二尖瓣成形術(shù)在二尖瓣反流疾病中應(yīng)用的研究進(jìn)展

1、二尖瓣成形術(shù)在二尖瓣反流 疾病中應(yīng)用的研究進(jìn)展前言根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)結(jié)果，二尖瓣疾病在成人心臟瓣膜疾病中發(fā)病率位于第二位。自二尖瓣成形手術(shù)方式的概念提出以來(lái)，與二尖瓣成形相比，因?yàn)槠淠軌蜉^好的保留左心功能、術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥低和無(wú)需終身抗凝等諸多優(yōu)點(diǎn)1 ，贏得了大量心臟外科醫(yī)生對(duì)其的青睞，所以對(duì)于不同二尖瓣疾病的手術(shù)方式，也成為心臟外科一直以來(lái)不斷的實(shí)踐和探索的目標(biāo)。筆者認(rèn)為 鑒于二尖瓣成形術(shù)在心臟外科手術(shù)中的重要地位，本文對(duì)二尖瓣成形術(shù)在二尖瓣反流疾病中的應(yīng)用的研究進(jìn)展予以綜述。1 二尖瓣的正常解剖與反流機(jī)制：二尖瓣是由二尖瓣瓣環(huán)、瓣葉、乳頭肌、左心房及左心室組成，也稱為二尖瓣裝置(mitral ap

2、paratus ) ；正常的二尖瓣通暢具有腎形瓣口、與瓣口面積完全匹配的瓣葉組織、充分活動(dòng)度的瓣葉、較大的對(duì)合面和瓣膜平面下方的瓣葉游離緣。 二尖瓣正常工作由二尖瓣裝置各個(gè)組成部分密切配合才能完成，每個(gè)組成部分出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常及功能障礙均能導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。Carpentier s 根據(jù)瓣葉的運(yùn)動(dòng)情況將二尖瓣關(guān)閉不全分為以下四種類型，I 型瓣葉運(yùn)動(dòng)正常；II 型：瓣葉運(yùn)動(dòng)受限；IIIa 型：舒張期瓣葉運(yùn)動(dòng)受限；IIIb 型：收縮期瓣葉運(yùn)動(dòng)受限2。2 二尖瓣返流的手術(shù)適應(yīng)癥由于二尖瓣成型手術(shù)很低的死亡率和良好的遠(yuǎn)期效果，以及對(duì)二尖瓣置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和未治療的嚴(yán)重的二尖瓣反流風(fēng)險(xiǎn)的深入認(rèn)識(shí)，二尖瓣的外科

3、手術(shù)指針發(fā)生了明顯的變化3。由于有癥狀的二尖瓣患者，特別是心功能較差的患者二尖瓣成 型 術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率較差，而心功能較好的瓣膜為退行性病變的患者接受成 型手術(shù)后的遠(yuǎn)期生存率與相同年齡段人群的遠(yuǎn)期壽命相似4 ， 所以對(duì)于有癥狀的二尖瓣患者都應(yīng)及早手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)癥狀的患者，反流面積40mm2，5中重度的二尖瓣反流或者有典型的左心功能損害的表現(xiàn)的(EF 60%、中重度肺動(dòng)脈高壓、心室收縮力下降等），也應(yīng)考慮手術(shù)治療改善遠(yuǎn)期預(yù)后。63 I 型二尖瓣反流3.1 手術(shù)方式：在早期階段，二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大被認(rèn)為是二尖瓣反流的根本原因。所以恢復(fù)瓣環(huán)的大小是當(dāng)時(shí)成型 手術(shù)的主要理念，通常的修復(fù)技術(shù)包括瓣葉交接墊

4、片縫合術(shù)和纖維環(huán)瓣環(huán)支撐術(shù)，主要是通過(guò)使后瓣葉向前靠向二尖瓣前葉，來(lái)改善反流癥狀，由于瓣葉功能失調(diào)、折疊的瓣膜交接纖維化、以及瓣環(huán)的持續(xù)擴(kuò)大等原因，術(shù)后二尖瓣反流的復(fù)發(fā)和二尖瓣狹窄較為常見(jiàn)。直到機(jī)械瓣膜的應(yīng)用這些縮瓣環(huán)的手術(shù)方式便逐漸被拋棄了。因?yàn)橹厮艹尚?環(huán)具有將二尖瓣環(huán)穩(wěn)定在收縮期的位置確保了最合適的瓣葉對(duì)合面，不損害瓣葉的運(yùn)動(dòng)，穩(wěn)定了瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，消除了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，7 所以成型環(huán)的植入成為糾正I 型反流的主要方式。3.2 成型環(huán)的選擇目前主要存在三種重塑成型環(huán)經(jīng)典環(huán)、生理環(huán)和缺血環(huán)（IMR 環(huán)） 。針對(duì)不同的瓣膜疾病導(dǎo)致的瓣膜功能失調(diào)應(yīng)選擇不同的成型環(huán)。生理環(huán)主要適用于退行性瓣膜疾病，

5、經(jīng)典環(huán)用于風(fēng)濕性瓣膜疾病，IMR 環(huán)主要用于缺血性瓣膜病。8, 9不管是何種類型瓣膜病變，成型環(huán)的選擇都依賴于二尖瓣前瓣的測(cè)量，根據(jù)前瓣的基部寬帶和高度選擇合適大小的成型環(huán)。而二尖瓣后瓣高度的測(cè)量主要對(duì)預(yù)防前瓣的SAM現(xiàn)象具有重要的作用。如果后瓣任一節(jié)段的高度大于20mm應(yīng)予以適當(dāng)減小，避免SAM現(xiàn)象的發(fā)生。104 II 型二尖瓣返流4.1 : 二尖瓣前葉脫垂二尖瓣前葉脫垂常見(jiàn)于退行性瓣膜病、 和風(fēng)濕 性瓣膜疾病，感染性心內(nèi)膜炎等 11 ，根據(jù)脫垂的大小可將前葉脫垂分為局限性脫垂和廣泛性脫垂，而根據(jù)Carpentier s “一種病變一種手術(shù)方式”的原則， 有助于對(duì)各種疾病手術(shù)方式的選擇。12

6、4.1.1 局限性脫垂:局限性脫垂是指脫垂范圍少于1/4 前瓣游離緣長(zhǎng)度。當(dāng)脫垂范圍比較小時(shí)且脫垂的長(zhǎng)度1/5 前葉游離緣長(zhǎng)度時(shí)可選擇瓣葉的三角形切除術(shù)，應(yīng)盡量注意前葉的切除范圍應(yīng)10%瓣葉面積；若當(dāng)脫垂瓣葉內(nèi)側(cè)存在一根粗大腱索、距離脫垂瓣葉游離緣距離5mm可選擇使用次級(jí)腱索瓣葉固定術(shù)，如果距離,5mm，則次級(jí)腱索轉(zhuǎn)位技術(shù)則優(yōu)先考慮。124.1.2 廣泛性脫垂：脫垂范圍大于1/4 前瓣游離緣長(zhǎng)度稱為廣泛性脫垂，在病因上可分為由腱索斷裂、 腱索延長(zhǎng)、和乳頭肌病變?nèi)N。腱索斷裂引起的廣泛性脫垂如果存在次級(jí)腱索可采用前葉次級(jí)腱索轉(zhuǎn)位術(shù)，如果無(wú)前葉次級(jí)腱索可選擇后瓣葉腱索轉(zhuǎn)位術(shù)；13所有的腱索轉(zhuǎn)位手術(shù)

7、都要切記不能有超過(guò)4mm長(zhǎng)的游離段沒(méi)有腱索支持，一旦可用的次級(jí)腱索周?chē)拇渭?jí)腱索不足，可以考慮聯(lián)合施行局限性三角形切除和人工腱索手術(shù)；腱索延長(zhǎng)所致的廣泛性脫垂是退行性瓣膜疾病中引起脫垂的常見(jiàn)原因，其手術(shù)方式的選擇取決于腱索延長(zhǎng)的長(zhǎng)度，若腱索延長(zhǎng)的距離10mm時(shí)，可選擇乳頭肌滑行成型術(shù)。如果腱索延長(zhǎng)的距離10mm， 一般建議使用腱索縮短術(shù)， 目前因其操作具有較高的失敗率而存有爭(zhēng)議；14乳頭肌病變引起的廣泛脫垂常見(jiàn)于心肌梗死或外傷后，根據(jù)其病變部位的不同，如果乳頭肌延長(zhǎng)可采取乳頭肌縮短或折疊手術(shù)，乳頭肌頭部斷裂有頭部再植術(shù)和人工腱索術(shù)可以選擇，對(duì)于乳頭肌斷裂，一般行乳頭肌再植術(shù)或直接行換瓣手術(shù)。4

8、.2 二尖瓣后葉脫垂二尖瓣后葉脫垂是退行性瓣膜病導(dǎo)致二尖瓣反流中最常見(jiàn)的功能失調(diào), 最常見(jiàn)的脫垂部位是P2區(qū)，脫垂通常是由于腱索斷裂和延長(zhǎng)導(dǎo)致的。15根據(jù) Laplace定律：球體部分的半徑越大，其表面張力越大，12隨著時(shí)間的增加，脫垂的P2區(qū)瓣葉不斷擴(kuò)大。因此必須要將多余的瓣葉去除，才可以有效預(yù)防反流和復(fù)發(fā)。同二尖瓣前葉脫垂根據(jù)脫垂面積的大小也分為局限性脫垂和廣泛性脫垂。4.2.1 局限性脫垂：局限性脫垂是指脫垂的區(qū)域少于后瓣游離緣的1/3. 當(dāng)脫垂節(jié)段的長(zhǎng)度小于受累瓣葉節(jié)段總長(zhǎng)度的1/3 時(shí)可采用三角形切除術(shù)。當(dāng)脫垂的瓣葉不伴有擴(kuò)大的瓣葉組織結(jié)構(gòu)，次級(jí)腱索轉(zhuǎn)移和腱索移植術(shù)是一個(gè)可以考慮的選

9、擇。若脫垂是由于腱索延長(zhǎng)導(dǎo)致的則可以使用腱索縮短手術(shù)。4.2.2 廣泛性脫垂：脫垂區(qū)域累及范圍超過(guò)后瓣葉相應(yīng)節(jié)段游離的1/3 稱為廣泛性脫垂。廣泛性脫垂的范圍較大，不建議使用腱索轉(zhuǎn)移技術(shù)和人工腱索技術(shù)，因?yàn)檫^(guò)多的多余的瓣葉組織可能導(dǎo)致重建后瓣葉以及腱索的張力增加，有導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；而較大的三角形切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致瓣葉的運(yùn)動(dòng)受限可能產(chǎn)生幕簾效應(yīng)，故也不建議使用。這時(shí)我們可以采用瓣葉矩形切除術(shù)伴瓣葉折疊術(shù)來(lái)避免。但是矩形切除還是存在導(dǎo)致二尖瓣前瓣葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)的缺陷。當(dāng)脫垂瓣葉的高度大于20mm時(shí)，可以在瓣葉的基底部做局部三角形切除，進(jìn)而調(diào)整瓣葉高度；若切除脫垂瓣葉的基底部20mm，為了避免重建后的瓣

10、葉張力過(guò)大可使用瓣葉滑行技術(shù)，最新研究的Buttlefly 技術(shù)對(duì)于后瓣過(guò)高引起的SAM現(xiàn)象有較好的糾正作用。16 行二尖瓣后葉廣 泛性脫垂術(shù)，一般切除瓣葉的面積需小于總面積的40%，若脫垂更加廣泛，可以手術(shù)切除病變最嚴(yán)重的部分，剩下區(qū)域可以通過(guò)腱索轉(zhuǎn)移或人工腱索的方式來(lái)恢復(fù)瓣葉的功能狀態(tài)。后葉的脫垂的方式有不同的方式，但手術(shù)方式的選擇總的來(lái)說(shuō)是基于脫垂的范圍和剩余瓣葉多少，這兩個(gè)方面來(lái)考慮的。175 III 型二尖瓣反流據(jù) capentier s 分型由瓣葉運(yùn)動(dòng)受限導(dǎo)致的二尖瓣反流稱為III 型二尖瓣反流，發(fā)生在舒張期的為IIIa 型，發(fā)生在收縮期的則為IIIb 型。5.1 IIIa 型風(fēng)濕

11、熱是引起絕大多數(shù)舒張期瓣葉運(yùn)動(dòng)受限的主要原因，瓣葉運(yùn)動(dòng)受限是因?yàn)榘耆~增厚、瓣膜交界融合、腱索纖維化及鈣化等。這些病變可能導(dǎo)致二尖瓣狹窄或反流，亦或者狹窄合并反流，根據(jù)病變導(dǎo)致的不同的病變類型，需采取不同的成型方式。5.1.1 瓣膜狹窄二尖瓣狹窄時(shí)，瓣膜的交界處以及瓣葉閉合處的纖維化較為常見(jiàn)，根據(jù)融合的程度不同可分為三個(gè)等級(jí)。I 級(jí)是交界部融合，腱索正常；II 級(jí)為交界完全融合，但前后瓣葉間界限清晰；III 級(jí)為交界完全融合，同事交 界腱索也融合，前后瓣葉間無(wú)明顯界限。18 對(duì)于交界融合，可以通過(guò)交界切開(kāi)術(shù)來(lái)矯正，為了防止術(shù)后關(guān)閉不全的發(fā)生，切口應(yīng)距離瓣環(huán)至少5mm以上。對(duì)于瓣膜下結(jié)構(gòu)的病變，可

12、以通過(guò)對(duì)增厚的次級(jí)腱索切除，或者“開(kāi)窗術(shù)”來(lái)增加瓣葉活動(dòng)度。在二尖瓣狹窄中如果合并瓣環(huán)擴(kuò)大，交界切開(kāi)術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后二尖瓣反流，所以使用成型環(huán)恢復(fù)足夠的瓣葉對(duì)合面積是很有必要的。5 1 2 瓣膜反流對(duì)于 IIIa 型瓣膜反流因?yàn)槠洳∽兊膹?fù)雜性，所以對(duì)其施行是否施行二尖瓣成型手術(shù)需要手術(shù)醫(yī)師術(shù)中對(duì)病變二尖瓣結(jié)構(gòu)做好充分評(píng)估。對(duì)于瓣下結(jié)構(gòu)輕度病變，瓣葉柔順性較好的可以根據(jù)脫垂的機(jī)制進(jìn)行修復(fù)。當(dāng)瓣葉有增厚、收縮、鈣化導(dǎo)致柔順性較差的使用瓣葉延展技術(shù)可能恢復(fù)瓣膜的功能結(jié)構(gòu)；對(duì)于瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損或伴有廣泛鈣化可能無(wú)法進(jìn)行恢復(fù)，這時(shí)二尖瓣置換手術(shù)不失為一個(gè)良好的選擇。因?yàn)?III 型的瓣膜反流，已經(jīng)累及到

13、瓣環(huán)，所以即使成行手術(shù)后瓣葉的活動(dòng)度及瓣葉的擴(kuò)大恢復(fù)后，也應(yīng)該使用成型環(huán)避免瓣環(huán)的進(jìn)一步擴(kuò)大。195.2 IIIb 型IIIb 型反流常見(jiàn)于缺血性心肌病或終末期心肌病，主要是因?yàn)槭冶谶\(yùn)動(dòng)減弱或瓣環(huán)的變形導(dǎo)致瓣葉受到牽拉引起的反流，而瓣葉的形態(tài)通常是正常的。所以可以采取降低型號(hào)的成型環(huán)來(lái)恢復(fù)瓣葉的對(duì)合面積。19同時(shí)也可以根據(jù)術(shù)中情況， 適當(dāng)運(yùn)用一些補(bǔ)充技術(shù)如瓣葉延展術(shù)、乳頭肌復(fù)位術(shù)等來(lái)幫助恢復(fù)瓣葉活動(dòng)度。6 問(wèn)題與展望目前我國(guó)心臟瓣膜疾病中，二尖瓣病變占有很大比例，因?yàn)槭中g(shù)難度較大、病變導(dǎo)致二尖瓣的組織結(jié)構(gòu)改變較大、再次修補(bǔ)的不可逆性等客觀條件的存在，所以絕大多數(shù)患者依然采取瓣膜置換手術(shù)。15怎

14、么讓更多的患者從二尖瓣成型手術(shù)中獲益，需要我們臨床醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，努力提升手術(shù)技巧，掌握不同類型二尖瓣病變的特征，采取合適的成型手段來(lái)使更多患者獲益。當(dāng)然隨著科技的進(jìn)步，各種新式二尖瓣成型手術(shù)方法的產(chǎn)生，如胸腔鏡下二尖瓣成型技術(shù)、機(jī)器人輔助二尖瓣成型、Mitra-Clip 技術(shù)等的成功進(jìn)展，20-22 也是我們外科醫(yī)生需要不斷努力，為之前行的方向。 參考文獻(xiàn) 1 師恩祎 , 谷天祥 , 喻磊 , et al. 微創(chuàng)與常規(guī)二尖瓣成形和置換術(shù)治療單純二尖瓣病變患者的病例對(duì)照研究J. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2013, 3): 294-7.2 REMENYI B, WEBB R, GENTLES

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