）成分輸血“雞尾酒”南加州大學(xué)推薦rFV 2應(yīng)用前注意事項 PLT50000/ul FIB100mg/ul PH=7.2 HCT =24% Ca2+ =0.8mmol/L手術(shù)控制止血+傳統(tǒng)基礎(chǔ)目標(biāo)治療rFV2初始劑量200ug/kg1h、3h后分別再次給藥10