DIC的診斷及治療PPT課件

1、DIC的診斷及治療的診斷及治療 在某些致病因子的作用下，機體在某些致病因子的作用下，機體凝血因子和血小板被激活，大量促凝凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，進(jìn)而在微循環(huán)中產(chǎn)生大量物質(zhì)入血，進(jìn)而在微循環(huán)中產(chǎn)生大量纖維蛋白構(gòu)成的微血栓。該過程中凝纖維蛋白構(gòu)成的微血栓。該過程中凝血因子和血小板大量消耗，同時纖維血因子和血小板大量消耗，同時纖維蛋白溶解活性增強，導(dǎo)致機體凝血功蛋白溶解活性增強，導(dǎo)致機體凝血功能障礙而形成出血傾向。能障礙而形成出血傾向。 病因感染性疾病感染性疾病 占占31-43%31-43%，細(xì)菌感染、病毒性肝炎，細(xì)菌感染、病毒性肝炎 等等 惡性腫瘤惡性腫瘤 占占24-34% 24

2、-34% ，肝癌、腎癌、白血病等，肝癌、腎癌、白血病等產(chǎn)科疾病產(chǎn)科疾病 占占4-12%4-12%，羊水栓塞、流產(chǎn)、宮內(nèi)死，羊水栓塞、流產(chǎn)、宮內(nèi)死 胎等胎等手術(shù)及創(chuàng)傷手術(shù)及創(chuàng)傷 占占1-5%1-5%，大手術(shù)、骨折、燒傷、蛇，大手術(shù)、骨折、燒傷、蛇咬傷等咬傷等發(fā)病機制組織損傷組織損傷 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 血小板被激活血小板被激活 血細(xì)胞大量激活血細(xì)胞大量激活 其他促凝物質(zhì)作用其他促凝物質(zhì)作用 任何一種因素，只要激活凝血系統(tǒng)，使血任何一種因素，只要激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，就有可能發(fā)生液處于高凝狀態(tài)，就有可能發(fā)生DICDIC。DIC的分期 根據(jù)發(fā)展過程和病理特點，典型的DIC可分為三期

3、1、高凝期2、消耗性低凝期3、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期高凝期 血液處于高凝狀態(tài)，各臟器微循環(huán)中可有程度不同的微血栓。由于各種原因?qū)е履到y(tǒng)被激活，凝血酶含量增高所致。此期CT、APTT、PT縮短，纖維蛋白原正?；蛟龈撸“遢p度減少。消耗性低凝期 該期有出血癥狀，也可有休克或某些臟器功能障礙的臨床表現(xiàn)。 由于產(chǎn)生大量微血栓，凝血因子和血小板被大量消耗，加上纖溶系統(tǒng)被激活，血液處于低凝狀態(tài)。該期PT及APTT延長，纖維蛋白原減少，3P試驗陽性。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 該期出血癥狀十分明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭和休克。 由于纖溶系統(tǒng)被激活，纖溶酶大量產(chǎn)生，繼而纖維蛋白降解產(chǎn)物形成，進(jìn)一步增強纖溶和抗凝作

4、用。 DIC的分型 根據(jù)DIC發(fā)生的速度可以將其分為三種。1、急性DIC2、亞急性DIC3、慢性DIC急性DICn常見于嚴(yán)重的感染、異性輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。常見于嚴(yán)重的感染、異性輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。n此型可在數(shù)小時或此型可在數(shù)小時或 1-21-2天中發(fā)病。天中發(fā)病。n臨床以出血和休克為主，進(jìn)展迅速，病情兇險，臨床以出血和休克為主，進(jìn)展迅速，病情兇險，死亡率高。死亡率高。n凝血因子降低明顯，凝血與纖溶系統(tǒng)的實驗室凝血因子降低明顯，凝血與纖溶系統(tǒng)的實驗室檢查明顯異常。檢查明顯異常。n此型分期不明顯。此型分期不明顯。亞急性DICn常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎、羊水常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎、羊水栓塞等

5、。栓塞等。n此型在幾天到數(shù)周內(nèi)逐漸形成。此型在幾天到數(shù)周內(nèi)逐漸形成。n凝血因子降低較輕。凝血因子降低較輕。n臨床表現(xiàn)介于急性與慢性之間。臨床表現(xiàn)介于急性與慢性之間。慢性DICn此型少見，發(fā)病慢，病程長。此型少見，發(fā)病慢，病程長。n常見于腫瘤性疾病、膠原病、慢性溶血性貧血。常見于腫瘤性疾病、膠原病、慢性溶血性貧血。n臨床表現(xiàn)不明顯，常以局部栓塞引起的器官功臨床表現(xiàn)不明顯，常以局部栓塞引起的器官功能不全為主，易與原發(fā)病混淆，診斷困難。有能不全為主，易與原發(fā)病混淆，診斷困難。有的患者在死后尸檢時才能明確。的患者在死后尸檢時才能明確。n本型在一定條件下可轉(zhuǎn)化為急性型。本型在一定條件下可轉(zhuǎn)化為急性型。臨

6、床表現(xiàn)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，主要出現(xiàn)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，主要出現(xiàn)1 1、出血、出血2 2、休克、休克3 3、微血管栓塞、微血管栓塞4 4、微血管病性溶血性貧血、微血管病性溶血性貧血出血特點：特點：1 1、發(fā)生率高，、發(fā)生率高，80%80%患者以程度不同的出血為最初患者以程度不同的出血為最初癥狀。癥狀。2 2、出血原因不能用原發(fā)病解釋。、出血原因不能用原發(fā)病解釋。3 3、全身各處都可有出血傾向，以皮膚、胃腸道、全身各處都可有出血傾向，以皮膚、胃腸道、口腔黏膜、泌尿生殖道常見，嚴(yán)重者可多處大口腔黏膜、泌尿生殖道常見，嚴(yán)重者可多處大量出血，危急生命；輕者僅見局部傷口或注射量出血，危急生命；輕者僅見

7、局部傷口或注射針頭部滲血。針頭部滲血。4 4、普通止血藥物治療效果不佳。、普通止血藥物治療效果不佳。發(fā)生機制1、大量消耗凝血物質(zhì)，凝血功能障礙，導(dǎo)致出血；2、繼發(fā)性纖溶激活；3、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)形成，F(xiàn)DP具有強大的抗凝血作用；4、微血管壁損傷，使其通透性增加而加重出血。休克1 1、大量微血栓和血小板微聚體阻塞微循環(huán)，使回大量微血栓和血小板微聚體阻塞微循環(huán)，使回心血量減少；心血量減少；2 2、DICDIC發(fā)展過程中，血液中產(chǎn)生的一些物質(zhì)可以使發(fā)展過程中，血液中產(chǎn)生的一些物質(zhì)可以使嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞產(chǎn)生釋放組胺，使血管嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞產(chǎn)生釋放組胺，使血管平滑肌舒張，通透性增高

8、，進(jìn)而外周阻力降低，平滑肌舒張，通透性增高，進(jìn)而外周阻力降低，回心血量減少?；匦难繙p少。3 3、DICDIC患者廣泛出血引起血容量減少?；颊邚V泛出血引起血容量減少。微血管栓塞 主要是由于微循環(huán)中微血栓形成，阻塞微血主要是由于微循環(huán)中微血栓形成，阻塞微血管，造成臟器微循環(huán)灌流障礙，嚴(yán)重者因缺血管，造成臟器微循環(huán)灌流障礙，嚴(yán)重者因缺血壞死導(dǎo)致功能衰竭。壞死導(dǎo)致功能衰竭。 例如，心肌微血管栓塞造成心功能不全；肝血例如，心肌微血管栓塞造成心功能不全；肝血竇或匯管區(qū)微血栓形成可引起黃疸和肝功能不竇或匯管區(qū)微血栓形成可引起黃疸和肝功能不全；腎臟是全；腎臟是DICDIC時最易受損的器官，常有入球時最易受損

9、的器官，常有入球小動脈和毛細(xì)血管叢微血栓形成，嚴(yán)重時導(dǎo)致小動脈和毛細(xì)血管叢微血栓形成，嚴(yán)重時導(dǎo)致雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、無尿、血尿等，腎功能衰竭常是無尿、血尿等，腎功能衰竭常是DICDIC患者死亡患者死亡的原因。的原因。微血管病性溶血性貧血（MHA） MHAMHA是一種特殊類型的貧血，屬溶血性是一種特殊類型的貧血，屬溶血性貧血。特征是外周血涂片中可見一些特貧血。特征是外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異的紅細(xì)胞，稱裂體細(xì)胞，殊的形態(tài)各異的紅細(xì)胞，稱裂體細(xì)胞，其外形呈新月形、盔形、星形等，這些其外形呈新月形、盔形、星形等，這些細(xì)胞脆性高，

10、極易破裂溶解。這種主要細(xì)胞脆性高，極易破裂溶解。這種主要由微血管病變引起的溶血稱為微血管病由微血管病變引起的溶血稱為微血管病性溶血性貧血。性溶血性貧血。發(fā)生機制1 1、微血管內(nèi)的纖維蛋白呈網(wǎng)狀，循環(huán)著的紅細(xì)、微血管內(nèi)的纖維蛋白呈網(wǎng)狀，循環(huán)著的紅細(xì)胞黏在上面后，受到胞黏在上面后，受到 血流的沖擊，引起紅細(xì)血流的沖擊，引起紅細(xì)胞破裂胞破裂；2 2、缺氧、酸中毒使紅細(xì)胞變形能力降低，這種、缺氧、酸中毒使紅細(xì)胞變形能力降低，這種紅細(xì)胞通過纖維蛋白網(wǎng)時更易受到損傷；紅細(xì)胞通過纖維蛋白網(wǎng)時更易受到損傷；3 3、紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的裂隙被擠壓、紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的裂隙被擠壓出血管外，這種機械

11、作用可能使紅細(xì)胞發(fā)生扭出血管外，這種機械作用可能使紅細(xì)胞發(fā)生扭曲、變形、碎裂。曲、變形、碎裂。實驗室檢查1 1、消耗性凝血障礙檢查、消耗性凝血障礙檢查 血小板計數(shù)減少；血小板計數(shù)減少； 凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT)PT)延長和部分激活的延長和部分激活的 凝血活酶時間（凝血活酶時間（APTTAPTT）延長；）延長； 纖維蛋白原減少。纖維蛋白原減少。 以上以上3 3項可以作為項可以作為DICDIC消耗性低凝消耗性低凝期的實驗室指標(biāo)。期的實驗室指標(biāo)。2、纖溶亢進(jìn)檢查n凝血酶時間延長凝血酶時間延長n纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)FDP)增高增高nD-D-二聚體升高二聚體升高n血漿魚

12、精蛋白副凝試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗（3P3P試驗）陽性試驗）陽性n優(yōu)球蛋白溶解時間縮短優(yōu)球蛋白溶解時間縮短n全血凝塊溶解時間縮短全血凝塊溶解時間縮短3、紅細(xì)胞形態(tài)檢查n周圍血片中可發(fā)現(xiàn)畸形紅細(xì)胞，如呈盔形、多角形、三角形和碎片等。診斷標(biāo)準(zhǔn)DICDIC的診斷要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢的診斷要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查全面分析，基本標(biāo)準(zhǔn)：查全面分析，基本標(biāo)準(zhǔn)：1 1、存在易引起、存在易引起DICDIC的基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)疾病2 2、有下列二項以上臨床表現(xiàn)、有下列二項以上臨床表現(xiàn) （1 1）多發(fā)性出血傾向；）多發(fā)性出血傾向；（2 2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)

13、衰竭或休克 （3 3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征 （4 4）抗凝治療有效。）抗凝治療有效。診斷標(biāo)準(zhǔn)3 3、實驗室指標(biāo)異常、實驗室指標(biāo)異常 3 3項以上異常項以上異常1 1、血小板、血小板10010010109 9/L/L或進(jìn)行性下降（肝病、白血病時或進(jìn)行性下降（肝病、白血病時血小板血小板505010109 9/L /L ）2 2、Fib1.5g/LFib1.5g/L或進(jìn)行性下降或進(jìn)行性下降( (白血病、惡性腫瘤時白血病、惡性腫瘤時1.8g/L1.8g/L，肝病，肝病1.0g/L20mg/LFDP20mg/L（肝病時（肝病時60mg/L60mg/L），或），或D-

14、D-二聚體升高或陽性二聚體升高或陽性4 4、PTPT縮短或延長縮短或延長3s3s以上（肝病時延長以上（肝病時延長5s5s以上），以上），APTTAPTT縮縮短或延長短或延長10s10s以上，或呈動態(tài)變化以上，或呈動態(tài)變化依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)可基本診斷依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)可基本診斷DICDIC，但需排除重癥肝，但需排除重癥肝病并發(fā)凝血功能異常和原發(fā)性纖維蛋白溶解病并發(fā)凝血功能異常和原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。癥。治療1 1、病因治療、病因治療 消除病因和誘因是終止消除病因和誘因是終止DICDIC的重要措的重要措施之一。如積極有效的控制感染，及時清施之一。如積極有效的控制感染，及時清理病理性子宮內(nèi)容物等。消除對理病理性

15、子宮內(nèi)容物等。消除對DICDIC有利有利的發(fā)病因素。的發(fā)病因素。治療2 2、抗凝治療（目前治療、抗凝治療（目前治療DICDIC的主要手段）的主要手段）1、肝素藥理作用：抑制凝血活酶和凝血酶的生成及藥理作用：抑制凝血活酶和凝血酶的生成及其活性，抑制纖維蛋白單體不溶性纖維蛋其活性，抑制纖維蛋白單體不溶性纖維蛋白的形成。白的形成。肝素對已形成的血栓無效，且在酸中毒時不肝素對已形成的血栓無效，且在酸中毒時不能發(fā)揮作用。能發(fā)揮作用。治療n適應(yīng)癥適應(yīng)癥1、DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)，早期，血液處于高凝狀態(tài)，CT、PT、APTT縮短縮短2、PLT和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降和血漿凝血因子急驟或進(jìn)行性下降

16、3、明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象、多部位出血、明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象、多部位出血4、頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常、頑固性休克伴其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不明顯規(guī)抗休克治療效果不明顯5、擬抗纖溶或補充凝血物質(zhì)前、擬抗纖溶或補充凝血物質(zhì)前治療n禁忌癥禁忌癥1、嚴(yán)重遺傳或獲得性出血病、嚴(yán)重遺傳或獲得性出血病2、手術(shù)、手術(shù)24h以內(nèi)，或大面積創(chuàng)傷開放性創(chuàng)口未以內(nèi)，或大面積創(chuàng)傷開放性創(chuàng)口未愈合愈合3、嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙、嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙4、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病腦病5、DIC后期，病理變化以纖溶亢進(jìn)為主后期

17、，病理變化以纖溶亢進(jìn)為主6、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病肝素治療幾點原則肝素治療幾點原則1 1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌2 2、經(jīng)常查血、經(jīng)常查血PHPH，及時糾正酸中毒。，及時糾正酸中毒。3 3、嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟、嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）和消化道）4 4、監(jiān)測肝素血中濃度、監(jiān)測肝素血中濃度, ,劑量盡量個體化劑量盡量個體化5 5、臨床常以、臨床常以APTT(APTT(正常值正常值40405S)5S)和和CTCT為監(jiān)為監(jiān)護(hù)指標(biāo)護(hù)指標(biāo), ,以使前者延長以使前者延長60-100%,60-100%,后者

18、后者3030分為最適劑量分為最適劑量 治療n使用方法 （1 1）普通肝素）普通肝素 首劑應(yīng)用首劑應(yīng)用50-100IU/KG50-100IU/KG靜脈滴注，每隔靜脈滴注，每隔6-8h6-8h半半量皮下或靜脈注射，以量皮下或靜脈注射，以APTTAPTT等控制調(diào)整用量等控制調(diào)整用量（1.5-2.51.5-2.5倍）；或倍）；或10-15IU/KG10-15IU/KGh h持續(xù)靜脈滴持續(xù)靜脈滴注。過量時可用魚精蛋白對抗，注。過量時可用魚精蛋白對抗，1mg1mg魚精蛋白魚精蛋白可中和可中和100IU100IU（1mg1mg）標(biāo)準(zhǔn)肝素）標(biāo)準(zhǔn)肝素。治療 （2 2）低分子肝素）低分子肝素 優(yōu)勢：抗因子優(yōu)勢：抗

19、因子XaXa作用更強，可持續(xù)作用更強，可持續(xù)24h24h（標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)肝素肝素0.68h0.68h）；用藥方便，無須嚴(yán)格血液學(xué)監(jiān)）；用藥方便，無須嚴(yán)格血液學(xué)監(jiān)護(hù)；對血漿抗凝血酶（護(hù)；對血漿抗凝血酶（ATAT）的依賴性低，不誘）的依賴性低，不誘發(fā)發(fā)ATAT下降；副作用小。下降；副作用小。 用法：用法：200IU/KG200IU/KGd d，分兩次皮下注射，間隔，分兩次皮下注射，間隔8-12h8-12h，療程，療程5-85-8天。天。肝素治療的有效指征出血癥狀停止或逐漸減輕；出血癥狀停止或逐漸減輕；休克改善或已糾正；休克改善或已糾正；尿量恢復(fù)正?；虺识嗄颍荒蛄炕謴?fù)正常或呈多尿；血小板計數(shù)和纖維蛋白原

20、含量停止下降或血小板計數(shù)和纖維蛋白原含量停止下降或逐漸回升；逐漸回升；DICDIC實驗室指標(biāo)改善或恢復(fù)正常。實驗室指標(biāo)改善或恢復(fù)正常。停用肝素指征停用肝素指征n臨床上明顯好轉(zhuǎn)臨床上明顯好轉(zhuǎn)n誘發(fā)誘發(fā)DICDIC的原發(fā)病已控制或緩解的原發(fā)病已控制或緩解nPTPT縮短接近正常縮短接近正常,Fib,Fib升至升至1.5g/L1.5g/L以以上上,PLT,PLT逐漸回升逐漸回升n凝血時間超過肝素治療前凝血時間超過肝素治療前2 2倍以上或超過倍以上或超過3030分鐘分鐘n出現(xiàn)肝素過量的癥狀、體征及實驗室檢出現(xiàn)肝素過量的癥狀、體征及實驗室檢查異常查異常其他抗凝治療其他抗凝治療丹參或復(fù)方丹參注射液丹參或復(fù)方

21、丹參注射液 tid 7-10dtid 7-10d水蛭素水蛭素 0.005mg/KG0.005mg/KGh h，持續(xù)靜脈，持續(xù)靜脈滴注，療程滴注，療程4-8d4-8d活化蛋白活化蛋白C C（APC)APC)：動物實驗證實療效，：動物實驗證實療效，臨床少數(shù)應(yīng)用臨床少數(shù)應(yīng)用 ，300-3000U/KG300-3000U/KG，靜脈，靜脈滴注，滴注，qd-bidqd-bid（三）其他治療1、抗血小板聚集藥物雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫阿司匹林阿司匹林噻氯匹定噻氯匹定右旋糖酐右旋糖酐40402、補充凝血因子和血小板 適合于已進(jìn)行抗凝治療，血小板、適合于已進(jìn)行抗凝治療，血小板、凝血因子明顯減少時，根據(jù)病情需凝血因子明顯減少時，根據(jù)病情需要選用新鮮全血、血漿、血小板懸要選用新鮮全血、血漿、血小板懸液、纖維蛋白原濃縮劑和液、纖維蛋白原濃縮劑和FF及凝血及凝血酶原復(fù)合物。酶原復(fù)合物。3、抗纖溶藥物 適于適于DICDIC晚期有繼發(fā)性纖溶癥時，晚期有繼發(fā)性纖溶癥時，如氨基己酸、氨甲苯酸、止血環(huán)酸如氨基己酸、氨甲苯酸、止血環(huán)酸或抑肽酶，但應(yīng)慎重，以免因抑制或抑肽酶，但應(yīng)慎重，以免因抑制繼發(fā)性纖溶的代償加重病情。繼發(fā)性