醫(yī)療急救團隊在圍術期緊急事件中作用

1、超女超女超女超女超超女女超超女女病例分析病例分析患者女性患者女性, ,6 6歲歲, ,因右側腎結石在硬膜外加腰麻下行經皮腎鏡取石術，因右側腎結石在硬膜外加腰麻下行經皮腎鏡取石術，術畢患者出手術室門口時被發(fā)現呼吸、心跳停止。術畢患者出手術室門口時被發(fā)現呼吸、心跳停止。. .患者呼吸、心跳停止的原因可能是什么？患者呼吸、心跳停止的原因可能是什么？. .針對此病例，你還需要什么資料？針對此病例，你還需要什么資料？病例分析病例分析需要的資料需要的資料術前患者的情況術前患者的情況術中患者情況，其中最重要的是出血量及補充情況，循環(huán)穩(wěn)定情況術中患者情況，其中最重要的是出血量及補充情況，循環(huán)穩(wěn)定情況最后一次硬

2、膜外給藥情況最后一次硬膜外給藥情況出手術室時麻醉平面出手術室時麻醉平面手術結束時撤監(jiān)護儀到病人過床及出手術室的時間手術結束時撤監(jiān)護儀到病人過床及出手術室的時間.病例分析病例分析該患者術中出血相對較多，手術時間為小時，手術進行到小時患者血壓有下降該患者術中出血相對較多，手術時間為小時，手術進行到小時患者血壓有下降，經用升壓藥后正常，麻醉記錄單顯示術畢血壓，經用升壓藥后正常，麻醉記錄單顯示術畢血壓106/79,106/79,心率心率110110次次/ /分，發(fā)現患者呼吸、心跳分，發(fā)現患者呼吸、心跳停止后即退回原手術室手術醫(yī)生不在現場，進行氣管插管，人工呼吸，胸外按壓，停止后即退回原手術室手術醫(yī)生不

3、在現場，進行氣管插管，人工呼吸，胸外按壓，4040分分鐘后患者自主心率恢復，小時后自主呼吸回恢復，但很弱，但患者神志一直沒恢復。鐘后患者自主心率恢復，小時后自主呼吸回恢復，但很弱，但患者神志一直沒恢復。. .該復蘇過程中有什么可改進？該復蘇過程中有什么可改進？. .如你在現場，先做什么？如你在現場，先做什么？病例分析病例分析一位英國醫(yī)生德勒瓦爾給一位一位英國醫(yī)生德勒瓦爾給一位2 2歲的小孩做了大動脈轉位手術歲的小孩做了大動脈轉位手術，術中一切順利，手術結束他給患兒的雙親保證：一切都很順利，然，術中一切順利，手術結束他給患兒的雙親保證：一切都很順利，然后他就回家了，但不到后他就回家了，但不到24

4、24小時，他就接到他害怕聽到的消息：病人死小時，他就接到他害怕聽到的消息：病人死了！了！他認為這種手術風險并不高，究竟哪里出了過失？他認為這種手術風險并不高，究竟哪里出了過失？病例分析病例分析他請他請2121位同行觀察手術錄像，結果發(fā)現問題不在個人技位同行觀察手術錄像，結果發(fā)現問題不在個人技術上，而在團隊合作不能協調一致：病人從手術室移交到監(jiān)護術上，而在團隊合作不能協調一致：病人從手術室移交到監(jiān)護病房時亂哄哄的，毫無章法，一些小錯沒有得到及時糾正，小病房時亂哄哄的，毫無章法，一些小錯沒有得到及時糾正，小錯累積起來就造成了大災難。錯累積起來就造成了大災難。案例分析案例分析一級方程式賽車維護一級方

5、程式賽車維護一輛賽車開進維護站，維護站里有一輛賽車開進維護站，維護站里有2121名工作人員，名工作人員，他們更換車子的輪胎、為車子加滿油、清理車子的進氣口他們更換車子的輪胎、為車子加滿油、清理車子的進氣口、然后送車子上路，前后總共只花了、然后送車子上路，前后總共只花了7 7秒鐘。秒鐘。有效的復蘇團隊有效的復蘇團隊Bhanji F,Mancini ME,et al. Part 16:Education,Implementation, and Teams 2021 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resusciat

6、ion and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2021;122suppl 3:S920-933.美國心臟協會培訓中心運營美國心臟協會培訓中心運營/ /課程行政管理課程行政管理成立成立 Establishment Establishment 成立于成立于19241924年，由年，由6 6位心臟病專家組成位心臟病專家組成，目的是對心臟病的治療和研究進行，目的是對心臟病的治療和研究進行進一步探討進一步探討 Established in 1924 by 6 Established in 1924 by 6 cardiologists to fu

7、rther research cardiologists to further research and treatment of cardiovascular and treatment of cardiovascular diseasedisease19301930年，開始對公眾開設教育工程年，開始對公眾開設教育工程 Begin its educational Begin its educational programs to general public in programs to general public in and from 1930and from 1930美國心臟協會培訓

8、中心運營美國心臟協會培訓中心運營/ /課程行政管理課程行政管理任務任務 Mission Mission通過在每個社區(qū)和健康系統(tǒng)改進生存鏈的每個環(huán)節(jié)通過在每個社區(qū)和健康系統(tǒng)改進生存鏈的每個環(huán)節(jié), , 構建遠離心血管疾病構建遠離心血管疾病和中風的更加健康的生活和中風的更加健康的生活Building healthier lives free of cardiovascular diseases and Building healthier lives free of cardiovascular diseases and stroke by improving the chain of surviv

9、al in every stroke by improving the chain of survival in every community and health system. community and health system. 高級生命支持課程中有復蘇團隊的教學及訓練高級生命支持課程中有復蘇團隊的教學及訓練美國心臟協會培訓中心運營美國心臟協會培訓中心運營/ /課程行政管理課程行政管理目前目前Today 在美國,共3200個培訓中心 Approximately 3200 Training Centers 全球, 共有150個國際培訓中心分布于51個國家 150 Internatio

10、nal Training Centers in 51 Countries world-wide 全球, 共有280000個導師 280,000 Instructors World-wide有效的復蘇團隊有效的復蘇團隊醫(yī)院應成立醫(yī)院應成立醫(yī)療急救團隊醫(yī)療急救團隊Medical Emergency Teams, MET)Medical Emergency Teams, MET)快速應對團隊快速應對團隊Rapid Response Teams, RRT)Rapid Response Teams, RRT)目的：目的：通過早期識別并治療臨床惡化而改善患者的預后通過早期識別并治療臨床惡化而改善患者的預后

11、 有研究說明，將近的心臟驟停住院患者被證實在有研究說明，將近的心臟驟停住院患者被證實在心跳驟停前長達小時內記錄有生命體征異常，其中許心跳驟停前長達小時內記錄有生命體征異常，其中許多變化可通過常規(guī)生命體征識別出來，在臨床惡化或心多變化可通過常規(guī)生命體征識別出來，在臨床惡化或心臟驟停之前，可能進行恰當的治療。臟驟停之前，可能進行恰當的治療。MET和和RRT的意義的意義 成立成立 MET和和RRT 圍術期，特別是在手術過程中，個人處理SAEs的能力和效果遠遠不如團隊 通過早期識別并治療通過早期識別并治療SAEsSAEs而改善患者的預后而改善患者的預后 MET和和RRT的意義的意義 在一項研究中，近在

12、一項研究中，近80%80%的心臟驟停住院患者被的心臟驟停住院患者被證實在實際驟停之前長達證實在實際驟停之前長達8 8小時內記錄有出現生小時內記錄有出現生命體征異常，其中許多變化可通過常規(guī)監(jiān)測生命命體征異常，其中許多變化可通過常規(guī)監(jiān)測生命體征識別出來。在出現體征識別出來。在出現SAEsSAEs或心臟驟停之前可以或心臟驟停之前可以進行臨床的治療進行臨床的治療 Jones D,Egi M,et al. Effect of medical emergency team on long-term mortality following major surgery. Critical Care 2007;

13、11:R12.Jones D,Bellomo R,et al. Effectiveness of medical emergency team: the importance of dose. Critical Care 2021;13:313.MET和和RRT的意義的意義 加拿大渥太華醫(yī)院成立了加拿大渥太華醫(yī)院成立了METMET的頭兩年，院內的頭兩年，院內心臟驟停的發(fā)生率從心臟驟停的發(fā)生率從2.532.530.80.8下降到下降到1.31.30.40.4，而，而ICUICU的入住率、滯留時間也明顯下的入住率、滯留時間也明顯下降降 Baxter AD, Cardinal P, et al, M

14、edical emergency team at The Ottawa Hospital: the fist two years. Can J Anesth 2021,55(4):223-231. MET和和RRT的意義的意義 MET可以顯著降低大手術后的死亡率，尤其是在胸外科、神經外可以顯著降低大手術后的死亡率，尤其是在胸外科、神經外科手術病人，科手術病人，MET作用最為顯著的是耳鼻喉手術后病人，可能與其手術作用最為顯著的是耳鼻喉手術后病人，可能與其手術后呼吸道易出現危險情況有關后呼吸道易出現危險情況有關 在高齡患者和不定型手術病人中在高齡患者和不定型手術病人中METMET也明顯降低其死亡風

15、險也明顯降低其死亡風險 Jones D,Egi M,et al. Effect of medical emergency team on long-term mortality following major surgery. Critical Care 2007;11:R12.MET和和RRT的意義的意義 在一些肝移植病人，在一些肝移植病人，METMET的作用反而不明顯，可能與其在的作用反而不明顯，可能與其在ICU ICU 嚴密觀察有關嚴密觀察有關 而一些腔鏡手術，如支氣管鏡手術、腹腔鏡手術包括而一些腔鏡手術，如支氣管鏡手術、腹腔鏡手術包括前列腺電切，膀胱腫瘤電切等，前列腺電切，膀胱腫瘤電切

16、等，METMET那么明顯降低了其那么明顯降低了其手術死亡的風險，可能這些手術過去不被術者和醫(yī)務人手術死亡的風險，可能這些手術過去不被術者和醫(yī)務人員重視有關。員重視有關。 Jones D,Egi M,et al. Effect of medical emergency team on long-term mortality following major surgery. Critical Care 2007;11:R12.MET 的組成的組成 團隊負責人領導：團隊負責人領導：12名名 團隊成員：團隊成員： 58名名 EMT成員必須精通他們接受培訓和經批準在其執(zhí)成員必須精通他們接受培訓和經批準在

17、其執(zhí)業(yè)范圍內使用的技能業(yè)范圍內使用的技能 MET 的組成的組成團隊領導的任務是多方面的：團隊領導的任務是多方面的： 組織團隊組織團隊監(jiān)督每個團隊成員的表現監(jiān)督每個團隊成員的表現支持團隊成員支持團隊成員示范最正確團隊行為示范最正確團隊行為培訓和指導培訓和指導幫助理解幫助理解著重于患者的全面治療。著重于患者的全面治療。 MET 的組成的組成 在處理圍術期病人SAEs時，EMT團隊領導最好由有豐富臨床經驗和較好組織能力的資深麻醉醫(yī)師擔任。其原因有：麻醉科與各臨床手術科室打交道，熟悉各科人員情況，便于組織搶救麻醉科醫(yī)師對呼吸和循環(huán)的掌控能力較其他科室醫(yī)師強。而掌握呼吸和循環(huán)那么是處理SAEs中最為關鍵

18、和緊迫的環(huán)節(jié)MET 的組成的組成團隊成員團隊成員 EMTEMT成員必須精通他們接受培訓和經批準在其執(zhí)業(yè)范圍內使用的技能，團隊成員符成員必須精通他們接受培訓和經批準在其執(zhí)業(yè)范圍內使用的技能，團隊成員符合下述條件是成功所必需的合下述條件是成功所必需的其原因有：其原因有：清楚任務的分配清楚任務的分配做好履行職責的準備做好履行職責的準備很好地掌握復蘇的技能很好地掌握復蘇的技能掌握各種流程圖掌握各種流程圖致力于成功。致力于成功。 MET 的組成的組成團隊成員團隊成員 處理圍術期病人處理圍術期病人SAEsSAEs的的EMTEMT團隊成員應包括團隊成員應包括有經驗的麻醉科護士有經驗的麻醉科護士1 12 2名

19、，該成員應熟悉各種名，該成員應熟悉各種搶救藥品和設備的供給以及成員間的聯絡搶救藥品和設備的供給以及成員間的聯絡各手術科室有臨床豐富經驗的資深醫(yī)師，其中最各手術科室有臨床豐富經驗的資深醫(yī)師，其中最重要的是神經外科、心胸外科醫(yī)師，能在最短重要的是神經外科、心胸外科醫(yī)師，能在最短時間內判斷顱內、胸內的緊急情況時間內判斷顱內、胸內的緊急情況 MET 的組成的組成團隊成員團隊成員 處理圍術期病人處理圍術期病人SAEsSAEs的的EMTEMT團隊成員應包括：團隊成員應包括：有經驗的有經驗的ICUICU或外科或外科ICUICU醫(yī)生和護士，以便于不間斷的進行心肺復蘇及復蘇醫(yī)生和護士，以便于不間斷的進行心肺復蘇

20、及復蘇后的處理，以及進入后的處理，以及進入ICUICU后的交接工作后的交接工作有經驗的心內科醫(yī)生，能在很短時間內判斷心肌堵塞范圍及堵塞心律失常有經驗的心內科醫(yī)生，能在很短時間內判斷心肌堵塞范圍及堵塞心律失常的處理的處理能使用超聲快速診斷相關疾病的醫(yī)生，可能是麻醉科醫(yī)生、心內科醫(yī)生或能使用超聲快速診斷相關疾病的醫(yī)生，可能是麻醉科醫(yī)生、心內科醫(yī)生或超聲科醫(yī)生超聲科醫(yī)生MET 的組成的組成處理圍術期處理圍術期SAEsSAEs的的EMTEMT設備應包括：設備應包括：急救箱：急救箱： 包括各種急救藥品及球囊包括各種急救藥品及球囊- -面罩人工通氣設面罩人工通氣設備備循環(huán)、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護設備：循環(huán)、呼吸系統(tǒng)

21、監(jiān)護設備： 其中心電圖、血壓其中心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度現在比較普及，其實呼氣末、脈搏血氧飽和度現在比較普及，其實呼氣末二氧化碳二氧化碳ETCO2ETCO2意義更大意義更大 MET 的組成的組成處理圍術期處理圍術期SAEsSAEs的的EMTEMT設備應包括：設備應包括：緊急建立人工氣道設備：緊急建立人工氣道設備： 包括插管的喉鏡、氣管導包括插管的喉鏡、氣管導管、口鼻咽通氣道等，圍術期出現呼吸道梗阻時管、口鼻咽通氣道等，圍術期出現呼吸道梗阻時往往給緊急建立人工氣道帶來困難，所以應備有往往給緊急建立人工氣道帶來困難，所以應備有處理困難氣道的設備，包括快速經皮穿刺氣管切處理困難氣道的設備，包括快

22、速經皮穿刺氣管切開設備及纖維支氣管鏡等開設備及纖維支氣管鏡等快速除顫設備：快速除顫設備： 包括自動體外除顫儀包括自動體外除顫儀AEDAED便攜式超聲診斷儀：便攜式超聲診斷儀： 可以隨時發(fā)現心臟瓣膜、心臟可以隨時發(fā)現心臟瓣膜、心臟搏動及胸、腹腔內出血情況，搏動及胸、腹腔內出血情況，B B超在圍術期超在圍術期SAEsSAEs中中的作用越來越大，有種說法認為便攜式超聲診斷儀的作用越來越大，有種說法認為便攜式超聲診斷儀就像我們隨身攜帶的聽診器一樣就像我們隨身攜帶的聽診器一樣 MET 的組成的組成處理圍術期處理圍術期SAEsSAEs的的EMTEMT設備應包括：設備應包括：快速血氣分析儀：快速血氣分析儀：

23、 對于快速明確患者酸堿平衡、電解對于快速明確患者酸堿平衡、電解質平衡、血糖、血紅蛋白等意義十分重大，尤其是質平衡、血糖、血紅蛋白等意義十分重大，尤其是血鉀，圍術期的高血鉀、低血鉀并不少見，只是因血鉀，圍術期的高血鉀、低血鉀并不少見，只是因為很少醫(yī)院能在病人進手術室后麻醉前幾分鐘快速為很少醫(yī)院能在病人進手術室后麻醉前幾分鐘快速進行了血氣分析。因此，一些輕度的低鉀、高鉀也進行了血氣分析。因此，一些輕度的低鉀、高鉀也不易被發(fā)現，但如果不糾正那么可引起嚴重后果。不易被發(fā)現，但如果不糾正那么可引起嚴重后果。平安的轉運設備：平安的轉運設備： 包括將病人平安地轉運至影像系統(tǒng)包括將病人平安地轉運至影像系統(tǒng)檢查和檢查和ICUICU等地方時所需的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護設備等地方時所需的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護設備及微型呼吸機及微型呼吸機 MET的訓練的實施的訓