機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1機(jī)械機(jī)械(jxi)通氣患者的早期康復(fù)通氣患者的早期康復(fù)第一頁，共40頁。一般(ybn)情況u 方X，女，74歲，2017.11.13.8am入院u 呼吸困難6小時(shí)，加重(jizhng)伴意識(shí)不清1小時(shí)u 患者于入院前8小時(shí)前家中著火，經(jīng)消防隊(duì)滅火后滯留房中，6小時(shí)前感氣喘、呼吸不暢，經(jīng)勸解后不愿離開房間，漸出現(xiàn)呼吸困難，1小時(shí)前意識(shí)不清，極度煩躁，親屬呼叫120送至急診。u 既往、個(gè)人史無特殊體格檢查u T 37.2 P 126次/分 R 28次/分BP 160/110mmHg SPO2 91%u 精神煩躁，雙側(cè)瞳孔(tngkng)正圓等大，直徑2.5mm，光敏，口腔及鼻腔有中量分泌物

2、，口唇發(fā)紺，頸軟，胸廓對(duì)稱，叩診呈清音，聽診雙肺可聞及中量濕性啰音及哮鳴音，心率136次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無雜音，肌張力、肌力不配合，病理征未引出。病歷資料第1頁/共39頁第二頁，共40頁。血常規(guī)血?dú)?xuq)分析生化(shn hu)心肌(xnj)酶WBC：20.83109/LN% ：91.3%L ：3.3%一氧化碳：（-）Na ：141.7mmol/LK ：5.11mmol/LCr : 46.1umol/LALB：43.6g/LGlu : 12.07mmol/L糖化：7.7%PH ：7.27PCO2：50mmHgPO2 ：49mmHgHCO3：22.6mmol/LLac ：3.

3、9mmol/LBE ：2.1mmol/L乳酸脫氫酶：395U/L羥丁酸脫氫酶：357U/L肌酸激酶：78U/L肌酸激酶同工酶：69U/L實(shí)驗(yàn)室檢查(入科)病歷資料 吸入性肺損傷、肺部感染？、急性呼吸衰竭 2型糖尿病？ 心律失常、心房顫動(dòng)臨床診斷(入科)第2頁/共39頁第三頁，共40頁。胸部(xin b)CT頭顱(tul)CT病歷(bngl)資料影像學(xué)檢查(入科)第3頁/共39頁第四頁，共40頁。 哌拉西林(x ln)舒巴坦 3g q8h 抗感染 乙酰半胱氨酸、甲潑尼龍(nlng)、喘定解痙、平喘、化痰(hu tn) 左卡尼汀、腦苷肌肽營養(yǎng)心肌、神經(jīng)基礎(chǔ)治療病歷資料第4頁/共39頁第五頁，共40

4、頁。 昏迷(hnm)加重 呼吸(hx)窘迫 入科30min病情惡化u 呼之不應(yīng)u 瞳孔(tngkng)光反射減弱u GCS 107分u 呼吸 45次/分u 氧和 88%u 血?dú)?Lac 4.7mmol/L氣管插管病歷資料第5頁/共39頁第六頁，共40頁。通氣(tng q)模式 潮氣量壓力(yl)支持VC-SIMV 420mlPEEP 58cmH2OPS 10cmH2O 20次/分呼吸(hx)頻率病歷資料機(jī)械通氣參數(shù)第6頁/共39頁第七頁，共40頁。 右美托咪定、瑞芬太尼 鎮(zhèn)痛(zhn tn)鎮(zhèn)靜 腸外營養(yǎng)(yngyng)+腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)營養(yǎng)(yngyng)支持 胸腺五肽免疫調(diào)節(jié)升級(jí)治

5、療病歷資料第7頁/共39頁第八頁，共40頁。 床頭抬高(ti o)30、聲門下吸引、口護(hù) 預(yù)防(yfng)VAP 下肢彈力襪/空氣(kngq)波治療、測(cè)周徑預(yù)防VTE 臥氣墊床、定時(shí)翻身和拍背預(yù)防褥瘡護(hù)理措施病歷資料第8頁/共39頁第九頁，共40頁。1 痰液量增多、體溫波動(dòng)(bdng) 感染未控制？氣道管理？ 四肢軟癱(run tn)、肌力0級(jí) 中毒性腦??？ 肌?。?頸髓損傷？2病歷(bngl)資料2017-11-15(3D)第9頁/共39頁第十頁，共40頁?？股厣?jí)？預(yù)后不良？長期臥床？多重耐藥菌？氣管切開？第10頁/共39頁第十一頁，共40頁。p 患者治療是否全部(qunb)完善？p 患

6、者是否開始康復(fù)治療？p 如何制定患者康復(fù)計(jì)劃？主任(zhrn)查房第11頁/共39頁第十二頁，共40頁。重癥康復(fù)(kngf)第12頁/共39頁第十三頁，共40頁。 ICU獲得性衰弱 肌肉(jru)萎縮重癥康復(fù)(kngf)第13頁/共39頁第十四頁，共40頁。沒有康復(fù)的通氣治療(zhlio)不完美！增加拔管成功率提高功能活動(dòng)耐受性改善患者吸氣壓力(yl)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肌無力 重癥康復(fù)(kngf)第14頁/共39頁第十五頁，共40頁。機(jī)械通氣患者應(yīng)盡早(jn zo)開展康復(fù)治療！重癥康復(fù)(kngf)第15頁/共39頁第十六頁，共40頁?？祻?fù)計(jì)劃制定：完全康復(fù)醫(yī)師會(huì)診(hu zhn)制定完全呼吸治

7、療師決策獨(dú)立床旁護(hù)士執(zhí)行科學(xué)化MCDM制定： 康復(fù)師、醫(yī)師、護(hù)士權(quán)重參與(cny) 從患者出發(fā)“個(gè)體化” 適時(shí)調(diào)整“反饋機(jī)制”康復(fù)(kngf)制定第16頁/共39頁第十七頁，共40頁。決策分析方案(fng n)康復(fù)治療師（權(quán)重40%）、主管醫(yī)師（權(quán)重30%）、床旁護(hù)士(h shi)（權(quán)重30%）MDT多學(xué)科聯(lián)合查房、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房康復(fù)(kngf)療法體位擺放、有效排痰、呼吸訓(xùn)練、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、肢體功能鍛煉根據(jù)患者反應(yīng)適時(shí)調(diào)整排除影響藥物影響：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、營養(yǎng)制劑、免疫調(diào)節(jié)制劑非藥物影響：eCASH護(hù)理理念、早期肢體及語言“安撫”康復(fù)計(jì)劃康復(fù)制定第17頁/共39頁第十八頁，共40頁。 康復(fù)(k

8、ngf)原則1.1.個(gè)體化原則個(gè)體化原則不同階段、不同合并癥和全身情況為依據(jù)不同階段、不同合并癥和全身情況為依據(jù)2.2.整體化原則整體化原則不僅針對(duì)呼吸功能不僅針對(duì)呼吸功能(gngnng)(gngnng)，而且要結(jié)合心臟功能，而且要結(jié)合心臟功能(gngnng)(gngnng)、全身體能、心理功能、全身體能、心理功能(gngnng)(gngnng)和環(huán)境和環(huán)境因素因素3.3.嚴(yán)密觀察原則嚴(yán)密觀察原則注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)及運(yùn)動(dòng)后反應(yīng)，嚴(yán)防呼吸性酸中毒和呼注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)及運(yùn)動(dòng)后反應(yīng)，嚴(yán)防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭吸衰竭4.4.循序漸進(jìn)、持之以恒的原則循序漸進(jìn)、持之以恒的原則第18頁/共39頁第十九

9、頁，共40頁。運(yùn)動(dòng)耐受能使用正確(zhngqu)的器械依從性自我管理能力疾病理解QOLADL疾病穩(wěn)定性住院時(shí)間(shjin)再次住院次數(shù)不安感康復(fù)(kngf)方法患者1氧氣療法2營養(yǎng)支持3藥物療法4運(yùn)動(dòng)療法5物理學(xué)療法第19頁/共39頁第二十頁，共40頁。 康復(fù)(kngf)流程For all patientsBased on individual needs 呼吸(hx)訓(xùn)練 吹笛(chu d)樣呼吸膈肌呼吸（仰臥位） 自行排痰法坐位站位步行放松 臺(tái)階良肢位呼吸輔助法初期評(píng)價(jià)體位排痰運(yùn)動(dòng)療法輕打法振動(dòng)法輕搖法呼吸輔助法Huffing催咳法腳踏車等訓(xùn)練上肢的肌力訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練步行訓(xùn)練坐位站位步行

10、坐位站位臺(tái)階步行坐位站位患者教育胸廓整復(fù)第20頁/共39頁第二十一頁，共40頁。 呼吸康復(fù)是指針對(duì)因呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸障礙患者、盡可能的恢復(fù)或者保持(boch)其機(jī)能，持續(xù)地支持患者讓其可以患者自身可以自立的醫(yī)療行為。 日本(r bn)呼吸管理學(xué)會(huì)/日本(r bn)呼吸學(xué)會(huì)聲明（2001）呼吸(hx)康復(fù)第21頁/共39頁第二十二頁，共40頁。呼吸(hx)康復(fù)技術(shù)體位(t wi)擺放及按摩第22頁/共39頁第二十三頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)經(jīng)皮神經(jīng)(shnjng)電刺激第23頁/共39頁第二十四頁，共40頁。呼吸練習(xí)吹笛樣呼吸、膈肌呼吸（腹式呼吸）等Relaxation（放松練

11、習(xí)）放松呼吸肌按摩和拉伸呼吸輔助肌放松體位、呼吸輔助擴(kuò)張胸廓活動(dòng)范圍胸廓活動(dòng)范圍、徒手胸廓伸展法、呼吸輔助通過拉伸來柔韌性訓(xùn)練呼吸肌拉伸、徒手胸廓伸展法肋間肌拉伸、四肢拉伸呼吸輔助呼吸體操呼吸肌拉伸體操、棒體操深呼吸體操等排痰自行排痰（咳嗽. 深呼吸.ACBT等）外力排痰（擠壓排痰.呼吸輔助.咳嗽輔助等）體位排痰呼吸(hx)康復(fù)技術(shù)第24頁/共39頁第二十五頁，共40頁。呼吸(hx)康復(fù)技術(shù)呼吸(hx)練習(xí)吸氣(x q)肌訓(xùn)練 縮唇呼吸訓(xùn)練 深慢呼吸訓(xùn)練 膈肌呼吸訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練: 初始量 30% 最大跨膈壓，1530 min第25頁/共39頁第二十六頁，共40頁。呼吸(hx)康復(fù)技術(shù)呼吸(hx

12、)練習(xí)吹笛樣呼吸吹笛樣呼吸(hx)(hx)：Pursed lip breathing (PLB)Pursed lip breathing (PLB)呼氣時(shí)用嘴施加阻力的呼吸呼氣時(shí)用嘴施加阻力的呼吸(hx)(hx)法法【施行方法】 用鼻子吸氣、用嘴巴呼氣、同時(shí)發(fā)出 或聲音進(jìn)行呼吸 吸氣：呼氣1：35第26頁/共39頁第二十七頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)呼吸(hx)練習(xí)膈肌呼吸：膈肌呼吸：diaphragmatic breathingdiaphragmatic breathing吸氣時(shí)增大膈肌上下運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)調(diào)腹部擴(kuò)張吸氣時(shí)增大膈肌上下運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)調(diào)腹部擴(kuò)張(kuzhng)(kuzhng)進(jìn)行換

13、氣進(jìn)行換氣【適用癥狀】 慢性肺病神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸障礙胸部外科圍手術(shù)期第27頁/共39頁第二十八頁，共40頁。呼吸(hx)康復(fù)技術(shù)呼吸(hx)練習(xí)膈肌呼吸：膈肌呼吸：diaphragmatic breathingdiaphragmatic breathing吸氣時(shí)增大膈肌上下運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)調(diào)腹部吸氣時(shí)增大膈肌上下運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)調(diào)腹部(f b)(f b)擴(kuò)擴(kuò)張進(jìn)行換氣張進(jìn)行換氣第28頁/共39頁第二十九頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)呼吸(hx)練習(xí)呼吸輔助：呼吸輔助：manual breathing assistmanual breathing assist 對(duì)于借助外力進(jìn)行徒手胸廓對(duì)于借助外力

14、進(jìn)行徒手胸廓(xingku)(xingku)運(yùn)動(dòng)、將手掌面運(yùn)動(dòng)、將手掌面至于患者胸廓至于患者胸廓(xingku)(xingku)處、配合呼氣時(shí)胸廓處、配合呼氣時(shí)胸廓(xingku)(xingku)的的生理運(yùn)動(dòng)方向進(jìn)行按壓、接著在吸氣時(shí)停止按壓、反復(fù)操作生理運(yùn)動(dòng)方向進(jìn)行按壓、接著在吸氣時(shí)停止按壓、反復(fù)操作上述動(dòng)作。上述動(dòng)作?！具m用癥狀】改善換氣相關(guān)的癥狀預(yù)防和改善肺不張促進(jìn)換氣能力促進(jìn)氣道分泌物的移動(dòng) 維持或改善胸廓的柔韌性 將拇指放到劍突處、 兩手放到乳頭下方、沿肚臍及骨盆往背部下方按壓 拇指對(duì)準(zhǔn)腋窩中線兩手緊貼胸廓下方、沿骨盆方向向下牽引按壓 第29頁/共39頁第三十頁，共40頁。呼吸康復(fù)(

15、kngf)技術(shù)呼吸(hx)練習(xí)抗阻呼吸抗阻呼吸(hx)(hx)訓(xùn)練：訓(xùn)練： 臥位時(shí)將臥位時(shí)將1Kg1Kg重的沙袋放在臍與恥骨間的下腹部，每重的沙袋放在臍與恥骨間的下腹部，每2 2日日增加一次重量，漸加至增加一次重量，漸加至3Kg3Kg，每日訓(xùn)練，每日訓(xùn)練2 2次，每次次，每次3030分鐘。分鐘。作用機(jī)制：腹肌與膈肌運(yùn)動(dòng)氣體交換容量大對(duì)內(nèi)臟有按摩作用改善肺底部通氣，有助于正常呼吸模式的恢復(fù)降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率第30頁/共39頁第三十一頁，共40頁。呼吸(hx)康復(fù)技術(shù)排痰練習(xí)(linx)氣道廓清氣道廓清(kuqng)技術(shù)技術(shù)敲打：敲打：percussion使用杯狀手使用杯狀手交替的有

16、節(jié)律地叩擊患者的胸壁交替的有節(jié)律地叩擊患者的胸壁振動(dòng)：振動(dòng)：vibration將兩只手直接放在患者胸壁的皮膚上，當(dāng)患者在呼氣的時(shí)候給予輕微的將兩只手直接放在患者胸壁的皮膚上，當(dāng)患者在呼氣的時(shí)候給予輕微的壓力快速振動(dòng)壓力快速振動(dòng)震顫：震顫：shaking在患者呼氣時(shí)比振動(dòng)更有力的斷斷續(xù)續(xù)的跳動(dòng)的操作，治療師的手成對(duì)在患者呼氣時(shí)比振動(dòng)更有力的斷斷續(xù)續(xù)的跳動(dòng)的操作，治療師的手成對(duì)的大幅度的活動(dòng)的大幅度的活動(dòng)治療師拇指扣在一起，將其余手指打開直接放在患者的皮膚上面，手指治療師拇指扣在一起，將其余手指打開直接放在患者的皮膚上面，手指纏住胸壁，同時(shí)給壓力和震顫纏住胸壁，同時(shí)給壓力和震顫第31頁/共39頁第

17、三十二頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)排痰練習(xí)(linx) 左右手以腋中線為中心，緊緊的把持胸廓(xingku)。 配合呼氣將胸廓(xingku)向內(nèi)下方壓迫。俯臥位通氣第32頁/共39頁第三十三頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)肢體(zht)功能鍛煉運(yùn)動(dòng)(yndng)練習(xí)第33頁/共39頁第三十四頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)步行(bxng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)(yndng)練習(xí)第34頁/共39頁第三十五頁，共40頁。呼吸康復(fù)(kngf)技術(shù)針灸(zhnji)治療空氣波壓力(yl)循環(huán)治療儀第35頁/共39頁第三十六頁，共40頁。Nov 13Nov 20Nov 15Nov 17Nov

18、18下床活動(dòng)下床活動(dòng)(hu dng)(hu dng)試脫機(jī)試脫機(jī)患者患者(hunzh)(hunzh)入院入院病情病情(bngqng)(bngqng)加重加重拔管拔管Nov 18出院出院康復(fù)病歷資料第36頁/共39頁第三十七頁，共40頁。 早期康復(fù)治療是重癥患者治療的重要輔助手段早期康復(fù)治療是重癥患者治療的重要輔助手段 與藥物治療形成有效互補(bǔ)與藥物治療形成有效互補(bǔ)(“(“錦上添花錦上添花”)”) 運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸(hx)(hx)訓(xùn)練、針灸等方法都是有效的康復(fù)治療訓(xùn)練、針灸等方法都是有效的康復(fù)治療 如何優(yōu)化重癥患者的康復(fù)治療值得深入研究如何優(yōu)化重癥患者的康復(fù)治療值得深入研究小 結(jié)傳統(tǒng)ICU病房 ICU-康復(fù)(kngf)-中醫(yī) 結(jié)合一體化病房