肝硬化相關(guān)腎臟損害

1、肝硬化相關(guān)的腎臟損害肝硬化相關(guān)的腎臟損害 肝硬化相關(guān)性腎小球腎炎肝硬化相關(guān)性腎小球腎炎 肝腎綜合征肝腎綜合征肝硬化相關(guān)性腎小球腎炎肝硬化相關(guān)性腎小球腎炎 -概述概述 門脈分流、免疫復(fù)合物清除障礙是肝硬化并發(fā)門脈分流、免疫復(fù)合物清除障礙是肝硬化并發(fā)腎小球腎炎的基礎(chǔ)。腎小球腎炎的基礎(chǔ)。 約約10%10%的肝硬化成人患者合并的肝硬化成人患者合并鏡下血尿和（或）鏡下血尿和（或）中等量蛋白尿中等量蛋白尿。肝硬化患者腎組織中出現(xiàn)。肝硬化患者腎組織中出現(xiàn)IgAIgA沉積的比例高達(dá)沉積的比例高達(dá)33-91%33-91%，以酒精性肝硬化尤為，以酒精性肝硬化尤為多見(jiàn)。多見(jiàn)。 腎臟損害的病理類型主要包括腎臟損害的病

2、理類型主要包括繼發(fā)性繼發(fā)性IgAIgA腎病腎病、肝性腎小球硬化，少數(shù)患者呈現(xiàn)膜性腎病、新肝性腎小球硬化，少數(shù)患者呈現(xiàn)膜性腎病、新月體性病變、系膜毛細(xì)血管性病變及毛細(xì)血管月體性病變、系膜毛細(xì)血管性病變及毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變，其病變性質(zhì)不是靜止不變的。內(nèi)增生性病變，其病變性質(zhì)不是靜止不變的。肝硬化相關(guān)性腎炎的臨床肝硬化相關(guān)性腎炎的臨床病理特征與治療病理特征與治療-IgA-IgA腎病腎病 臨床：臨床：一般起病隱匿，表現(xiàn)為鏡下血尿、少量一般起病隱匿，表現(xiàn)為鏡下血尿、少量蛋白尿或中度腎功能受損。蛋白尿或中度腎功能受損。 病理：病理：光鏡：光鏡：組織學(xué)改變與原發(fā)性組織學(xué)改變與原發(fā)性IgAIgA相似，相似，

3、以系膜細(xì)胞增殖、基質(zhì)增生為主。以系膜細(xì)胞增殖、基質(zhì)增生為主。免疫熒光：免疫熒光：可見(jiàn)可見(jiàn)IgAIgA在系膜區(qū)沉積，以多聚在系膜區(qū)沉積，以多聚IgA1IgA1為主。為主。電電鏡：鏡：可見(jiàn)小的致密沉積物在系膜基質(zhì)中沉積，可見(jiàn)小的致密沉積物在系膜基質(zhì)中沉積，常見(jiàn)系膜插入。常見(jiàn)系膜插入。 治療：治療：繼發(fā)于肝硬化的繼發(fā)于肝硬化的IgAIgA腎病進(jìn)展緩慢，呈腎病進(jìn)展緩慢，呈良性過(guò)程，良性過(guò)程，一般不需特殊治療一般不需特殊治療。肝硬化相關(guān)性腎炎的臨床肝硬化相關(guān)性腎炎的臨床病理特征病理特征-肝性腎小球硬化肝性腎小球硬化 臨床：臨床：約占約占50%50%。 病理：病理：光鏡：光鏡：系膜區(qū)輕度擴(kuò)張、系膜細(xì)胞輕度

4、系膜區(qū)輕度擴(kuò)張、系膜細(xì)胞輕度增多，基膜分層呈雙軌樣變。增多，基膜分層呈雙軌樣變。免疫熒光：免疫熒光：IgMIgM沉積為主，也可見(jiàn)沉積為主，也可見(jiàn)IgGIgG、IgAIgA補(bǔ)體成分補(bǔ)體成分C3C3、C1qC1q常見(jiàn)。常見(jiàn)。電鏡：電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積，系膜細(xì)系膜區(qū)電子致密物沉積，系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞肥大，系膜插入。內(nèi)皮下區(qū)域增胞及內(nèi)皮細(xì)胞肥大，系膜插入。內(nèi)皮下區(qū)域增寬，致密物顆粒狀、簇狀沉積。寬，致密物顆粒狀、簇狀沉積。概述概述 肝腎綜合征（肝腎綜合征（Hepatorenal syndrome, HRS)Hepatorenal syndrome, HRS)，是嚴(yán)重肝病、肝硬化和門脈高血患者晚期

5、出現(xiàn)是嚴(yán)重肝病、肝硬化和門脈高血患者晚期出現(xiàn)的一種功能性、腎前性急性腎功能不全，預(yù)后的一種功能性、腎前性急性腎功能不全，預(yù)后差，死亡率高。主要病理生理特征是內(nèi)源性血差，死亡率高。主要病理生理特征是內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常引起腎外全身動(dòng)脈擴(kuò)張和循環(huán)管活性物質(zhì)異常引起腎外全身動(dòng)脈擴(kuò)張和循環(huán)血量不足，導(dǎo)致腎血管顯著收縮和腎小球?yàn)V過(guò)血量不足，導(dǎo)致腎血管顯著收縮和腎小球?yàn)V過(guò)率（率（GFRGFR）突然下降。）突然下降。發(fā)病原因發(fā)病原因 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)于失代償期肝硬化，其次為：最常見(jiàn)于失代償期肝硬化，其次為急性或亞急性肝功能衰竭。多數(shù)患者存在黃疸、急性或亞急性肝功能衰竭。多數(shù)患者存在黃疸、門靜脈高壓

6、、肝臭和肝性腦病。門靜脈高壓、肝臭和肝性腦病。 誘因：誘因：有導(dǎo)臻血容量降低的因素，如不正確利有導(dǎo)臻血容量降低的因素，如不正確利尿、大量快速放腹水、上消化道出血、消化液尿、大量快速放腹水、上消化道出血、消化液丟失（反復(fù)嘔吐或腹瀉）、細(xì)菌感染（如自發(fā)丟失（反復(fù)嘔吐或腹瀉）、細(xì)菌感染（如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）等。腎毒性藥物也會(huì)增加性細(xì)菌性腹膜炎）等。腎毒性藥物也會(huì)增加HRSHRS的發(fā)病率。的發(fā)病率。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 腎外全身動(dòng)脈擴(kuò)張和腎素腎外全身動(dòng)脈擴(kuò)張和腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活。 腎內(nèi)血管收縮物質(zhì)與血管擴(kuò)張物質(zhì)的動(dòng)腎內(nèi)血管收

7、縮物質(zhì)與血管擴(kuò)張物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡被破壞。態(tài)平衡被破壞。臨床與病理特征臨床與病理特征 臨床：臨床：HRSHRS的腎臟損害表現(xiàn)為血清尿素氮和肌的腎臟損害表現(xiàn)為血清尿素氮和肌酐水平的進(jìn)行性升高、少尿、低尿鈉和稀釋性酐水平的進(jìn)行性升高、少尿、低尿鈉和稀釋性低鈉血癥。腎外表現(xiàn)主要是外周動(dòng)脈張力和動(dòng)低鈉血癥。腎外表現(xiàn)主要是外周動(dòng)脈張力和動(dòng)脈壓的下降。脈壓的下降。 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：腎動(dòng)脈狹窄、腎血流量減少而腎腎動(dòng)脈狹窄、腎血流量減少而腎血管阻力指數(shù)增大。血管阻力指數(shù)增大。 病理：病理：腎臟病理改變極其微小或正常，無(wú)急性腎臟病理改變極其微小或正常，無(wú)急性腎小管壞死或其他特異性病理改變。但持續(xù)性腎小管壞死

8、或其他特異性病理改變。但持續(xù)性HRSHRS腎臟低灌注狀態(tài)最終造成腎臟低灌注狀態(tài)最終造成ATNATN。HRSHRS的臨床分類的臨床分類 型：型：以快速進(jìn)展的腎功能減退為特征，以快速進(jìn)展的腎功能減退為特征，2 2周周內(nèi)內(nèi) S c rS c r 水 平 增 高 至 最 初 的水 平 增 高 至 最 初 的 2 2 倍 ， 達(dá) 到倍 ， 達(dá) 到2.5mg/dl(2212.5mg/dl(221 mol/L)mol/L)或或CcrCcr下降下降50%50%，低于，低于20ml/min20ml/min。 型：型：通常發(fā)生于肝硬化肝功能相對(duì)穩(wěn)定、利通常發(fā)生于肝硬化肝功能相對(duì)穩(wěn)定、利尿劑抵抗的難治性腹水患者，表

9、現(xiàn)為腎功能進(jìn)尿劑抵抗的難治性腹水患者，表現(xiàn)為腎功能進(jìn)展相對(duì)緩慢，可持續(xù)展相對(duì)緩慢，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月數(shù)周至數(shù)月。診斷：診斷：國(guó)際腹水協(xié)會(huì)關(guān)于肝腎綜合征的診斷國(guó)際腹水協(xié)會(huì)關(guān)于肝腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1.1.慢性升急性肝病伴有進(jìn)行性肝功能衰竭和門靜脈高壓。慢性升急性肝病伴有進(jìn)行性肝功能衰竭和門靜脈高壓。2.GFR2.GFR下降：下降：SCr1.5mg/dlSCr1.5mg/dl或或CCr40ml/min.CCr500g/d500g/d），），持續(xù)數(shù)日；或伴外周水腫患者失液持續(xù)數(shù)日；或伴外周水腫患者失液1000ml1000ml）、目前或最近未使用腎）、目前或最近未使用腎毒性藥物。毒性藥

10、物。4.4.經(jīng)撤停利尿劑及經(jīng)撤停利尿劑及1.5L1.5L等滲鹽溶液治療后，腎功能無(wú)持續(xù)性改善等滲鹽溶液治療后，腎功能無(wú)持續(xù)性改善（SCr SCr 一降至一降至1.5ml/dl1.5ml/dl或以下；或或以下；或CCrCCr增至增至40ml/min40ml/min或以上）?；蛞陨希?。5.5.蛋白尿蛋白尿500mg/d500mg/d，無(wú)尿路梗阻的超聲影像學(xué)證據(jù)，無(wú)器質(zhì)性腎臟，無(wú)尿路梗阻的超聲影像學(xué)證據(jù)，無(wú)器質(zhì)性腎臟病。病。附加條件：附加條件：尿量尿量500ml/d500ml/d；尿鈉；尿鈉10mEq/L 血滲透壓；尿血滲透壓；尿紅細(xì)胞紅細(xì)胞50/HP50/HP；血鈉濃度；血鈉濃度130mEq/L1

11、30mEq/L。鑒別診斷鑒別診斷 排他性診斷：其他原因如休克、嚴(yán)重細(xì)胞感染排他性診斷：其他原因如休克、嚴(yán)重細(xì)胞感染或使用腎毒性藥物引起的腎功能不全。慢性充或使用腎毒性藥物引起的腎功能不全。慢性充血性心力衰竭患者，于急性肺水腫發(fā)作后數(shù)小血性心力衰竭患者，于急性肺水腫發(fā)作后數(shù)小時(shí)產(chǎn)生的肝損害和功能性腎損害應(yīng)注意與時(shí)產(chǎn)生的肝損害和功能性腎損害應(yīng)注意與HRSHRS鑒別。鑒別。 HRSHRS與腎前性氮質(zhì)血癥：腎前性氮質(zhì)血癥與與腎前性氮質(zhì)血癥：腎前性氮質(zhì)血癥與HRSHRS有相似之處，都以腎灌注減少和有相似之處，都以腎灌注減少和GFRGFR下降為特下降為特點(diǎn)鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)檢測(cè)均小于點(diǎn)鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)檢測(cè)均小于1%1%

12、，但前者經(jīng)積極擴(kuò)，但前者經(jīng)積極擴(kuò)容治療后，腎功能可恢復(fù)正常，而后者對(duì)擴(kuò)容容治療后，腎功能可恢復(fù)正常，而后者對(duì)擴(kuò)容治療不敏感，甚至可導(dǎo)致心功能不全。治療不敏感，甚至可導(dǎo)致心功能不全。 HRSHRS與與ATNATN：根本區(qū)別在于腎小管功能是否正常。：根本區(qū)別在于腎小管功能是否正常。尿鈉排泄增多揭示腎小管功能損害。尿鈉排泄增多揭示腎小管功能損害。HRSHRS患者患者無(wú)腎小管損害，尿鈉通常小于無(wú)腎小管損害，尿鈉通常小于10mmol/L10mmol/L，鈉濾，鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)大于過(guò)分?jǐn)?shù)大于1%1%；ATNATN時(shí)尿鈉大于時(shí)尿鈉大于40mmol/L40mmol/L，鈉，鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)大于濾過(guò)分?jǐn)?shù)大于2%2%。HRS

13、HRS患者尿濃縮功能是正常患者尿濃縮功能是正常的，尿滲透壓大于血滲透壓。此外，若病史中的，尿滲透壓大于血滲透壓。此外，若病史中有服用腎毒性藥物、休克或嚴(yán)重細(xì)菌感染等情有服用腎毒性藥物、休克或嚴(yán)重細(xì)菌感染等情況，或尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞管型，亦能提況，或尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞管型，亦能提示示ATNATN的可能。需要注意的是隨的可能。需要注意的是隨HRSHRS狀態(tài)的持續(xù)，狀態(tài)的持續(xù)，腎功能不全可以從功能性轉(zhuǎn)為器質(zhì)性，即出現(xiàn)腎功能不全可以從功能性轉(zhuǎn)為器質(zhì)性，即出現(xiàn)ATNATN。 HRSHRS與器質(zhì)性腎臟?。号c器質(zhì)性腎臟病：HRSHRS患者通常無(wú)慢性腎臟患者通常無(wú)慢性腎臟病史，尿蛋白陰性或僅有微量，尿

14、沉渣有形成病史，尿蛋白陰性或僅有微量，尿沉渣有形成分不明顯。如條件弁許，可通過(guò)腎活檢鑒別。分不明顯。如條件弁許，可通過(guò)腎活檢鑒別。治療治療 藥物治療藥物治療腎血管擴(kuò)張藥腎血管擴(kuò)張藥腎血管收縮拮抗劑腎血管收縮拮抗劑外周血管收縮劑等。外周血管收縮劑等。 非藥物治療非藥物治療以頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)以頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)血液凈化治療血液凈化治療原位肝移植：是治療原位肝移植：是治療HRSHRS唯一有效的方法唯一有效的方法HRSHRS小結(jié)小結(jié) HRSHRS是嚴(yán)重肝病患者在病程后期出現(xiàn)的一種功是嚴(yán)重肝病患者在病程后期出現(xiàn)的一種功能性、急性腎功能不全。該類患者的神經(jīng)體液能性、急性腎功能不全。該類患者的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能

15、異常使腎血管強(qiáng)烈收縮，引起腎缺血調(diào)節(jié)功能異常使腎血管強(qiáng)烈收縮，引起腎缺血和和GFRGFR嚴(yán)重下降導(dǎo)致嚴(yán)重下降導(dǎo)致HRSHRS。該病預(yù)后差，、死亡。該病預(yù)后差，、死亡率極高。目前唯一確切有效的方法是肝移植，率極高。目前唯一確切有效的方法是肝移植，由于由于HRSHRS死亡率極高，使患者獲得肝移值的機(jī)死亡率極高，使患者獲得肝移值的機(jī)會(huì)在為減少。藥物治療、會(huì)在為減少。藥物治療、TIPSTIPS或血液凈化可以或血液凈化可以為肝移植手術(shù)的實(shí)施提供有效的過(guò)渡。為肝移植手術(shù)的實(shí)施提供有效的過(guò)渡。主要內(nèi)容主要內(nèi)容 病毒性肝炎的診斷概述病毒性肝炎的診斷概述 乙肝病毒相關(guān)性腎炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎 丙型肝病毒感染與腎

16、小球疾病丙型肝病毒感染與腎小球疾病 肝硬化相關(guān)性腎小球腎炎肝硬化相關(guān)性腎小球腎炎 代謝性肝臟病導(dǎo)致的腎臟疾病代謝性肝臟病導(dǎo)致的腎臟疾病概述概述 代謝性肝臟病也可能合并肝臟、腎臟同代謝性肝臟病也可能合并肝臟、腎臟同時(shí) 受 累 ， 如時(shí) 受 累 ， 如 - - 抗 胰 蛋 白 酶 （抗 胰 蛋 白 酶 （ - -antitrypsin, AAT)antitrypsin, AAT)缺乏癥、遺傳性糖化缺乏癥、遺傳性糖化酶原累積?。冈鄯e?。╣lycogen storgen glycogen storgen disease, GSD)disease, GSD)。AATAAT缺乏相關(guān)性腎炎缺乏相關(guān)性腎炎

17、 腎小球腎炎是腎小球腎炎是AATAAT缺乏癥的少見(jiàn)表現(xiàn)，存在于缺乏癥的少見(jiàn)表現(xiàn)，存在于PiZZPiZZ基因型伴嚴(yán)重肝臟損害的患者?；蛐桶閲?yán)重肝臟損害的患者。 最常見(jiàn)的病理類型是最常見(jiàn)的病理類型是膜增殖樣病變膜增殖樣病變，光鏡見(jiàn)毛，光鏡見(jiàn)毛細(xì)血管壁增厚、雙軌、系膜增寬、插入，免疫細(xì)血管壁增厚、雙軌、系膜增寬、插入，免疫熒光示熒光示IgAIgA、IgGIgG、IgMIgM、補(bǔ)體沿毛細(xì)血管沉積，、補(bǔ)體沿毛細(xì)血管沉積，提示免疫復(fù)合物性腎炎。部分患者表現(xiàn)為系膜提示免疫復(fù)合物性腎炎。部分患者表現(xiàn)為系膜增生性病變伴增生性病變伴IgAIgA沉積，不除外肝硬化型沉積，不除外肝硬化型IgAIgA腎腎病可能。病可能。 治療：治療：AATAAT缺乏性肝病是肝移植的適應(yīng)證，移缺乏性肝病是肝移植的適應(yīng)證，移植后腎臟損害可逆轉(zhuǎn)。植后腎臟損害