2022版腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南解讀（全文）

1、2022版腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南解讀(全文)腫瘤治療所致血小板減少癥(Chemotherapy-InducedThrombocytopenia,CTIT)是指抗腫瘤治療包括放化療、免疫治療、靶向治療等在內(nèi)的多種腫瘤治療手段對骨髓產(chǎn)生抑制所用，尤其是對巨核細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致外周血中血小板計數(shù)低于正常值的一種最常見的腫瘤治療并發(fā)癥，是臨床常見的血液學(xué)毒性反應(yīng)，可導(dǎo)致患者不能耐受腫瘤治療，從而出現(xiàn)治療推遲或治療劑量減弱、終止等情況，是腫瘤治療中不得不面臨的難題。1.診斷和分級首先，診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有以下：外周血血小板計數(shù)100x1()9/L;發(fā)病前應(yīng)有確切的應(yīng)用某種能引起血小板減少的化療藥

2、物或腫瘤靶向、免疫等治療藥物，且停藥后血小板減少所致癥狀與體征逐漸減輕或血小板計數(shù)恢復(fù)正常；排除其他導(dǎo)致血小板減少癥的原因，特別是排除所患基礎(chǔ)病變和合并癥，如再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、免疫性血小板減少癥脾功能亢進(jìn)和骨髓腫瘤細(xì)胞浸潤等；排除使用能夠引起血小板減少的非抗腫瘤(包括化療、靶向、免疫治療等)藥物，如磺胺類藥物等；排除以乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraaceticacid,EDTA)抗凝劑所致的假性血小板減少癥；患者伴或不伴出血傾向，如皮膚出血點、瘀斑或原因不明的鼻出血等表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的器官組織出血；重新使用同樣抗腫瘤藥物后血小板減少癥再次出現(xiàn)。在診斷

3、CTIT時，因腫瘤患者情況復(fù)雜，還需與以下情況鑒別：1 .EDTA相關(guān)假性血小板減少癥；2 .骨髓轉(zhuǎn)移癌；3 .彌散性血管內(nèi)凝血；4 .脾功能亢進(jìn)；5 .原發(fā)免疫性血小板減少癥；6 .感染所致血小板減少；7 .藥物相關(guān)的血小板減少癥。診斷CTIT后，可根據(jù)血小板減少程度分為以下5級:1級：75x109/|<PLT<100x109/L2級：50x109/l<PLT<75x109/L3級：25x109/L<PLT<50x109/L4級：PLT<25x109/L5級：因血小板減少發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致的死亡。也可根據(jù)出血嚴(yán)重程度分為：輕中度（無出血或僅有皮膚出

4、血點/瘀斑）重度（有出血癥狀包括皮膚黏膜出血，消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及盧頁內(nèi)出血等）。2.治療原則考慮到血小板減少可影響腫瘤治療和患者的預(yù)后，通常需對CTIT的患者進(jìn)行分組分層治療，治療原則見下表：分組分層1級推薦II級推薦III級推薦CTIT有出血輸注血小板或輸注血小板+rhTPO或rhIL-11（1A類）TPO-RA（2B類）CTIT無出血血小板計數(shù)W10x109/L輸注血小板或輸注血小板+rhTPO或rhIL-11（1A類）TPO-RA（2B類）10x109/L<血小板計數(shù)<75x10*/LrhTPO或rhlL-11（1A類）TPO-RA（2B類）咖啡酸片（3類）7

5、5xl0"/LW血小板計數(shù)<100x109/L密切觀察血小板及出血情況（1A類）當(dāng)出現(xiàn)CTIT時，通常有以下幾種處理方法：降低治療劑量或延遲、終止治療，顯然這是對治療的一種妥協(xié)，可能顯著影響治療療效；當(dāng)PLT<10x109/L,可緊急輸注血小板，但有一定血源性感染風(fēng)險，并存在血小板消耗迅速、維持期短、反復(fù)輸注容易導(dǎo)致輸注無效等問題。而促血小板生長因子rhTPO或rhIL-11（I級推薦）以及TPO-RA（II級推薦）是治療腫瘤治療相關(guān)血小板減少的安全有效手段，具有迅速有效升高血小板、降低CTIT嚴(yán)重程度及持續(xù)時間、減少血小板輸注及副作用輕微等優(yōu)點。因此，促血小板生長因子的

6、臨床應(yīng)用主要如下：口重組人血小板生成素（rhTPO）:用法：不符合血小板輸注指征的血小板減少癥患者，應(yīng)在血小板計數(shù)<100x10。/L時應(yīng)用，可于化療結(jié)束后6-24h皮下注射。對于上一個化療周期發(fā)生過2級以上CTIT的患者或出血風(fēng)險較大的患者，建議給予二級預(yù)防治療。推薦劑量：加量為300U/(kgd)，每日1次，連續(xù)應(yīng)用14天。停藥指征：當(dāng)血小板100x109/L或血小板較用藥前升高50xICT/L時，應(yīng)及時停藥。注意事項：使用過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)，一般1周2次，特殊患者可根據(jù)情況隔日1次。重組人白介素11:用法：不符合血小板輸注指征的血小板減少癥患者，實體瘤患者應(yīng)在血小板25-75x

7、10。/L時應(yīng)用。推薦劑量：25-50ug/kg,皮下注射每日1次，至少連用7-10天。停藥指征：化療抑制作用消失并血小板100x109/L或較用藥前升高50x10。/L以上時停藥。注意事項：rhIL-11會引起過敏或超敏反應(yīng)，包括全身性過敏反應(yīng)。腎功能受損患者必須減量使用。rhIL-11主要通過腎臟排泄。嚴(yán)重腎功能受損、肌酊清除率30ml/min者應(yīng)減少劑量至25ug/kgo老年患者，尤其有心臟病史者慎用。另外，目前國內(nèi)上市的TPO-RA類藥物包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、羅普司亭，尚未被批準(zhǔn)CIT適應(yīng)證。但既往研究數(shù)據(jù)仍呈現(xiàn)出TPO-RA類藥物在CIT中的治療潛力。在增加血小板計數(shù)、

8、減少血小板恢復(fù)時間、減少出血風(fēng)險與血小板輸注的療效與其它細(xì)胞因子相當(dāng)。同時，越來越多的研究表明，對既往腫瘤治療中出現(xiàn)過血小板減少的患者進(jìn)行二級預(yù)防可有效減少因CTIT引起的治療延遲、治療劑量調(diào)整及治療終止，二級預(yù)防的指導(dǎo)治療流程圖如下：3.注意事項在臨床工作中，腫瘤患者往往合并較為復(fù)雜的多科疾病，更應(yīng)注重動態(tài)監(jiān)測患者的血小板變化。需做手術(shù)者，應(yīng)根據(jù)需要輸注血小板或者使用促血小板生長因子，提高血小板到需要的水平。如血小板計數(shù)處于75-100x109/L且無出血者，需考慮使用rhTPO和（或）rhIL-11提高血小板計數(shù)，以達(dá)手術(shù)要求。對于合并有VTE或者具有VTE高風(fēng)險的腫瘤患者，在進(jìn)行CTIT治療的過程中，需密切監(jiān)測血小板計數(shù)，并參考腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療中國專家指南（2020版）進(jìn)行相關(guān)預(yù)防或者治療。針對CTIT的治療，在規(guī)范輸注血小板的情況下，也可以使用升血小板因子rhTPO,rhIL-11或TPO-RA治療和預(yù)防CTIT?？蓽p輕抗腫瘤治療所致血小板下降程度，縮短血小板減少的持續(xù)時間，提高血小板下降最低值，同時減少血小板的輸注，保證化療如期進(jìn)行。綜上所述，血小板減少是腫瘤患者綜合治療中的主要血液毒性之一，顯著影響患者的遠(yuǎn)期生存獲益，是腫瘤治療過程中不容忽視的不良反應(yīng)。臨床管理經(jīng)驗包括：嚴(yán)格監(jiān)測抗腫瘤治療前及過程中的