球囊擴(kuò)張?jiān)谀蚵藩M窄治療中的應(yīng)用張彥橋2016715

1、河北大學(xué)附屬醫(yī)院河北大學(xué)附屬醫(yī)院 楊文增楊文增 張彥橋張彥橋 2、傳統(tǒng)治療方法缺點(diǎn)、傳統(tǒng)治療方法缺點(diǎn)開放手術(shù)：開放手術(shù)：創(chuàng)傷大、局部粘連、解剖變異而使操作困難，且仍有再狹窄可能輸尿管鏡下內(nèi)切開術(shù)：輸尿管鏡下內(nèi)切開術(shù)：包括冷刀、電切、鈥激光，易導(dǎo)致副損傷且狹窄復(fù)發(fā)率高3、球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄的優(yōu)點(diǎn)：、球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄的優(yōu)點(diǎn)： （1）氣囊對(duì)輸尿管壁的）氣囊對(duì)輸尿管壁的作用為靜態(tài)、呈放射狀作用為靜態(tài)、呈放射狀擴(kuò)張，管壁受力均勻，擴(kuò)張，管壁受力均勻，因而創(chuàng)傷小、療效好、因而創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少；并發(fā)癥少； （2）操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲）操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線短；線短； （3）不會(huì)造成大出血；）不會(huì)造

2、成大出血；可重復(fù)擴(kuò)張，即使失敗可重復(fù)擴(kuò)張，即使失敗也不影響手術(shù)治療；也不影響手術(shù)治療； （4）尤其適用于多段狹）尤其適用于多段狹窄。窄。炎癥、外傷及手術(shù)后瘢痕炎癥、外傷及手術(shù)后瘢痕（尤其激光（尤其激光傷及黏膜后）傷及黏膜后）所致的良性輸尿管狹窄所致的良性輸尿管狹窄；特別適用于腎移植術(shù)后的輸尿管狹窄特別適用于腎移植術(shù)后的輸尿管狹窄、輸尿管腸管吻合口狹窄及輸尿管膀、輸尿管腸管吻合口狹窄及輸尿管膀胱吻合口狹窄、激光所致熱損傷導(dǎo)致胱吻合口狹窄、激光所致熱損傷導(dǎo)致狹窄。狹窄。U30球囊擴(kuò)張導(dǎo)管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（1）防劃破能力是普通球囊的）防劃破能力是普通球囊的2.5倍倍 （2）非順應(yīng)性球囊，即使高壓下球囊）

3、非順應(yīng)性球囊，即使高壓下球囊 的直徑和形狀都不會(huì)改變的直徑和形狀都不會(huì)改變（3）30個(gè)大氣壓的標(biāo)定爆破壓個(gè)大氣壓的標(biāo)定爆破壓輸尿管支架輸尿管支架海馬管標(biāo)可移動(dòng)海馬管 一體海馬管四、操作過程四、操作過程五、輸尿管鏡置入技巧五、輸尿管鏡置入技巧自膀胱三角區(qū)，找到患側(cè)輸尿管口：裂隙狀 可直接置入輸尿管鏡。火山口狀 先置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲再置入輸尿管鏡。針孔狀 先置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張后，再置入輸尿管鏡。避免輸尿管末端黏膜逆向剝脫，一旦出現(xiàn)則即刻終止操作，必要時(shí)改開放手術(shù)避免輸尿管末端黏膜逆向剝脫，一旦出現(xiàn)則即刻終止操作，必要時(shí)改開放手術(shù)海馬管放置注意事項(xiàng)u1、準(zhǔn)確測(cè)定輸尿管狹窄位置，調(diào)整海馬位

4、置，將海馬管直徑最大部分置于狹窄段；u2、如果狹窄段正好位于輸尿管彎折處，最好采用一體海馬管，避免軀體活動(dòng)造成海馬管位移，脫離狹窄段；u3、如果狹窄段擴(kuò)張后，官腔仍受壓明顯，宜采用一體海馬管，避免拔出或更換時(shí)海馬管箍脫出；u4、術(shù)后第一天影像學(xué)檢查，明確海馬管位置是否合適；u5、海馬管調(diào)整及更換，最好在連硬麻醉下進(jìn)行，同時(shí)可進(jìn)行輸尿管鏡檢查，觀察狹窄段恢復(fù)情況，這樣更穩(wěn)妥，可避免不必要的麻煩；u4、海馬管放置時(shí)間：一般為3 6個(gè)月。術(shù)前逆行造影術(shù)后尿路平片移位換為一體海馬管海馬管放置及更換F1.根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查觀察狹窄段位置及長(zhǎng)度；F2.術(shù)中應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管測(cè)量自UPJ至狹窄段距離，將海馬管直

5、徑最大部分置于狹窄段；F3.調(diào)整及更換：如海馬管位置不理想或術(shù)后需更換，可將海馬管下端拔出尿道口，經(jīng)海馬管置入導(dǎo)絲，再拔除海馬管，沿導(dǎo)絲置入新海馬管。F4.放置時(shí)間：目前海馬管放置時(shí)間尚無定論。輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)后輸尿管狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)后3個(gè)月個(gè)月六、影響手術(shù)效果因素六、影響手術(shù)效果因素F狹窄長(zhǎng)度最關(guān)鍵：小于2cm成功率高F膜性狹窄效果好，肌性狹窄效果差F損傷性狹窄效果好，病理性狹窄效果差F手術(shù)次數(shù)越多，效果越差F腎功能好者效果好，患腎功能25%效果差成功置入導(dǎo)絲通過狹窄段是關(guān)鍵成功置入導(dǎo)絲通過狹窄段是關(guān)鍵上行輸尿管鏡至狹窄遠(yuǎn)端，觀察腔內(nèi)粘膜： 1、可見明顯孔道，順利置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)

6、管，便可加壓擴(kuò)張；如導(dǎo)絲可置入，球囊導(dǎo)管置入困難，可先用軟鏡導(dǎo)入鞘內(nèi)芯預(yù)擴(kuò)一下，再置入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。 2、無明顯孔道，黏膜顏色及質(zhì)地尚可，可試插； 無果，則可行腎穿刺注入美蘭，可見藍(lán)色，則沿藍(lán)色尋找腔隙，置入導(dǎo)絲； 未見藍(lán)色，必要時(shí)采用斜仰側(cè)截石位，患側(cè)經(jīng)皮腎穿刺建立通道，輸尿管鏡直視下順行向下置入導(dǎo)絲，能通過，則沿導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張； 不能通過，輸尿管鏡直視向下置入導(dǎo)管并注入美蘭，自下方觀察到藍(lán)色，則沿藍(lán)色尋找腔隙，置入導(dǎo)絲； 無果，終止手術(shù)留置腎造瘺管，必要時(shí)改變手術(shù)方式。 3、無孔道，黏膜顏色蒼白，質(zhì)地堅(jiān)硬黏膜顏色蒼白，質(zhì)地堅(jiān)硬，終止手術(shù)或改變手術(shù)方式。診斷依據(jù) 尿道造影微創(chuàng)治療方法F

7、冷刀F電切F汽化F鈥激光F鈥激光聯(lián)合電切FS狀尿道擴(kuò)張器F球囊擴(kuò)張巴德球囊（F30)球囊的選擇F目前多數(shù)報(bào)道采用F24腎造瘺球囊進(jìn)行擴(kuò)張，我們應(yīng)用F30球囊。F原因：輸尿管鏡觀察F24球囊僅能將狹窄處部分?jǐn)U開，留置F22尿管困難，術(shù)后因狹窄處瘢痕回縮導(dǎo)致擴(kuò)張效果不佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，F(xiàn)30球囊擴(kuò)張更加充分，術(shù)后置入F22導(dǎo)尿管非常容易，即使術(shù)后瘢痕部分回縮，尿道內(nèi)徑仍較粗，而術(shù)后無尿失禁的病例發(fā)生。手術(shù)步驟1.輸尿管鏡觀察狹窄處，尋找真道，置入斑馬導(dǎo)絲2.沿斑馬導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管3.輸尿管鏡直視下定位球囊、擴(kuò)張4.退出球囊，輸尿管鏡觀察擴(kuò)張效果5.置入F22尿管1.輸尿管鏡觀察狹窄處，尋找真道

8、置入斑馬導(dǎo)絲關(guān)鍵：尋找到真道膜性狹窄易尋找反復(fù)尿道擴(kuò)張，存在假道，難尋找 不確定導(dǎo)絲是否進(jìn)入膀胱可應(yīng)用超聲掃查膀胱進(jìn)行確認(rèn)假道與真道的判斷F前道是假道，后道是真道F大道是假道，小道是真道F真道在假道的后方對(duì)側(cè)幾種尋找真道的方法（1）順行灌注及逆行灌注亞甲藍(lán)：如患者留置膀胱造瘺管，可經(jīng)膀胱造瘺管內(nèi)灌注亞甲藍(lán)，輸尿管鏡觀察尿道內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)流出處即為真道；如未留置膀胱造瘺管，可應(yīng)用細(xì)尿管向尿道內(nèi)高壓注入亞甲藍(lán)，使其灌入膀胱，輸尿管鏡觀察尿道內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)流出處即為真道。（2）金屬尿道探子的使用：經(jīng)膀胱造瘺口置入后尿道，通過輸尿管鏡觀察探子活動(dòng)情況進(jìn)行尋找。（3）經(jīng)膀胱造瘺口軟鏡順行觀察同時(shí)

9、輸尿管鏡經(jīng)尿道觀察，雙鏡聯(lián)合會(huì)師尋找真道。（4）輸尿管導(dǎo)管的使用：真道往往是其中孔徑最細(xì)的部位，用F5輸尿管導(dǎo)管插入最可能為真道的孔隙，注射器回抽可見尿液則為真道。2.沿斑馬導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管真道孔隙較小者，如球囊擴(kuò)張導(dǎo)管無法通過狹窄處，可應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器或輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘內(nèi)芯進(jìn)行擴(kuò)張后再置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。 3.輸尿管鏡直視下定位球囊、擴(kuò)張F(tuán)前尿道狹窄，置入球囊直接擴(kuò)張F(tuán)后尿道狹窄，直視下定位、球囊擴(kuò)張 擴(kuò)張時(shí)間：擴(kuò)張時(shí)間：35min，每次擴(kuò)張時(shí)間不宜過長(zhǎng)，因單次擴(kuò)張時(shí)間過長(zhǎng)球囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫尿道粘膜導(dǎo)致缺血，一次擴(kuò)張不滿意可多次重復(fù)擴(kuò)張，分次重復(fù)擴(kuò)張前要將球囊重新塑形。 擴(kuò)張壓力：擴(kuò)張壓力： 25atm，狹窄擴(kuò)張開后球囊內(nèi)壓力稍有下降，可再次加壓至25atm。F擴(kuò)張過程中，球囊可能會(huì)向狹窄處遠(yuǎn)端或近端滑動(dòng)，定位時(shí)盡量使球囊正中位于狹窄處，如球囊位置變動(dòng)可抽出球囊內(nèi)生理鹽水重新直視下定位球囊。F全尿道狹窄患者亦適用球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張過程中分段逐漸擴(kuò)張，輸尿管鏡隨時(shí)觀察擴(kuò)張效果。 F尿道下裂術(shù)后伴憩室者注意事項(xiàng)：斑馬導(dǎo)絲可能盤繞于憩室內(nèi)，助手可用手按壓憩室使導(dǎo)絲不在憩室內(nèi)盤繞而直接進(jìn)入膀胱。 4.退出球囊，輸尿管鏡觀察擴(kuò)張效果5.置入尿管F留置時(shí)間：4周F型號(hào)：F22手術(shù)步驟完整視頻總結(jié)（1）球囊對(duì)尿道呈放射狀擴(kuò)張，各部位受力均勻，出血少且對(duì)正常尿道無