肝硬化相關腎臟損害

1、肝硬化相關的腎臟損害肝硬化相關的腎臟損害 肝硬化相關性腎小球腎炎肝硬化相關性腎小球腎炎 肝腎綜合征肝腎綜合征肝硬化相關性腎小球腎炎肝硬化相關性腎小球腎炎 -概述概述 門脈分流、免疫復合物清除障礙是肝硬化并發(fā)門脈分流、免疫復合物清除障礙是肝硬化并發(fā)腎小球腎炎的基礎。腎小球腎炎的基礎。 約約10%10%的肝硬化成人患者合并的肝硬化成人患者合并鏡下血尿和（或）鏡下血尿和（或）中等量蛋白尿中等量蛋白尿。肝硬化患者腎組織中出現。肝硬化患者腎組織中出現IgAIgA沉積的比例高達沉積的比例高達33-91%33-91%，以酒精性肝硬化尤為，以酒精性肝硬化尤為多見。多見。 腎臟損害的病理類型主要包括腎臟損害的病

2、理類型主要包括繼發(fā)性繼發(fā)性IgAIgA腎病腎病、肝性腎小球硬化，少數患者呈現膜性腎病、新肝性腎小球硬化，少數患者呈現膜性腎病、新月體性病變、系膜毛細血管性病變及毛細血管月體性病變、系膜毛細血管性病變及毛細血管內增生性病變，其病變性質不是靜止不變的。內增生性病變，其病變性質不是靜止不變的。肝硬化相關性腎炎的臨床肝硬化相關性腎炎的臨床病理特征與治療病理特征與治療-IgA-IgA腎病腎病 臨床：臨床：一般起病隱匿，表現為鏡下血尿、少量一般起病隱匿，表現為鏡下血尿、少量蛋白尿或中度腎功能受損。蛋白尿或中度腎功能受損。 病理：病理：光鏡：光鏡：組織學改變與原發(fā)性組織學改變與原發(fā)性IgAIgA相似，相似，

3、以系膜細胞增殖、基質增生為主。以系膜細胞增殖、基質增生為主。免疫熒光：免疫熒光：可見可見IgAIgA在系膜區(qū)沉積，以多聚在系膜區(qū)沉積，以多聚IgA1IgA1為主。為主。電電鏡：鏡：可見小的致密沉積物在系膜基質中沉積，可見小的致密沉積物在系膜基質中沉積，常見系膜插入。常見系膜插入。 治療：治療：繼發(fā)于肝硬化的繼發(fā)于肝硬化的IgAIgA腎病進展緩慢，呈腎病進展緩慢，呈良性過程，良性過程，一般不需特殊治療一般不需特殊治療。肝硬化相關性腎炎的臨床肝硬化相關性腎炎的臨床病理特征病理特征-肝性腎小球硬化肝性腎小球硬化 臨床：臨床：約占約占50%50%。 病理：病理：光鏡：光鏡：系膜區(qū)輕度擴張、系膜細胞輕度

4、系膜區(qū)輕度擴張、系膜細胞輕度增多，基膜分層呈雙軌樣變。增多，基膜分層呈雙軌樣變。免疫熒光：免疫熒光：IgMIgM沉積為主，也可見沉積為主，也可見IgGIgG、IgAIgA補體成分補體成分C3C3、C1qC1q常見。常見。電鏡：電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積，系膜細系膜區(qū)電子致密物沉積，系膜細胞及內皮細胞肥大，系膜插入。內皮下區(qū)域增胞及內皮細胞肥大，系膜插入。內皮下區(qū)域增寬，致密物顆粒狀、簇狀沉積。寬，致密物顆粒狀、簇狀沉積。概述概述 肝腎綜合征（肝腎綜合征（Hepatorenal syndrome, HRS)Hepatorenal syndrome, HRS)，是嚴重肝病、肝硬化和門脈高血患者晚期

5、出現是嚴重肝病、肝硬化和門脈高血患者晚期出現的一種功能性、腎前性急性腎功能不全，預后的一種功能性、腎前性急性腎功能不全，預后差，死亡率高。主要病理生理特征是內源性血差，死亡率高。主要病理生理特征是內源性血管活性物質異常引起腎外全身動脈擴張和循環(huán)管活性物質異常引起腎外全身動脈擴張和循環(huán)血量不足，導致腎血管顯著收縮和腎小球濾過血量不足，導致腎血管顯著收縮和腎小球濾過率（率（GFRGFR）突然下降。）突然下降。發(fā)病原因發(fā)病原因 基礎疾病基礎疾病：最常見于失代償期肝硬化，其次為：最常見于失代償期肝硬化，其次為急性或亞急性肝功能衰竭。多數患者存在黃疸、急性或亞急性肝功能衰竭。多數患者存在黃疸、門靜脈高壓

6、、肝臭和肝性腦病。門靜脈高壓、肝臭和肝性腦病。 誘因：誘因：有導臻血容量降低的因素，如不正確利有導臻血容量降低的因素，如不正確利尿、大量快速放腹水、上消化道出血、消化液尿、大量快速放腹水、上消化道出血、消化液丟失（反復嘔吐或腹瀉）、細菌感染（如自發(fā)丟失（反復嘔吐或腹瀉）、細菌感染（如自發(fā)性細菌性腹膜炎）等。腎毒性藥物也會增加性細菌性腹膜炎）等。腎毒性藥物也會增加HRSHRS的發(fā)病率。的發(fā)病率。發(fā)病機制發(fā)病機制 腎外全身動脈擴張和腎素腎外全身動脈擴張和腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)、交感神經系統(tǒng)的激活。醛固酮系統(tǒng)、交感神經系統(tǒng)的激活。 腎內血管收縮物質與血管擴張物質的動腎內血管收

7、縮物質與血管擴張物質的動態(tài)平衡被破壞。態(tài)平衡被破壞。臨床與病理特征臨床與病理特征 臨床：臨床：HRSHRS的腎臟損害表現為血清尿素氮和肌的腎臟損害表現為血清尿素氮和肌酐水平的進行性升高、少尿、低尿鈉和稀釋性酐水平的進行性升高、少尿、低尿鈉和稀釋性低鈉血癥。腎外表現主要是外周動脈張力和動低鈉血癥。腎外表現主要是外周動脈張力和動脈壓的下降。脈壓的下降。 影像學檢查：影像學檢查：腎動脈狹窄、腎血流量減少而腎腎動脈狹窄、腎血流量減少而腎血管阻力指數增大。血管阻力指數增大。 病理：病理：腎臟病理改變極其微小或正常，無急性腎臟病理改變極其微小或正常，無急性腎小管壞死或其他特異性病理改變。但持續(xù)性腎小管壞死

8、或其他特異性病理改變。但持續(xù)性HRSHRS腎臟低灌注狀態(tài)最終造成腎臟低灌注狀態(tài)最終造成ATNATN。HRSHRS的臨床分類的臨床分類 型：型：以快速進展的腎功能減退為特征，以快速進展的腎功能減退為特征，2 2周周內內 S c rS c r 水 平 增 高 至 最 初 的水 平 增 高 至 最 初 的 2 2 倍 ， 達 到倍 ， 達 到2.5mg/dl(2212.5mg/dl(221 mol/L)mol/L)或或CcrCcr下降下降50%50%，低于，低于20ml/min20ml/min。 型：型：通常發(fā)生于肝硬化肝功能相對穩(wěn)定、利通常發(fā)生于肝硬化肝功能相對穩(wěn)定、利尿劑抵抗的難治性腹水患者，表

9、現為腎功能進尿劑抵抗的難治性腹水患者，表現為腎功能進展相對緩慢，可持續(xù)展相對緩慢，可持續(xù)數周至數月數周至數月。診斷：診斷：國際腹水協會關于肝腎綜合征的診斷國際腹水協會關于肝腎綜合征的診斷標準標準主要標準主要標準1.1.慢性升急性肝病伴有進行性肝功能衰竭和門靜脈高壓。慢性升急性肝病伴有進行性肝功能衰竭和門靜脈高壓。2.GFR2.GFR下降：下降：SCr1.5mg/dlSCr1.5mg/dl或或CCr40ml/min.CCr500g/d500g/d），），持續(xù)數日；或伴外周水腫患者失液持續(xù)數日；或伴外周水腫患者失液1000ml1000ml）、目前或最近未使用腎）、目前或最近未使用腎毒性藥物。毒性藥

10、物。4.4.經撤停利尿劑及經撤停利尿劑及1.5L1.5L等滲鹽溶液治療后，腎功能無持續(xù)性改善等滲鹽溶液治療后，腎功能無持續(xù)性改善（SCr SCr 一降至一降至1.5ml/dl1.5ml/dl或以下；或或以下；或CCrCCr增至增至40ml/min40ml/min或以上）?；蛞陨希?.5.蛋白尿蛋白尿500mg/d500mg/d，無尿路梗阻的超聲影像學證據，無器質性腎臟，無尿路梗阻的超聲影像學證據，無器質性腎臟病。病。附加條件：附加條件：尿量尿量500ml/d500ml/d；尿鈉；尿鈉10mEq/L 血滲透壓；尿血滲透壓；尿紅細胞紅細胞50/HP50/HP；血鈉濃度；血鈉濃度130mEq/L1

11、30mEq/L。鑒別診斷鑒別診斷 排他性診斷：其他原因如休克、嚴重細胞感染排他性診斷：其他原因如休克、嚴重細胞感染或使用腎毒性藥物引起的腎功能不全。慢性充或使用腎毒性藥物引起的腎功能不全。慢性充血性心力衰竭患者，于急性肺水腫發(fā)作后數小血性心力衰竭患者，于急性肺水腫發(fā)作后數小時產生的肝損害和功能性腎損害應注意與時產生的肝損害和功能性腎損害應注意與HRSHRS鑒別。鑒別。 HRSHRS與腎前性氮質血癥：腎前性氮質血癥與與腎前性氮質血癥：腎前性氮質血癥與HRSHRS有相似之處，都以腎灌注減少和有相似之處，都以腎灌注減少和GFRGFR下降為特下降為特點鈉濾過分數檢測均小于點鈉濾過分數檢測均小于1%1%

12、，但前者經積極擴，但前者經積極擴容治療后，腎功能可恢復正常，而后者對擴容容治療后，腎功能可恢復正常，而后者對擴容治療不敏感，甚至可導致心功能不全。治療不敏感，甚至可導致心功能不全。 HRSHRS與與ATNATN：根本區(qū)別在于腎小管功能是否正常。：根本區(qū)別在于腎小管功能是否正常。尿鈉排泄增多揭示腎小管功能損害。尿鈉排泄增多揭示腎小管功能損害。HRSHRS患者患者無腎小管損害，尿鈉通常小于無腎小管損害，尿鈉通常小于10mmol/L10mmol/L，鈉濾，鈉濾過分數大于過分數大于1%1%；ATNATN時尿鈉大于時尿鈉大于40mmol/L40mmol/L，鈉，鈉濾過分數大于濾過分數大于2%2%。HRS

13、HRS患者尿濃縮功能是正常患者尿濃縮功能是正常的，尿滲透壓大于血滲透壓。此外，若病史中的，尿滲透壓大于血滲透壓。此外，若病史中有服用腎毒性藥物、休克或嚴重細菌感染等情有服用腎毒性藥物、休克或嚴重細菌感染等情況，或尿沉渣鏡檢發(fā)現上皮細胞管型，亦能提況，或尿沉渣鏡檢發(fā)現上皮細胞管型，亦能提示示ATNATN的可能。需要注意的是隨的可能。需要注意的是隨HRSHRS狀態(tài)的持續(xù)，狀態(tài)的持續(xù)，腎功能不全可以從功能性轉為器質性，即出現腎功能不全可以從功能性轉為器質性，即出現ATNATN。 HRSHRS與器質性腎臟病：與器質性腎臟?。篐RSHRS患者通常無慢性腎臟患者通常無慢性腎臟病史，尿蛋白陰性或僅有微量，尿

14、沉渣有形成病史，尿蛋白陰性或僅有微量，尿沉渣有形成分不明顯。如條件弁許，可通過腎活檢鑒別。分不明顯。如條件弁許，可通過腎活檢鑒別。治療治療 藥物治療藥物治療腎血管擴張藥腎血管擴張藥腎血管收縮拮抗劑腎血管收縮拮抗劑外周血管收縮劑等。外周血管收縮劑等。 非藥物治療非藥物治療以頸靜脈肝內分流術以頸靜脈肝內分流術血液凈化治療血液凈化治療原位肝移植：是治療原位肝移植：是治療HRSHRS唯一有效的方法唯一有效的方法HRSHRS小結小結 HRSHRS是嚴重肝病患者在病程后期出現的一種功是嚴重肝病患者在病程后期出現的一種功能性、急性腎功能不全。該類患者的神經體液能性、急性腎功能不全。該類患者的神經體液調節(jié)功能

15、異常使腎血管強烈收縮，引起腎缺血調節(jié)功能異常使腎血管強烈收縮，引起腎缺血和和GFRGFR嚴重下降導致嚴重下降導致HRSHRS。該病預后差，、死亡。該病預后差，、死亡率極高。目前唯一確切有效的方法是肝移植，率極高。目前唯一確切有效的方法是肝移植，由于由于HRSHRS死亡率極高，使患者獲得肝移值的機死亡率極高，使患者獲得肝移值的機會在為減少。藥物治療、會在為減少。藥物治療、TIPSTIPS或血液凈化可以或血液凈化可以為肝移植手術的實施提供有效的過渡。為肝移植手術的實施提供有效的過渡。主要內容主要內容 病毒性肝炎的診斷概述病毒性肝炎的診斷概述 乙肝病毒相關性腎炎乙肝病毒相關性腎炎 丙型肝病毒感染與腎

16、小球疾病丙型肝病毒感染與腎小球疾病 肝硬化相關性腎小球腎炎肝硬化相關性腎小球腎炎 代謝性肝臟病導致的腎臟疾病代謝性肝臟病導致的腎臟疾病概述概述 代謝性肝臟病也可能合并肝臟、腎臟同代謝性肝臟病也可能合并肝臟、腎臟同時 受 累 ， 如時 受 累 ， 如 - - 抗 胰 蛋 白 酶 （抗 胰 蛋 白 酶 （ - -antitrypsin, AAT)antitrypsin, AAT)缺乏癥、遺傳性糖化缺乏癥、遺傳性糖化酶原累積?。冈鄯e?。╣lycogen storgen glycogen storgen disease, GSD)disease, GSD)。AATAAT缺乏相關性腎炎缺乏相關性腎炎

17、 腎小球腎炎是腎小球腎炎是AATAAT缺乏癥的少見表現，存在于缺乏癥的少見表現，存在于PiZZPiZZ基因型伴嚴重肝臟損害的患者。基因型伴嚴重肝臟損害的患者。 最常見的病理類型是最常見的病理類型是膜增殖樣病變膜增殖樣病變，光鏡見毛，光鏡見毛細血管壁增厚、雙軌、系膜增寬、插入，免疫細血管壁增厚、雙軌、系膜增寬、插入，免疫熒光示熒光示IgAIgA、IgGIgG、IgMIgM、補體沿毛細血管沉積，、補體沿毛細血管沉積，提示免疫復合物性腎炎。部分患者表現為系膜提示免疫復合物性腎炎。部分患者表現為系膜增生性病變伴增生性病變伴IgAIgA沉積，不除外肝硬化型沉積，不除外肝硬化型IgAIgA腎腎病可能。病可能。 治療：治療：AATAAT缺乏性肝病是肝移植的適應證，移缺乏性肝病是肝移植的適應證，移植后腎臟損害可逆轉。植后腎臟損害