強制性脊柱炎的全面介紹

1、強制性脊柱炎的全面介紹強直性脊柱炎概述強直性脊柱炎簡稱強脊炎，AnKYLOSsingSPOndyLitis（AS）來源于古希臘語（意為彎曲的脊柱），又名BechtevevMariestumpell病。在公元前古埃及的木乃彳F（尸體）骨骼中就發(fā)現(xiàn)脊柱炎的證據(jù)。但是，細致的描述和報導是1893年Bechterv,1897年STRUMPELL1898年Marie。因而，本病以上述三位作者的名字命名。強直性脊柱炎為常見風濕病之一，是一種慢性進行性疾病。主要侵犯鼾骼關節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，并可伴發(fā)關節(jié)外表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關節(jié)強直。強直性脊柱炎是脊柱關節(jié)?。ㄒ卜Q為血清陰性脊柱關節(jié)

2、?。┑脑突蚍Q為原發(fā)性脊柱關節(jié)病。其他脊柱關節(jié)病還有Reiter綜合征、反應性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎、幼年型脊柱關節(jié)病以及未分化脊柱關節(jié)病。該病占門診腰痛病的5%為常見病痛之一.常見癥狀為腰背僵硬或疼痛，晚期脊柱強直、關節(jié)畸形，致殘率高。本病多發(fā)于青少年男性，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及勞動能力，有明顯的家族積聚性。目前AS尚缺乏特異性診斷方法，尋找特異性高、敏感性強的實驗室診斷指標已為國內(nèi)外所關注。原因強直性脊柱炎的病因尚未完全明確，目前認為與下列因素有一定關系：(1)基因因素：本病發(fā)病與遺傳因素有密切關系，強直性脊柱炎的陽性率高達90%,96%家族遺傳陽性率達23.7%。類風濕

3、者其家族的發(fā)病率為正常人的2,10倍，而強直性脊柱炎家族的發(fā)病率為正常人的30倍。(2)感染因素：泌尿生殖系感染是引起本病的重要因素之一，盆腔感染經(jīng)淋巴途徑播散到鼾骼關節(jié)再到脊柱，還可擴散到大循環(huán)而產(chǎn)生全身癥狀及周圍關節(jié)、肌腱和眼色素膜的病變。(3)內(nèi)分泌失調(diào)或代謝障礙：由于類風濕多見于女性，而強直性脊柱炎多見于男性，故被認為內(nèi)分泌失調(diào)與本病有關。但利用激素治療類風濕并未取得明顯效果，激素失調(diào)與本癥的關系也沒有肯定。腎上腺皮質(zhì)機能亢進的病人患類風濕或強直性脊柱炎的比率無明顯增加或減少。(4)其他因素：年齡、體質(zhì)、營養(yǎng)不良、氣候、水土、潮濕和寒冷。其它包括外傷、甲狀旁腺疾病、上呼吸道感染、局部化

4、膿感染等，可能與本病有一定關系，但證據(jù)不足。臨床表現(xiàn)本病多發(fā)生于青壯年男性，發(fā)病緩慢，發(fā)作與緩解交替進行。初起時癥狀輕微，易被忽視。疾病主要部位在脊柱，即自鼾骼關節(jié)由下而上出現(xiàn)腰椎、胸椎和頸椎癥狀，病初患者偶有腰背部、鼾部和臀部疼痛、發(fā)僵，約10%勺病人疼痛可沿臀部往大腿和小腿屈側(cè)向下放射(沿坐骨神經(jīng)分布范圍)，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)。經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年患者癥狀逐漸加重，出現(xiàn)持續(xù)性腰、胸或頸部疼痛，常在半夜痛醒并有翻身困難，需起床活動方能減輕。隨著病情發(fā)展，胸椎和肋椎關節(jié)受累后可出現(xiàn)呼吸不暢或束帶狀胸痛，病變波及頸椎則頸部活動受限，最后整個脊柱都可能僵直，有的合并嚴重的駝背畸形，以致患者站立

5、或走路時，眼不能平視，僅能看到自己足前小塊地面；胸腹腔容量縮小，心肺功能和消化功能明顯障礙。影像學表現(xiàn)一、X線片檢查鼾酪關節(jié)由鼾骨和骼骨的耳狀面構(gòu)成，正常鼾骨耳狀而不規(guī)則。目前強直性脊柱炎的診斷標準中影像學標準必不可少，1984年制訂的紐約修訂標準中明確規(guī)定，鼾骼關節(jié)炎雙側(cè)？徵，或單側(cè)？?。美國風濕協(xié)會根據(jù)，線所見將病情分為4期:？期：正?；蜿P節(jié)面下骨質(zhì)疏松。？期：關節(jié)面下骨質(zhì)疏松，偶有關節(jié)面良性破壞或骨質(zhì)侵蝕破壞。？期：明顯關節(jié)面破壞或骨質(zhì)侵蝕破壞，關節(jié)間隙狹窄，根據(jù)半脫位畸形等改變。？期：除？、？期病變外，并有纖維性或骨性強直。但當X線片上有表現(xiàn)的時候往往病程已經(jīng)到了中后期，錯過了早期的治

6、療階段。二、CT檢查由于鼾骼關節(jié)位置深，個體差異大，關節(jié)面呈不規(guī)則扭曲走向，故傳統(tǒng)X線檢查敏感性較低而延誤了一些病例的診治。目前尚未有一項強直性脊柱炎鼾骼關節(jié)病變的CT診斷標準，故CT分級仍沿用了X線片的評判標準，即1966年紐約標準：0級（正常）;？級（可疑改變）;？級（輕度異常有明確的侵蝕和硬化，但關節(jié)間隙無改變）;？級（中度異常，關節(jié)面侵蝕，硬化明顯，關節(jié)間隙增寬或狹窄，部分強直）；？級（嚴重異常，大部分或完全性關節(jié)強直、融合）。CT在顯示診斷強直性脊柱炎的細小改變方面，有相對高的敏感性，因此可提高了病變的檢出率，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在對關節(jié)病變的細微征象如輕度骨硬化、模糊、侵蝕及關節(jié)間隙的輕

7、度變窄、不對稱顯示更加確定，從而有利于臨床早期確診，并對療效進行更準確的追蹤觀察。一般來說，CT對?-？級鼾骼關節(jié)炎的診斷較X線片敏感一個級別。三、放射性核素骨顯像檢查放射性核素骨顯像檢查是一種反映骨代謝的顯像方法，由于病變處的血流量和代謝活動高于正常組織，因此吸收放射性核素增多而使病變處呈放射性濃聚表現(xiàn)。鼾骼關節(jié)炎在骨質(zhì)無破壞前，首先表現(xiàn)血運和代謝改變，而骨顯像劑與這種變化密切相關，它可以參與骨的代謝。所以，放射性核素骨顯像可以比X線檢查早2,6個月。用放射性核素骨顯像測定鼾骼關節(jié)/鼾骨核素比值（SI/S）半定量分析診斷強直性脊柱炎已有不少報道，但對其早期診斷價值尚有爭議，其原因可能為性別、

8、年齡對正常人SI/S比值影響較大。研究表明在強直性脊柱炎的發(fā)病過程中鼾骼關節(jié)、鼾骨及其周圍組織的血流量、代謝水平不斷變化。在強直性脊柱炎早期，炎性病變主要局限于鼾骼關節(jié)，此時局部血流量增加、代謝速度加快，導致SI/S比值增大；隨著病情發(fā)展，鼾骼關節(jié)局限性炎癥侵犯鼾骨及周圍組織，此時，鼾骼關節(jié)及鼾骨部位放射性均增高，這是中期患者SI/S比值下降的主要原因；至強直性脊柱炎晚期，骨關節(jié)發(fā)生強直融合，局部血流量及代謝較強直性脊柱炎早期明顯降低，放射性藥物的吸收減少，故SI/S比值接近正常對照。Francois等從病理學角度給予了證實，核素鼾骼關節(jié)骨顯像之所以能在強直性脊柱炎鼾骼關節(jié)炎各種分期較敏感，正

9、是基于滑膜炎、軟骨及軟骨下骨板的病理學改變，可見，核素鼾骼關節(jié)骨顯像及其與鼾骨核素比值測定，不僅能夠早期發(fā)現(xiàn)，而且還能檢測疾病各期是否有活動性，給臨床診斷治療提供有意義的信息。四、核磁共振（MRI）正常鼾骼關節(jié)的MRI表現(xiàn)為中等信號的關節(jié)軟骨和鼾骼兩側(cè)低信號關節(jié)骨皮質(zhì)構(gòu)成了“低信號-中等信號-低信號”的三層平行線狀結(jié)構(gòu)，其特點是各層線狀影連續(xù)、粗細均勻。而病變鼾骼關節(jié)的軟骨下骨板受到炎細胞浸潤及血管翳侵入，關節(jié)面下骨質(zhì)硬化，因此MRI可見到“三層”結(jié)構(gòu)有不同程度的破壞，在T2WI序列上呈高信號、TIWI呈等或低信號，滑膜軟骨變?yōu)椴灰?guī)則、碎裂，Gd-DTPA增強掃描滑膜軟骨可見強化，強化程度與炎

10、細胞浸潤呈顯著性相關，故MRI動態(tài)增強掃描可觀察鼾骼關節(jié)的炎癥活動程度。強直性脊柱炎鼾骼關節(jié)骨髓水月中是否是關節(jié)最早期改變尚存在爭論。Hanly和Wittram等認為，軟骨下骨髓水月中是鼾骼關節(jié)炎最早期改變。Docherty等研究表明骨髓水月中不是病變的初始反應，而是滑膜軟骨炎癥后的繼發(fā)改變。眾多研究表明,MRI對鼾骼關節(jié)的早期炎癥及活動期炎癥表現(xiàn)具有較高的敏感性。OostveenJ收集了25例B27陽性、常規(guī)X線片鼾骼關節(jié)表現(xiàn)？2級病例，通過對實驗初X線平片和3年后X線片的對比研究發(fā)現(xiàn)，早期50個鼾骼關始階段的MRI節(jié)中36個在MRI中表現(xiàn)出?2級，水月中有20個，3年后44個鼾骼關節(jié)中有2

11、1個X線片表現(xiàn)出?2級，MRI對3年后的X線表現(xiàn)具有60%的預示，敏感性為85%,特異性為47%,結(jié)果表明，MRI比X線片更能早期發(fā)現(xiàn)鼾骼關節(jié)的變化。通過對鼾骼關節(jié)的滑膜部分及軟骨部分的分析，MRI可早期發(fā)現(xiàn)不被X線片發(fā)現(xiàn)的75%的病例。在與數(shù)字化X線攝影比較方面，數(shù)字化X線攝影在辨別鼾骼關節(jié)的改變的敏感性上優(yōu)于MRI,然而MRI在發(fā)現(xiàn)鼾骼關節(jié)的炎癥方面明顯優(yōu)于CR警惕有哪些癥狀要警惕強直性脊柱炎40歲以下，尤其是男性青年，出現(xiàn)下述癥狀，則應警惕有無AS(強直性脊柱炎)的可能:(1)腰痛、腰僵3個月以上，經(jīng)休息不能緩解；(2)脊柱疼痛、僵硬感，甚至活動受限，無明顯外傷史;(3)雙側(cè)臀部及牌關節(jié)

12、疼痛，無明顯外傷史及勞損史；(4)突發(fā)性脊柱及四肢大關節(jié)疼痛、月中脹、活動障礙;(5)反復發(fā)作的膝或踝關節(jié)月中痛、關節(jié)積液，無明顯外傷史及感染史。診斷對AS及其相關的SpA而言，仍沒有診斷性和特異性的實驗檢查。主要根據(jù)臨床特征來診斷和鑒別該類疾病。該類疾病與類風濕因子和抗核抗體無相關性，同其它炎性關節(jié)病相比，具滑液和滑膜活檢結(jié)果通常也無明顯的特征性。根據(jù)病史、體檢和X線檢查結(jié)果，臨床大部分AS病人能夠被確診。血沉和/或C2反應蛋白在75%的AS病人中升高，輕到中度血清IgA濃度的升高在AS病人也很常見。強直性脊柱炎的診斷主要有下列六項指標：(1)鼾骼關節(jié)炎是診斷本病的主要根據(jù)之一，正常的鼾骼關

13、節(jié)幾乎可以排除本病。鼾骼關節(jié)的X線改變比脊柱的X線改變更早，這有利于早期診斷。鼾骼關節(jié)炎的X線表現(xiàn)分三期。早期可見關節(jié)邊緣模糊，并稍致密，關節(jié)間隙加寬。中期可見關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)邊緣增生與腐蝕交錯，呈鋸齒狀，骼骨側(cè)骨致密帶增寬，最寬可達3cmi晚期可見關節(jié)間隙消失，骨致密帶消失，骨小梁通過，已呈骨性強直。(2)胸椎疼痛及強直。(3)下腰痛、強直已超過3個月，雖休息也不能緩解。(4)腰椎活動受限。(5)胸部擴展受限。(6)虹膜炎或其他繼發(fā)癥。以上6項指標中第1項再加一項即可確診。在后5項中有4項也可診斷。鑒別診斷：典型病例診斷不難。但早期的脊柱X線征象需與脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、地方性疾病如布氏

14、桿菌性脊柱炎和氟骨癥、脊柱退行性病變加以鑒別；在鼾骼關節(jié)改變需與致密性骨炎、瑞特綜合征、腸特綜合征、腸病性關節(jié)病變、反應性關節(jié)炎等區(qū)別。鑒別要點如下：(1)脊柱退行性骨關節(jié)病好發(fā)于中、老年人。X線表現(xiàn)不難識別，其特點是椎體緣唇狀骨質(zhì)增生，椎間隙不規(guī)則，不對稱性狹窄，無韌帶骨化，椎小關節(jié)多不受累，鼾骼關節(jié)正常。值得注意的是彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥，可與骨性脊柱炎并存，最常見于頸椎。以椎體前緣韌帶骨化為特征，而椎小關節(jié)及鼾骼關節(jié)不受侵犯。(2)脊柱結(jié)核以椎體破壞和椎間隙狹窄為主。關節(jié)突問關節(jié)很少受侵犯，結(jié)合臨床可以鑒別。(3)氟骨癥和布氏桿菌性脊柱炎兩者均為地方性疾病。前者主要累及軀干骨，較少侵犯鼾

15、骼關節(jié)。X線表現(xiàn)為椎體骨結(jié)構(gòu)粗疏，密度增高。常有鼾棘韌帶、骼腰韌帶及閉孔韌帶及閉孔韌帶骨化，以此可與強直性脊柱炎區(qū)別。布氏桿菌性脊柱炎則以相鄰椎體和骨突關節(jié)破壞及顯著增生硬化、密度增高為特點，韌帶很少骨化，結(jié)合流行區(qū)病史診斷不難。(4)骨致密性骨炎病因未明。好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦。其特征是骼骨對稱性、均勻致密硬化。硬化呈三角形或新月形，邊界整齊與正常界限清楚，關節(jié)間隙正常，這些改變均與強直性脊柱炎不同。(5)其他血清陰性脊柱關節(jié)病瑞特綜合征、銀屑病關節(jié)炎、腸病性關節(jié)炎及反應性關節(jié)炎等，也多有鼾骼關節(jié)和胸腰椎改變，與強直性脊柱炎相似，有時影像學鑒別困難，須結(jié)合臨床病史加以鑒別。(6)類風濕性關節(jié)炎現(xiàn)已認識

16、到強直性脊柱炎與類風濕關節(jié)炎不是一種病。X線鑒別主要依據(jù)下列幾點：1)發(fā)病部位不同：強直性脊柱炎主要侵犯中軸骨關節(jié)的鼾骼關節(jié)、脊柱和牌關節(jié)，也累及坐骨、恥骨聯(lián)合、股骨大轉(zhuǎn)子及胸骨柄體接合部。很少侵犯肩、牌以遠的周圍小關節(jié)。而類風濕關節(jié)炎主要侵犯周圍小關節(jié)，以手、腕、足等小關節(jié)為最常見。一般不侵犯恥骨聯(lián)合，也極少累及坐骨、股骨大轉(zhuǎn)子和中軸骨關節(jié)。2）X線平片表現(xiàn)不同：強直性脊柱炎脊柱受累常見，而類風濕關節(jié)炎則不多，一旦受累，則首先侵犯上頸椎，相反強直性脊柱炎主要為腰椎和下頸椎。環(huán)樞椎半脫位常見于類風濕關節(jié)，而很少見于強直性脊柱炎。四肢大關節(jié)，尤其是牌關節(jié)強直性脊柱與類風濕關節(jié)炎，兩者X線改變不易

17、區(qū)別。如果結(jié)合手、腕、足及鼾骼關節(jié)發(fā)病情況鑒別也不難。類風濕關節(jié)炎周圍關節(jié)受累時，此種變化也不明顯。骨質(zhì)疏松在類風濕關節(jié)炎早期便可見到，中、晚期更加明顯，嚴重骨皮質(zhì)菲薄，而強直性脊柱炎骨質(zhì)疏松常較輕，同時并有硬化。類風濕關節(jié)炎關節(jié)間隙多為均勻一致，而強直性脊柱炎尚未見到。前者為纖維性強直，關節(jié)攣縮變形，而后者受累關節(jié)為骨性強直。治療強直性脊柱炎目前尚無特殊療法來阻止本病的發(fā)展，治療的主要目的在于緩解疼痛、減輕炎癥、強化鍛煉及維持良好的姿勢與功能。藥物治療1、非番體類抗炎藥消炎痛（又名呷深美辛）具有較強的抗炎、止痛和解熱作用，25mg每日3次，餐后即服。扶他林的抗炎和止痛效果較消炎痛更強，副作用

18、少，并有緩釋劑型，每日服藥次數(shù)可減為2次，扶他林腸衣片劑量為25,50mg,每日3次，值得臨床應用。其它對強直性脊柱炎較好的抗炎藥物有蔡普生、布洛芬等。以上藥物應連續(xù)治療幾個月，至癥狀完全控制或消失后再逐漸減量，最好以能控制癥狀的最小量維持一段無癥狀期，如半年左右。使用上述藥物均應注意藥物的不良反應，如胃腸道不適，肝、腎損傷，頭痛及浮月中等。治療前后應定期檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能等。2、糖皮質(zhì)激素強直性脊柱炎患者的外周關節(jié)炎、鼾骼關節(jié)炎或脊柱炎，不是用皮質(zhì)激素的適應癥。因為以上表現(xiàn)用非激素抗炎藥物和柳氮磺胺叱噬可收到明顯效果。故從關節(jié)病變考慮，不適于用激素治療，但約有25%勺強直性脊柱炎患者，在病程中可發(fā)生虹膜睫狀體炎。一旦經(jīng)過眼科醫(yī)師查明為虹膜睫狀體炎，就應該開始用激素治療。對于病情較輕的患者可用0.5%可的松眼液點眼，每日4次。有些病例則需服用強的松進行全身性治療。這些治療都應在醫(yī)生指導下進行。3、中醫(yī)中醫(yī)治療強直性脊柱炎以補腎壯腰為主要治療原則，兼以清理痰火。偏于腎陽虛者以右歸丸合二陳湯加減，偏于腎陰虛者以知柏地黃丸合二陳湯加減。熱甚者，可加黃柏、知母、生地、玄參、石膏以清熱滋陰；痛甚，加細辛、桂枝、延胡索以通絡止痛。單味