西醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)

1、 內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病肺炎一、 病因分類：1.感染性肺炎：細(xì)菌性。2.非感染性肺炎二、 解剖分類：1.大葉性：2.小葉性：3.間質(zhì)性：三、 患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎四、 臨床表現(xiàn)：癥狀：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛，病變范圍大者，有呼吸困難，呼吸窘迫，大多數(shù)患者有發(fā)熱。體征：發(fā)紺，肺實(shí)變及胸水體征，革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤蠅乃?，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉。五、 診斷：1確定肺炎診斷2評估嚴(yán)重程度3確定病原體治療：抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)，重癥肺炎的治療首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥，抗菌藥治療后4872小時(shí)應(yīng)對病情進(jìn)行評估。肺炎球菌肺炎：一、

2、 病因和發(fā)病機(jī)制：肺炎鏈球菌為革蘭染色陽性球菌，有莢膜。二、 病理：病理改變：充血期（12天）、紅肝變期（34）、灰肝變期（56）、消散期（7天后）三、臨床表現(xiàn)：癥狀：起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至3940度，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?；紓?cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色。體征：早期肺部體征無明顯異常，肺實(shí)變時(shí)有叩濁、語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音，消散期可聞及濕啰音；重癥可有腸充氣。自然病程大致12周?？诮羌氨侵苡袉渭儼捳睢Ｋ?、并發(fā)癥：感染性休克（最嚴(yán)重），胸膜炎，肺膿腫五、實(shí)驗(yàn)室檢查：血象：WBC上升，N上升。痰檢查

3、：可找到肺炎球菌。六、x線：肺部可見片狀高密度影。七、治療：1、藥物治療：一經(jīng)診斷應(yīng)立即給予抗菌藥物藥治療，首選青霉素G，療程714天；2支持療法：臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)，熱量及維生素3并發(fā)癥的處理肺結(jié)核一、 分類：人型、牛型、非洲型、鼠型二、 傳播：1.傳染源（繼發(fā)性肺結(jié)核患者）2傳播途徑（飛沫）三、 原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。四、 Kouch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象五、 基本病理變化：炎性滲出、增生和干酪樣壞死。六、臨床表現(xiàn)：癥狀：1.全身：午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗2.呼吸系統(tǒng)：干咳或少量粘液痰，咯血，累

4、及胸膜時(shí)有胸痛，慢性重癥時(shí)出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難 體征：鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩濁，咳嗽后可聞及濕啰音七、實(shí)驗(yàn)室檢查：1.影像學(xué)：x線：纖維鈣化的硬結(jié)病灶：密度較高、邊緣清晰的斑點(diǎn)、條索或結(jié)節(jié)浸潤型病灶：密度較淡，邊緣模糊的云霧狀陰影干酪樣病灶：密度較高、濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞2.痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診肺結(jié)核病的主要檢查方法。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)：皮內(nèi)注射0.1ml硬結(jié)平均直徑5mm為陽性。陽性意義：僅表示結(jié)核感染，并不一定患病。陰性意義：無結(jié)核菌感染感染初期，變態(tài)反應(yīng)未建立使用激素或免疫抑制劑病情危重或有嚴(yán)重并發(fā)癥等。八、分類：1.原發(fā)性肺結(jié)核2.血行播散性肺結(jié)核3.繼發(fā)性肺結(jié)核4.結(jié)核性

5、胸膜炎5.其他肺外結(jié)核6菌陰肺結(jié)核九、鑒別診斷：1肺炎2慢性阻塞性肺疾病3支氣管擴(kuò)張4肺癌5肺膿腫十、治療：1.化療：原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合2.常用藥物及不良反應(yīng)：異煙肼H（周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害），利福平R（肝功能損害，過敏反應(yīng)），吡嗪酰胺Z(胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛)，乙胺丁醇E（視神經(jīng)炎），鏈霉素S（聽力障礙，眩暈，腎功能損害）。治療方案：1初治：每日：2HRZE/4HR、間歇：2H3R3Z3E3/4H3R3 2復(fù)治：每日：2HRZSE/46HRE，間歇：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E32.對癥治療：（1）毒性癥狀：加用糖皮質(zhì)激素，在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上

6、慎用（2）咯血：小量：對癥治療為主，年老體弱慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。中大量：側(cè)臥，應(yīng)用垂體后葉素。在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救.慢性支氣管炎一、 臨床表現(xiàn)：癥狀：慢性起病，病程長，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。主要癥狀為：咳嗽、咳痰或伴有喘息，急性加重系指原有癥狀突然加重。體征：背部或雙肺底干濕啰音，咳嗽后減少或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：X線:肺紋理粗、多、亂。二、 診斷：每年發(fā)病持續(xù)三個月，并連續(xù)兩年或兩年以上。三、 治療：急性加重期治療：1控制感染2鎮(zhèn)咳祛痰3平喘慢性阻塞性肺疾病一、 病因和發(fā)病機(jī)制：1吸煙2職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

7、3空氣污染4感染因素5蛋白酶-抗蛋白酶失衡6氧化應(yīng)激7炎癥機(jī)制8其他二、 分類：按累及肺小葉的部位：小葉中央型、全小葉型、混合型三、臨床表現(xiàn)：癥狀：在咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。體征：桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱或消失。叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長；四、實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.X線：胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。 2.呼吸功能檢查：FEV1/FVC%<60% ， 最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80，殘氣量占肺總量的百分比增加。五、并發(fā)癥：1.自發(fā)性氣胸2.肺部急性感染

8、3.慢性肺心病 六、治療：1）穩(wěn)定期治療：1教育和勸導(dǎo)戒煙2支氣管舒張藥：吸入治療為主3祛痰藥4糖皮質(zhì)激素5家庭氧療：低濃度低流量，每日15h以上。支氣管哮喘一、臨床表現(xiàn)：癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺體征，胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣相延長；嚴(yán)重哮喘患者出現(xiàn)：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.呼吸功能檢查：有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，殘氣量增加，功能殘氣量和肺總量增加。2.血?dú)夥治?.X線：發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，緩解期多無明顯異常，并發(fā)感染可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影三、診斷：

9、1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性：a 支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動實(shí)驗(yàn)陽性b 支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽性c 呼氣流量峰值日內(nèi)變異率或晝夜波動率20% 四、分期：急性發(fā)作期（癥狀加重，可分為輕、中、重、危重）和非急性發(fā)作期五、鑒別診斷：心源性哮喘六、并發(fā)癥：氣胸、慢支炎、肺氣腫、肺心病等七、治療：（一） 脫離變應(yīng)原（二） 藥物治療：1.支氣管舒張藥（1）b2腎上腺素受體激動劑（2）茶堿類：日注

10、射量不超過1.0g（副作用：胃腸道癥狀，心血管癥狀及尿多，偶有興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者引起抽搐乃至死亡）（3）抗膽堿藥2.抗炎藥：（1）糖皮質(zhì)激素（2）色苷酸鈉3.其它藥：酮替酚，白三烯調(diào)節(jié)劑（三）急性發(fā)作期的治療：目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。慢性肺源性心臟病一、病因：1.支氣管、肺疾病2.胸廓運(yùn)動障礙性疾病3.肺血管疾病二、發(fā)病機(jī)理：1.肺動脈高壓的形成：肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣。2.心臟病變和心衰3.其它重要器官的損害三、臨床表現(xiàn)：1.肺心功能代償期：咳嗽、咳痰、逐漸加重的呼吸困難、

11、乏力等。體征：三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，劍突下心臟搏動，提示右心室肥厚。2.肺心功能失代償期：呼衰、右心衰四、實(shí)驗(yàn)室檢查：1.X線：右下肺動脈干擴(kuò)張，橫徑15mm，橫徑與氣管橫徑之比1.07；肺動脈段明顯突出或其高度3mm；右心室肥大征2.心電圖：電軸右偏，重度順時(shí)針向轉(zhuǎn)位，RV1+SV5>=1.05mv，肺性p波，RBBB，低電壓圖形3超聲心動圖檢查4血?dú)夥治?血液檢查五、治療：（一）急性加重期：原則：積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和co2潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。 （二）緩解期：預(yù)防感染和原發(fā)病六、鑒別診斷:冠心病，風(fēng)心病七、并發(fā)癥：肺性腦病以機(jī)械通氣

12、為最佳的治療方法。氣胸一、 分類：自發(fā)性（原發(fā)性、繼發(fā)性）、外傷性、醫(yī)源性。二、 臨床類型:閉合性（單純性）、交通性（開放性）、張力性（高壓性）。三、 臨床表現(xiàn)：癥狀：1胸痛，呼吸及咳嗽加重2呼吸困難3刺激性咳嗽4休克，多發(fā)于張力性氣胸。體征：氣管向鍵側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動與觸覺語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診呼吸音減弱或消失。四、 影像學(xué)檢查：X線：外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。五、 治療：原則：排氣減壓，促使肺復(fù)張，預(yù)防并發(fā)癥，治療原發(fā)病。1.保守治療2排氣療法：胸腔穿刺抽氣，適用于閉合型氣胸和緊急排氣胸

13、腔壁式引流呼吸衰竭:各種原因引起的肺通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙，一直在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。一、 分類：動脈血?dú)夥治龇诸悾盒秃粑ソ?、型呼吸衰竭二?發(fā)病機(jī)制和病理生理：1肺通氣不足：從而引起缺氧和CO2潴留2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)慢性呼吸衰竭一、臨床表現(xiàn)：1.呼吸困難：慢阻肺開始時(shí)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為淺快呼吸，并發(fā)二氧化碳麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。2.發(fā)紺，是缺氧的典型表現(xiàn)3.精神神經(jīng)癥狀：先興奮后抑制肺性腦?。荷裰镜?、肌肉震顫、撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。4.血液循環(huán)

14、系統(tǒng)：血壓升高、心率加快。二、治療：1.氧療2呼吸興奮劑3機(jī)械通氣4糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂5抗感染治療循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭（Heart Failure）Heart failure是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官組織血液灌流不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。一、病因（一）原發(fā)心肌損害：1.缺血性心肌損害 2.心肌炎和心肌病3.心肌代謝障礙性疾?。ǘ┬呐K負(fù)荷過重1.壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重2.容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重二、誘因：1.感染2.心律失常3.血容量增加4.過度體力勞動或情緒激動5.治療不當(dāng)6.原有心臟病變加重或并發(fā)

15、其他疾病三、病理生理（一）代償機(jī)制I.Frank-Starling機(jī)制II.心肌肥厚III.神經(jīng)-體液的代償：1.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)2.RAS激活 （二）心肌損害和心室重構(gòu)導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償變化。在心腔擴(kuò)大，心室肥厚的過程中，心肌細(xì)胞，胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重塑過程。心力衰竭發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。四、心功能分級NYHA分級方案：I級：患者有心臟病但活動量不受限制，平時(shí)一般活動不引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛；II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時(shí)無癥狀，平時(shí)一般活動下可出現(xiàn)上述癥狀。；III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時(shí)一般活動

16、即引起上述癥狀；IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。五、臨床表現(xiàn)A.左心衰（一）癥狀1.程度不同的呼吸困難I.勞力性呼吸困難；II.端坐呼吸；III.夜間陣發(fā)性呼吸困難；IV.急性肺水腫2.咳嗽、咯痰、咯血 3.乏力、疲倦、頭昏、心慌4.少尿及腎功能損害的癥狀（二）體征1.肺部濕性啰音啰音可由局限于肺底直至全肺，患者取側(cè)臥位則下垂的一側(cè)啰音較多。2.心臟體征 除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、肺動脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)及舒張期奔馬律。B.右心衰（一）癥狀1.消化道癥狀 胃腸道及肝淤血引起腹脹，食欲不振，惡心

17、，嘔吐2.勞力性呼吸困難（二）體征1.下肢水腫2.頸靜脈征 頸靜脈搏動增強(qiáng)，充盈，怒張，是右心衰的主要體征，肝頸反流征陽性更具特征。3.肝大常伴有壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸和大量腹水。4.心臟體征5.紫紺六、實(shí)驗(yàn)室檢查：X線檢查、超聲心動圖七、診斷診斷是綜合病史、病因、癥狀、體征和客觀檢查作出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟疾病的診斷。心衰的癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)。左心衰的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。八、鑒別診斷I.支氣管哮喘：左心衰夜間陣發(fā)性呼吸困難，常稱為“心源性哮喘”，應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。前者

18、多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者常見青少年有過敏史；前者發(fā)病時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰，后者發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳白粘痰后呼吸困難多可緩解。II.心包積液，縮窄性心包炎III.肝硬化腹水伴下肢浮腫應(yīng)與慢性右心衰鑒別。九、治療（原則和目的：防止和延緩心衰的發(fā)生，緩解臨床心衰患者的癥狀，改善其長期預(yù)后和降低死亡率）（一）病因治療1.基本病因的治療2.消除誘因 （二）一般治療1.休息2.控制鈉鹽攝入（三）藥物治療（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管） 3.利尿劑的使用 最常用的藥物，4.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用5.正性肌力藥：.洋地黃類藥物1）.中毒及處理：洋地黃中毒表現(xiàn)洋地黃最重

19、要的副作用是各類心律失常。由心肌興奮性過強(qiáng)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯構(gòu)成。最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖俜啃孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃類藥物的胃腸道反應(yīng)如惡心嘔吐以及CNS的癥狀，如視力模糊，黃視，倦怠等在使用地高辛?xí)r十分少見，特別是普及維持量給法（不給負(fù)荷量）以來更為少見。2）洋地黃中毒的處理發(fā)生洋地黃中度后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮，第一度房室傳導(dǎo)阻滯可自行消失；對快速性心律失常者，如血鉀濃度低可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動。有傳導(dǎo)阻滯或緩慢

20、心律失常者可用阿托品0.51.0mg皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器.非洋地黃類正性肌力藥：（1）腎上腺能受體興奮劑多巴胺及多巴酚丁胺（2）抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用心率失常：心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動刺激的異常。竇性心動過速臨床意義：竇性心動過速可見于健康人飲酒、體力活動、情緒激動、喝茶，某些病理狀態(tài)如心肌缺血、心力衰竭、發(fā)熱、貧血、疼痛、某些藥物（阿托品等）、低氧血癥、甲腺功能亢進(jìn)等可引起竇性心動過速。竇性心動過緩臨床意義：竇性心動過緩可見于運(yùn)動員、睡眠時(shí)、竇房結(jié)病變、急性下壁心肌梗死、顱內(nèi)疾患、甲狀腺功能低下、阻塞性黃疸和某些藥物（如受體阻滯劑、非

21、二氫吡啶類鈣拮抗劑等）原發(fā)性高血壓：是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡稱高血壓。一、 血壓的分類：二、 病理：1心臟：左心室肥厚和擴(kuò)張；合并冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變2腦：3腎臟4視網(wǎng)膜三、 臨床表現(xiàn)：1.癥狀：起病緩慢、漸進(jìn)。一般常見癥狀為：頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞心悸、也可出現(xiàn)視力模糊，鼻出血等癥狀。2.體征：血壓增高，心臟聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。四、 并發(fā)癥：1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器的血液供應(yīng)，而產(chǎn)生危急癥狀。2.高血

22、壓腦病：腦組織血流灌注過多引起腦水腫。3腦血管病4心力衰竭5嗎慢性腎衰竭6主動脈夾層五、 實(shí)驗(yàn)室檢查:（一）常規(guī)項(xiàng)目：尿常規(guī)、血糖、血膽固醇、血甘油三酯、腎功能、血尿酸、心電圖（二）特殊檢查六、 診斷：多測幾次血壓，必須鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。七、 治療：治療原則：改善生活行為：1減輕體重2減少鈉鹽攝入3補(bǔ)充鈣和鉀鹽4減少脂肪攝入5戒煙、限酒6增加運(yùn)動心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛：又稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。一、 發(fā)病機(jī)制：心肌氧供與氧耗失調(diào)（氧供下降，氧耗上升）二、 臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：發(fā)作性胸痛，特點(diǎn)

23、：1部位：胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)；2性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺3誘因：體力勞動或情緒激動，飽食、寒冷4持續(xù)時(shí)間：35分鐘，不少于1min，不多于15min.5緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后12min緩解。（二）體征：面色蒼白，心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗。三、 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1心臟X線檢查2心電圖3放射性核素檢查4冠狀動脈造影5其他檢查（MRI等）四、 鑒別診斷：1急性心肌梗死2肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎五、 防治：（一）發(fā)作期的治療：1休息2藥物治療：硝酸甘油硝酸異山梨酯、（二）緩解期的治療：1藥物治療：受體阻滯劑硝酸酯制劑鈣通道阻滯

24、劑2介入治療3外科手術(shù)治療。不穩(wěn)定型心絞痛一、 臨床表現(xiàn)：胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定性心絞痛相似。但具有以下特點(diǎn)：頻率、誘因不再穩(wěn)定。心肌梗死：心肌缺血性壞死。在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌病變：一、 臨床表現(xiàn)：一）先兆：以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。二）癥狀：1疼痛，最先出現(xiàn)的癥狀，程度較重，持續(xù)時(shí)間長，休息和硝酸甘油多不能緩解2全身癥狀3胃腸道癥狀4心率失常5低血壓和休克6心力衰竭；三）體征：1心臟體征：心濁音界可正常也可輕度增大；心率多增快，可出現(xiàn)奔馬率，出現(xiàn)心包摩擦音2血壓3其他消化系統(tǒng)消化性潰瘍一 、病因

25、和發(fā)病機(jī)制：（一）幽門螺桿菌感染（二）胃酸和胃蛋白酶（三）非甾體抗炎藥（四）其他因素二 、病理：DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。三、 臨床表現(xiàn)：共同特點(diǎn)：（1）慢性過程呈反復(fù)發(fā)作 （2）發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性 （3）發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性（一）癥狀：持續(xù)性腹痛，有節(jié)律性： DU表現(xiàn)為饑餓痛，進(jìn)食后緩解； GU餐后痛。（疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不被抗酸藥緩解，提示有后壁慢性穿孔；上腹劇痛迅速延及全腹時(shí)考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者可能并發(fā)出血。）（二）體征：潰瘍活動時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)。（三）特殊類型的消化性潰瘍：1無癥狀性潰瘍2老年

26、人消化性潰瘍：疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血較突出3復(fù)合型潰瘍：胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍4幽門管潰瘍：易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血也較多5 球后潰瘍：夜間疼痛和背部放射痛多見，藥物治療反應(yīng)差，較易并發(fā)出血。6巨大潰瘍：直徑大于2cm。7穿透性潰瘍：潰瘍深達(dá)漿膜層或穿透，與周圍器官粘連。四、 實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）幽門螺桿菌檢測（二）胃液分析（三）血清促胃液素測定（四）X線鋇餐檢查：龕影為直接征象，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形（五）胃鏡檢查（首選）和粘膜活檢（鑒別良惡潰瘍的金標(biāo)準(zhǔn)）五、 鑒別診斷：功能性消化不良、慢性膽囊炎和膽石癥，胃

27、癌，促胃液素瘤：潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml六 、并發(fā)癥：（一）出血：最常見（二）穿孔：DU游離穿孔多發(fā)生于前壁，GU的游離穿孔多發(fā)生于小彎，后壁穿孔發(fā)生較緩慢，與相鄰的實(shí)質(zhì)器官相粘連，腹痛頑固而持續(xù)。（三）幽門梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有惡心、嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食（四）癌變七、 治療：（一）一般治療（二）藥物治療：1.根除幽門螺桿菌的治療方案：PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3種抗菌藥物中的2種。2.抑制胃酸藥治療。3.保護(hù)胃粘膜治療。4.NSAID潰瘍的治療和預(yù)防5.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防。（三）消化

28、性潰瘍治療的策略：HP陽性首先抗HP治療，必要時(shí)在抗HP治療結(jié)束后再給予24周抑制胃酸分泌治療，對HP陰性的潰瘍，服任何一種H2RA或PPI（DU為46周，GU為68周）。手術(shù)適應(yīng)證：a 大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效b 急性穿孔c 瘢痕性幽門梗阻d 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 e 胃潰瘍疑有癌變肝硬化一 、病因：a 病毒性肝炎 b 酒精中毒c 膽汁淤積d 循環(huán)障礙e工業(yè)毒物或藥物f 代謝障礙二 、病理：a 小結(jié)節(jié)型b 大結(jié)節(jié)型c 大小結(jié)節(jié)混合型三、病理生理：門靜脈高壓：后果：a門體側(cè)支循環(huán)開放：1.食管和胃底靜脈曲張2.腹壁靜脈曲張3.痔靜脈擴(kuò)張b脾大c腹水的形成（機(jī)制：1.門靜脈壓力升高2.血漿

29、膠體滲透壓下降3.有效血容量不足4.其他因素）四、 并發(fā)癥：上消化道出血（最常見，也是最常見的死亡原因）、肝性腦?。ㄗ顕?yán)重，也是最常見的死亡原因）、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂五、 實(shí)驗(yàn)室檢查：1 腹水：漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎則介于漏出液與滲出液之間2 影像學(xué)：六、診斷：診斷依據(jù)：a 病毒性肝炎、長期飲酒病史b 肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)c 肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感d肝功能實(shí)驗(yàn)陽性e 肝活檢有假小葉形成（金標(biāo)準(zhǔn)）七、 治療：（一）一般治療：1 休息2 飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富易消化的食物，肝功顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，有腹水應(yīng)少鹽或無鹽

30、3 支持治療4.禁用肝毒性藥物（二）抗纖維化治療：（三）腹水治療：1 限制鈉水?dāng)z入2 利尿劑：螺內(nèi)酯和速尿聯(lián)用，每日體重減輕不超過0.5kg3放腹水加輸注白蛋白4 提高血漿膠體滲透壓5 腹水濃縮回輸6 腹腔-頸靜脈引流（四）門脈高壓手術(shù)治療（五）并發(fā)癥治療（六）肝移植原發(fā)性肝癌一 、轉(zhuǎn)移途徑：1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（最早的轉(zhuǎn)移）2.肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移（肺）、淋巴轉(zhuǎn)移（肝門淋巴結(jié)）、種植轉(zhuǎn)移二 、臨床表現(xiàn)：（1）肝區(qū)疼痛（2）肝大（3）黃疸（4）肝硬化征象（5）惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：伴癌綜合癥（自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合癥）（6）轉(zhuǎn)移灶癥狀三 、并發(fā)癥：（1）肝性腦?。?）上消化道

31、出血（3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血（4）繼發(fā)感染四 、實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP（甲胎蛋白）： 排除妊娠和生殖腺腫瘤基礎(chǔ)上：大于500ug/L 持續(xù)4周；由低濃度逐漸升高不降；在200ug/L 以上的中等水平持續(xù)8周肝穿刺活體組織檢查：超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺行組織學(xué)習(xí)檢查是確診肝癌的最可靠的方法。肝性腦病肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。一 、臨床表現(xiàn)：1 前驅(qū)期：輕度性格改變和行為失常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，吐詞不清且較緩慢，可有撲翼樣震顫2 昏迷前期：意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，定向力和理解力均減退，有明顯神經(jīng)體征（腱反射亢進(jìn)、肌

32、張力增高、踝陣攣、Babinski征陽性）撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)3 昏睡期：昏睡和精神錯亂，神經(jīng)體征持續(xù)或加重，仍可引出撲翼樣震顫，肌張力增加，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。4 昏迷期：神志完全喪失，淺昏迷直至深昏迷，腦電圖明顯異常二、 輔助檢查1血氨2腦電圖3誘發(fā)電位4心理智能測驗(yàn)5影像學(xué)檢查：CT,MRI三、 治療：（一）消除誘因：（二）減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：1 飲食2 灌腸和導(dǎo)瀉3 抑制細(xì)菌生長（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂（四）肝移植（五）對癥治療1 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2 保護(hù)腦細(xì)胞功能3 保持呼吸道通暢4

33、防治腦水腫急性胰腺炎一、病理分型：水腫型、出血壞死型二、臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：1 腹痛：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，向腰背部呈帶狀放射。水腫型35天即緩解，好卷曲位，出血壞死型發(fā)展較快可引起全腹痛。2 惡心、嘔吐及腹脹3 發(fā)熱：中度以上，35天4 低血壓或休克5 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：重癥有脫水與代謝性酸中毒，伴低鉀、低鈣（二）體征：水腫型：上腹壓痛，與主訴腹痛程度不相符，腹脹與腸鳴音減少；出血壞死型：急性腹膜炎體征，腹水征，Grey-Turner征（致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色）， Cullen征三、并發(fā)癥：1 局部：膿腫、假性囊腫2 全身：消化道出血，敗血癥及真菌感染、多器官功能衰竭、慢性

34、胰腺炎和高血糖、胰性腦病四、 實(shí)驗(yàn)室檢查：1 淀粉酶測定（主要指標(biāo)）：血：612小時(shí)升高，48小時(shí)后下降，持續(xù)35天。尿：1214小時(shí)升高，持續(xù)12周，大于256U有意義.2.血清脂肪酶測定：在起病后2472小時(shí)后開始上升，持續(xù)710天，對病后就診晚的急性胰腺炎患者有意義。超過1.5單位有意義。3生化檢查：血鈣提示胰腺炎壞死，預(yù)后不良的指標(biāo)，血鈣<1.75mmol/L預(yù)后不良4腹部B超五、治療：輕癥：1禁食禁水2胃腸減壓3止痛4抑酸治療5抗生素。重癥：（一）內(nèi)科治療：（1）監(jiān)護(hù)：（2）維持水電解質(zhì)平衡，保持血容量（3）營養(yǎng)支持（4）減少胰腺外分泌（5）抗菌藥物（6）抑制胰酶活性（二）內(nèi)鏡

35、下Oddi括約肌切開術(shù)（三）外科手術(shù)：手術(shù)適應(yīng)癥：1胰腺壞死合并感染2胰腺膿腫3胰腺假性囊腫4膽道梗阻或感染5診斷未明確。上消化道出血：屈氏韌帶以上一 、病因：1消化性潰瘍2食管胃底靜脈曲張3急性糜爛性出血性胃炎4胃癌三、 臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭：3.貧血和血象變化：出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容無明顯變化，34h后出現(xiàn)貧血癥狀，2472h血液稀釋到最大限度。4.發(fā)熱5.氮質(zhì)血癥三 診斷：（一）出血量的估計(jì)：1.>510ml 隱血試驗(yàn)陽性2.50100ml 出現(xiàn)黑便3.胃內(nèi)儲積血量 250300ml 引起嘔血4.一次出血量<400ml 不引起

36、全身癥狀5.>400500ml 出現(xiàn)全身癥狀6.短期>1000ml 出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭（二）出血是否停止的判斷：考慮繼續(xù)出血：1.反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，嘔血變?yōu)榘导t色，黑便變?yōu)榘导t色，伴有腸鳴音亢進(jìn)2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高4.補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高（三）出血的病因診斷：胃鏡檢查（首選）、鋇餐檢查（出血停止后數(shù)天進(jìn)行）四 治療：1.一般急救措施：臥位休息，呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征2.積極

37、補(bǔ)充血容量：3.止血措施：（1）藥物治療：血管加壓素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、生長抑素及其擬似物（2）抑制胃酸分泌的藥物：常規(guī)予H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑（3）內(nèi)鏡治療（4）介入治療（5）手術(shù)治療泌尿系統(tǒng)腎臟疾病常見綜合征一、腎病綜合征：各種原因所至的大量蛋白尿（大于3.5g/d），低白蛋白血癥（小于30g/L），明顯水腫和（或）高脂血癥的臨床綜合征二、腎炎綜合征：以血尿、蛋白尿及高血壓為特點(diǎn)的綜合征急性腎小球腎炎：以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。一、病因：多見于鏈球菌感染后，而其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染亦可引起。二、病理：病變類型為：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎三、臨床表現(xiàn) 多見于兒

38、童，特點(diǎn)為：急性起病，血尿，蛋白尿，水腫，高血壓，腎小球功能可一過性受損四、診斷：1于鏈球菌感染后13周后發(fā)生血尿，蛋白尿，水腫和高血壓。2.伴血清C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者。3.病情于12個月尚未見全面好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時(shí)做腎活檢以明確診斷。五、治療： 本病治療以休息及對癥治療為主，急性腎衰應(yīng)予以透析，待其自然恢復(fù)。不宜使用激素及細(xì)胞毒藥物。I.一般治療 急性期臥床休息。低鹽飲食。II.治療感染灶I(lǐng)II.對癥治療 利尿，消腫，降血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。IV.透析治療急性急進(jìn)性腎小球腎炎 （Rapidly Progressive Glomerulonephritis）：一、

39、定義：以急性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、多在早期出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭為臨床特征，病理類型為新月體性腎小球腎炎的一組疾病。二、臨床表現(xiàn)我國以II型多見，I 型好發(fā)于青，中年，II， III型常見于中老年患者，男性居多。 有呼吸道前驅(qū)感染，起病多較急，病情急驟進(jìn)展。臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，進(jìn)行性少尿或無尿，腎功能于數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性惡化并發(fā)展至尿毒癥。常伴有中度貧血。II型患者常伴腎病綜合征，III型患者可有不明原因的發(fā)熱，乏力，關(guān)節(jié)痛或咯血等系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：1.免疫學(xué)檢查：抗GBM抗體陽性（I型）、ANCA陽性（III型），II型：血循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白陽性，并出現(xiàn)血清C3

40、降低慢性腎小球腎炎 （Chronic Glomerulonephritis ）：簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)。一、臨床表現(xiàn)1.可發(fā)生于任何年齡，但以中青年為主，男性多見。多數(shù)起病緩慢，隱襲。蛋白尿，血尿，高血壓，水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退。2.早期患者可有乏力，疲倦，腰部疼痛，納差；腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，進(jìn)入尿毒癥。二、診斷凡化驗(yàn)異常（蛋白尿，血尿，管型尿），水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，無論有無腎功能損害應(yīng)考慮本病。在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后可診斷本病。三、鑒別診斷I.繼發(fā)性腎小球腎炎 II.Alprot綜合征III.

41、其他原發(fā)性腎小球疾病IV.原發(fā)性高血壓腎損害：四、治療以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的。一般不給予糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。I.積極控制高血壓和減少蛋白尿；II.限制食物中蛋白及磷入量；III.應(yīng)用抗血小板藥 大劑量雙嘧達(dá)莫，小劑量阿司匹林；IV.避免加重腎臟損害的因素尿路感染：指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。一、分類：感染部位：上尿路感染（腎盂腎炎）、下尿路感染（膀胱炎）二、病因：腸道格蘭陰性桿菌，以大腸桿菌最常見。三、發(fā)病機(jī)制：（一）感染途徑：上行感染（95%）、血行感染、直接感染、淋巴道感染；（二）.機(jī)體抗病能力；（三）易

42、感因素：1.尿路梗阻2膀胱輸尿管反流3機(jī)體抵抗力低下4神經(jīng)源性膀胱5妊娠6性別和性活動7醫(yī)源性因素8泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常9異常；（四）細(xì)菌的致病力四、臨床表現(xiàn)：（一）膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，尿液常有渾濁，并有異味，約30%可出現(xiàn)血尿。一般無全身癥狀，致病菌多為大腸埃希菌。（二）急性腎盂腎炎：起病急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫在38.0度以上，多為弛張熱。尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛（多為鈍痛或酸痛）；體格檢查可發(fā)現(xiàn)輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩痛。（三）無癥狀性細(xì)菌尿：有菌尿而無任何尿感癥狀。五、實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）尿常規(guī)：可有白細(xì)胞尿、血尿

43、、蛋白尿。（二）尿白細(xì)胞：5/HP 8×106/L（三）尿細(xì)菌學(xué)檢查：1.涂片細(xì)菌檢查：革蘭染色計(jì)算10個視野細(xì)胞數(shù)，取平均值，每個視野下可見1個或更多，提示尿路感染。2定量培養(yǎng)的臨床意義：尿含菌量105/ml為有意義的細(xì)菌尿；104105/ml為可疑陽性需復(fù)查；如<104/ml可能是污染；如2次中段尿培養(yǎng)均105/ml，且為同一菌種，雖則全無感染癥狀，都應(yīng)診斷為尿感。假陽性：中段尿的收集不合標(biāo)準(zhǔn)，被白帶污染；尿標(biāo)本在室溫放置超過1小時(shí)才接種和檢查。假陰性：近7天內(nèi)用過抗菌藥；尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)；收集中段尿時(shí)消毒藥不慎混入尿標(biāo)本中；飲水過多，尿液稀釋等。六、治療：（一）

44、一般治療：急性期注意休息，多飲水，勤排尿。（二）抗感染治療：原則：選用致病菌敏感的抗生素。無病原學(xué)結(jié)果前，一般選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天后癥狀無改善，應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。1.急性膀胱炎：停服抗生素7天后，需進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。結(jié)果陰性表示急性細(xì)菌性性膀胱炎已治愈；如仍有真性細(xì)菌尿，應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素自治療。2.腎盂腎炎：72h顯效者無需換藥；否則應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果更改治療。病情較輕者：療程為1014天。嚴(yán)重感染者：需住院治療，應(yīng)靜脈給藥。3.再發(fā)性尿路感染：1）重新感染：自治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同，稱為重新

45、感染。2）復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6周后再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同，成為復(fù)發(fā)。慢性腎衰竭：慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。一、 分期：1.腎功能代償期2.腎功能失代償期3.腎功能衰竭期（尿毒癥前期）4.尿毒癥期二、臨床表現(xiàn)I.水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（1）鈉，水平衡失調(diào) 慢性腎衰時(shí)常有鈉水潴留（2）鉀的平衡失調(diào)高鉀血癥（3）代謝性酸中毒（4）鈣和磷的平衡失調(diào) 血鈣常降低，血磷升高，（5）高鎂血癥II.各系統(tǒng)癥狀（一）心血管和肺癥狀 ：1.高血壓和左心室肥大；2.心衰；3.心包炎 分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者極少見，后者臨床表現(xiàn)與一般心包炎

46、相同，心包積液多為血性。4.血管鈣化和動脈粥樣硬化 進(jìn)展迅速，透析患者更甚于未透析者。5.尿毒癥性心肌病；6.呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長。體液過多可引起“尿毒癥肺水腫”。肺部X-ray檢查出現(xiàn)“蝴蝶翼”。（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.貧血 慢性腎衰常有貧血，是正常色素性正細(xì)胞性貧血。2.出血傾向3.白細(xì)胞異常：WBC下降，WBC趨化、吞噬和殺菌功能減退，易發(fā)生感染。（三）神經(jīng)，肌肉系統(tǒng)癥狀（四）胃腸道癥狀 食欲不振為早期表現(xiàn)。尿毒癥時(shí)多有惡心，嘔吐。口氣常有尿味，透析可緩解。消化道出血亦常見。（五）皮膚癥狀 皮膚瘙癢是常見癥狀。（六）腎性骨營養(yǎng)不良癥（簡稱腎性骨?。?。常見順序?yàn)椋豪w維囊性骨炎，腎性

47、骨軟化癥，骨質(zhì)疏松癥，和腎性骨硬化癥。（七）內(nèi)分泌失調(diào)（八）易于并發(fā)感染，（九）代謝失調(diào)及其它五、治療I.治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素II.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展：應(yīng)在早期進(jìn)行（一）飲食治療：1.限制蛋白質(zhì)2.高熱量攝入（二）必需氨基酸的應(yīng)用（三）控制全身性和（或）腎小球內(nèi)的高壓力首選ACE I 及ARB（氯沙坦）。（四）其他III.并發(fā)癥治療（一）水電解質(zhì)失調(diào)1.鈉、水平衡失調(diào)2.高鉀血癥3代謝性酸中毒4鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良。（二）心血管和肺并發(fā)癥1高血壓 慢性腎衰患者高血壓多為血容量依賴性，2尿毒癥心包炎 強(qiáng)化透析約一周 3心衰 4.尿毒癥肺炎 透析（三）血液系統(tǒng)并發(fā)癥 小量

48、多次輸血、EPO（紅細(xì)胞生成素）；（四）感染 應(yīng)用腎毒性小的抗生素，劑量據(jù)GFR調(diào)整（五）神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀（六）其他 1.糖尿病腎衰患者隨GFR下降，應(yīng)調(diào)整胰島素用量，一般為逐漸減少；2皮膚瘙癢血液系統(tǒng)貧血：是指人體外周紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。一、分類：1.根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類：大細(xì)胞性貧血：MCV>100fl 正常細(xì)胞性貧血80100 小細(xì)胞低色素性貧血<802貧血的嚴(yán)重度劃分標(biāo)準(zhǔn)：血紅蛋白濃度：>90輕; 6090中；3060重; <30極重二、臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)系統(tǒng)：輕者頭暈，重者意識障礙；2皮膚粘膜：蒼白3呼吸循環(huán)系統(tǒng)：心悸、

49、氣促4消化系統(tǒng)5泌尿生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)缺鐵性貧血：鐵缺乏癥包括開始時(shí)體內(nèi)儲鐵耗盡，繼之缺鐵性紅細(xì)胞生成，最終引起缺鐵性貧血。一、鐵的代謝：1.鐵的分布：功能狀態(tài)鐵（血紅蛋白鐵、肌紅蛋白鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵）、貯存鐵（鐵蛋白、含鐵血黃素）。二、病因：1鐵攝入不足2鐵吸收障礙3丟失過多三、臨床表現(xiàn)：1.貧血表現(xiàn)2.組織缺鐵表現(xiàn)：今生行為異常，口腔炎，舌炎，異食癖，缺鐵性吞咽困難。3缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血象：小細(xì)胞低色素性貧血；紅細(xì)胞體積小、中心淡染區(qū)擴(kuò)大，網(wǎng)織紅細(xì)胞多正?；蜉p度增高。2.骨髓象：增生活躍或明顯活躍。3.生化：血清鐵降低8.95umol/L，總鐵結(jié)合力增高>64.44umo

50、l/L。，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低六、治療：原則：排除病因，補(bǔ)足貯鐵。1.病因治療：2.補(bǔ)充鐵劑：首先口服鐵劑，若口服鐵劑不能耐受或吸收障礙，可有右旋糖酐鐵深部肌注，緩慢注射，注意過敏反應(yīng)，注射用鐵的總需量：（需達(dá)到的血紅蛋白濃度患者的血紅蛋白濃度）×0.33×患者體重3.輸血指針：（1）Hb<60g/L（2）呈明顯缺氧狀態(tài)。白血病：是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。分為急性和慢性白血病。病因和發(fā)病機(jī)制：1生物因素：主要是病毒和免疫功能異常2物理因素：包括X射線射線等電離輻射3化學(xué)因素4遺傳因素5其他血液病急性白血?。阂弧⒎诸悾杭毙粤馨图?xì)胞白血病、急性骨髓細(xì)胞白血病。二、臨

51、床表現(xiàn)：（一）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)：1.貧血：2.發(fā)熱：半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，雖然白血病本身可以發(fā)熱，但高熱往往提示有繼發(fā)感染。3.出血（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)：1.淋巴結(jié)和肝、脾大2.骨骼、關(guān)節(jié)：常有胸骨下段局部壓痛，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。3眼部：可引起眼球突出，復(fù)視或失明4.口腔、皮膚：牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）：6.睪丸：無痛性腫大，多為一側(cè)三、實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血象： 2 .骨髓象：3. 細(xì)胞化學(xué)4.免疫學(xué)檢查5染色體和基因改變6血液生化改變?nèi)?、治?.支持治療：2.一般治療：（1）防治感染（2）糾正貧血（3）控

52、制出血（4）防治高尿酸血癥腎?。?）維持營養(yǎng)（6）成分輸血支持3.抗白血病的治療：目標(biāo)：是使患者迅速獲得完全緩解慢性粒細(xì)胞白血?。菏且环N發(fā)生在多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾病（獲得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾?。饕婕八柘?。一、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）慢性期：乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的癥狀；脾大；胸骨中下段壓痛； 1.血象：WBC升高、嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多，晚期血小板減少并出現(xiàn)貧血。2中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性降低或呈陰性反應(yīng)3.骨髓：4.細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變。5.血液生化：血清及尿中尿酸濃度升高，血清乳酸脫氫酶升高（二）加速期：有發(fā)熱、虛弱、體重進(jìn)行性下降，脾

53、迅速腫大，胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。（三）急變期二、治療：代表藥物：1 羥基脲（用藥后2、3天白細(xì)胞即下降）2白消安內(nèi)分泌系統(tǒng)甲亢：Graves病一、病因和發(fā)病機(jī)制：公認(rèn)與自身免疫有關(guān)。1.遺傳2.自身免疫3.環(huán)境因素二、 臨床表現(xiàn)：（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)：1. 高代謝癥候群：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱、糖耐量減低等2. 精神神經(jīng)系統(tǒng)：手、眼瞼震顫，緊張焦慮等3. 心血管系統(tǒng)：S1亢進(jìn)，房性心律失常多見，心臟增大 收縮壓上升，舒張壓下降4. 消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)5. 肌肉骨骼系統(tǒng) 6. 生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少或閉經(jīng)，陽痿7. 造血系統(tǒng)：可伴發(fā)血小板減少性紫癜（二）甲狀腺

54、腫：（三）眼征：a突眼；b 瞬目減少；c 上瞼攣縮；d 上瞼不隨眼球下落；e 上視前額皮膚不皺起；f 看近物輻輳不良（四）特殊臨床表現(xiàn)：1. 甲狀腺危象：誘因：精神刺激、創(chuàng)傷、手術(shù)、感染。臨床表現(xiàn)：高熱、心率快（140次/分以上）、煩躁不安、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、休克、嗜睡、譫妄。二 實(shí)驗(yàn)室檢查：1. 血清甲狀腺激素（FT4）：2.血清中三碘甲腺原氨酸；3. 甲狀腺攝I率：增高且高峰前移4.促甲狀腺激素5.TSH受體抗體6.TSH受體刺激抗體（重要指標(biāo)）三 治療：（一）一般治療：（二）甲亢的治療：1. 抗甲狀腺藥物：適應(yīng)證：a 病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者；b 20歲以下，或孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重心肝腎疾病；c 術(shù)前準(zhǔn)備；d 次全切后復(fù)發(fā)而不宜