壓瘡的分級與護(hù)理63138

1、內(nèi)三科護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)壓瘡的分級與護(hù)理時間：2015年9月18 日16：00地點(diǎn)：內(nèi)三科辦公室主講人：母娟娟參加人員：陳運(yùn)超馬 麗吳瑩霜肖 艷吳冬梅岳俞靈馬玉嵐劉麗霞曾曉芳曾婷婷文 萍施雪萍趙倩羅琴張娟一、概述1.定義壓瘡又稱為褥瘡，壓力性潰瘍，是由于患者局部組織長期受壓，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致局部皮膚和皮下組織發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。皮膚壓瘡在康復(fù)、治療護(hù)理中是一個普遍性的問題。臨床表現(xiàn)為受壓局部的紅斑、麻木、疼痛、破潰、壞死、，潰瘍，部分因局部感染出現(xiàn)全身癥狀，甚至敗血癥 。2.好發(fā)人群和部位（1）好發(fā)人群；長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、各種消耗性疾病患者及老年患者易

2、患壓瘡，如果伴有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、維生素缺乏等更易發(fā)生壓瘡。（2）好發(fā)部位：壓瘡好發(fā)于長期受壓和缺少脂肪組織保護(hù)的部位。95%壓瘡好發(fā)于下半身骨突出部位。好發(fā)部位依次為尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外裸、足跟部。二、壓瘡的分期1傳統(tǒng)分級方法 將壓瘡分為四期.（1）I期壓瘡：又稱淤血紅潤期 身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血缺氧，小動脈反復(fù)性的擴(kuò)張，使局部出現(xiàn)充血狀，局部皮膚表面出現(xiàn)紅斑及輕度水腫，紅斑壓之不褪色。（2）II期壓瘡：又稱炎性侵潤期 毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水泡，真皮及皮下組織進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅充血，出現(xiàn)水泡甚至破潰。（3）

3、III期壓瘡：又稱淺度潰瘍期 皮膚表面出現(xiàn)潰瘍，潰瘍比較表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周邊比整齊，基底部蒼白，肉芽組織生長不良，還可以發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周圍有厚而結(jié)實(shí)的瘢痕組織生成。（4）IV期潰瘍：又稱為深度潰瘍期 深度潰瘍累及肌肉、筋膜甚至骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面存在黑色壞死組織，如果并發(fā)感染，創(chuàng)面呈現(xiàn)膿性，甚至有異味。2.按照國際分級方法 最初分為四期，2007年美國國家壓瘡咨詢小組又將壓瘡分期增加了可疑深部組織期和不可分期。（1）1期壓瘡：病變僅僅累及表皮，皮膚保持完整，發(fā)紅的皮膚壓不變白。（2）II期壓瘡：病變累及真皮層，但是未累及皮下組織，臨床表現(xiàn)為皮膚淺度潰瘍。（3）III期壓瘡：病

4、變累及皮膚全層，但筋膜未損，臨床表現(xiàn)為皮膚缺如的局部深潰瘍，伴有或無臨近組織的損傷。（4）IV期壓瘡：病變深及筋膜、肌肉、骨骼，臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等廣泛破壞，向下潛行可有竇道形成。(5）可疑深部組織期：指潛在深部組織受到壓力或剪切力的破壞，導(dǎo)致完整的皮膚區(qū)域出現(xiàn)色素沉著或充血水泡。與周圍組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前都會有疼痛，發(fā)熱或冰冷，潮濕。在此部位，深部組織可能很難檢測出來，此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成水泡，可能會發(fā)展為被一層薄的結(jié)痂覆蓋，即使接受最佳的治療也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。(6)不可分期:是指失去全層的皮膚組織，潰瘍的底部被黑痂覆蓋，只有當(dāng)痂皮脫落才

5、有可能確定真正的深度和分期。三、預(yù)防與處理（一）預(yù)防1、壓瘡知識的宣傳對家屬和患者進(jìn)行壓瘡知識的宣教，如患者采取半坐臥位最佳角度，攝取營養(yǎng)豐富的飲食等，讓他們認(rèn)識到壓瘡的原因和危害性，從而從自我做起，積極避免局部長期受壓、潮濕等消極因素，從而防患與未然。2、局部減壓措施的宣教(1）定時變換體位減壓 定時翻身是預(yù)防壓瘡的最佳有效措施。實(shí)際執(zhí)行過程中可建立翻身卡，每12小時翻身一次。具體措施A.對于半坐位患者體位可采取抬高床頭30度，因?yàn)槌^30度可能產(chǎn)生剪切力。B.對于側(cè)臥位的患者重力要作用于臀部以減少股骨大轉(zhuǎn)子和骶骨的壓力。變換體位預(yù)防壓瘡的誤區(qū)：A.翻身90度是一個誤區(qū)，如果翻身90度，會使

6、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨突處直接受壓，致產(chǎn)生壓瘡的概率大大增加，建議翻身角度以30度為宜，如果患者可以耐受或者醫(yī)療狀況允許的話，可以使用俯臥的姿勢。B.發(fā)紅的部位按摩也是一個誤區(qū)。 局部按摩可以使骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。如果局部出現(xiàn)持續(xù)壓紅，說明皮下組織已經(jīng)受損，不能進(jìn)行按摩，軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)，稱反應(yīng)性充血，由氧供應(yīng)不足而引起。(2) 借助各種器件減壓具體器件：常見的局部減壓器件有三角墊，自制的減壓墊，還有整體減壓器件:氣墊床器件應(yīng)用誤區(qū)：應(yīng)用氣墊圈是一個誤區(qū)。傳統(tǒng)使用的墊圈不建議使用，尤其是水腫，癱瘓，病情較重的患者，因?yàn)闅鈮|圈周邊會導(dǎo)致局部皮膚血運(yùn)受阻，造

7、成靜脈充血與水腫，同時妨礙蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜用，如果使用反而加重壓瘡的發(fā)生。3、營養(yǎng)宣教營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的全身性因素之一，也是導(dǎo)致傷口不愈的重要因素。根據(jù)患者具體情況，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，對于不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食困難的患者，應(yīng)給于大靜脈營養(yǎng)補(bǔ)液治療，以改善全身狀況。4、皮膚保護(hù)宣教(1）預(yù)防潮濕 保持皮膚清潔干燥，可增加皮膚的抗摩擦力具體措施：早晚清洗皮膚，清洗擦干后，涂以皮膚保護(hù)膜保護(hù)，以保證皮膚清潔的同時又不過于干燥。對于大小便失禁的患者，及時更換創(chuàng)面，必要時給予留置肛管和尿管。也可以采用相應(yīng)的新型敷料對皮膚進(jìn)行保護(hù)，如水膠體敷料，泡沫

8、敷料等，起到保護(hù)皮膚減壓的作用。(2)保護(hù)皮膚干燥的誤區(qū) 使用烤燈是一個誤區(qū)：使用烤燈等會使皮膚干燥，從而使組織細(xì)胞新陳代謝及需氧量增加，造成細(xì)胞缺氧，甚至壞死。 涂抹凡士林是一個誤區(qū)：凡士林等油劑沒用透氣性，也沒用呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個很低的水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，長期涂抹反而會導(dǎo)致皮膚浸漬。創(chuàng)面局部吹氧氣也是一個誤區(qū)：創(chuàng)面長期吹氧氣，會使創(chuàng)面結(jié)痂形成一層薄薄的薄痂皮，薄痂皮有很多危害。首先，她不能提供適宜的微環(huán)境，難以促進(jìn)傷口的愈合：其次薄痂皮導(dǎo)致的痂皮下感染幾乎不可避免，并且細(xì)菌的生長和繁殖量更是驚人。正確的用氧方法是應(yīng)用高壓氧，提高血液中的氧飽和度。5.心里支持教育

9、建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵患者，同時向患者講解相關(guān)知識，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時以積極樂觀的態(tài)度配合治療，變被動為主動，積極參與自我護(hù)理。（二） 處理(1)一期壓瘡的處理 一期壓瘡表現(xiàn)為皮膚壓紅和皮膚完整，應(yīng)分析原因，及時去除病因，皮膚可以發(fā)生可逆性的轉(zhuǎn)變，鼓勵和協(xié)助患者定時翻身，采用相應(yīng)的敷料保護(hù)，以起到防止摩擦、防水、保護(hù)皮膚、解壓的作用。(2)二期壓瘡處理 二期壓瘡表現(xiàn)為皮膚表層的破潰。應(yīng)首先去除導(dǎo)致壓瘡的原因，避免局部繼續(xù)受壓，同時積極采取措施進(jìn)行傷口換藥，對于未出現(xiàn)水泡和出現(xiàn)小水泡的情況，在清潔創(chuàng)面后，可直接覆蓋薄膜敷料，如果出現(xiàn)大水泡（直徑大于5mm）則按照無菌原則用注射器抽吸

10、水泡，然后覆蓋薄膜敷料，直到水泡自行吸收方可揭除敷料。(3)三、四期壓瘡處理 此期壓瘡的表現(xiàn)為皮下組織已經(jīng)受損，四期壓瘡已經(jīng)到達(dá)筋膜，肌肉層，主要的處理原則是清創(chuàng)，清創(chuàng)壞死組織，降低感染概率，從而有助于傷口的評估和促進(jìn)傷口的愈合。如果傷口出現(xiàn)黑色焦痂和黃色腐肉組織，可以采用水凝膠進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，然后傷口有感染或異味，可以用過氧化氫溶液進(jìn)行清潔后，覆蓋銀離子藻酸鹽復(fù)合敷料，如果傷口出現(xiàn)骨骼外露的情況，一定用水凝膠進(jìn)行保護(hù)，然后再用抗菌敷料和泡沫敷料覆蓋。 總之，壓瘡處理原則是：首先分析壓瘡原因，包括全身性因素和局限性因素，采取積極措施排除和減少導(dǎo)致壓瘡的原因；最后，建立整體護(hù)理模式，評估和分析預(yù)

11、后，采用相應(yīng)的新型敷料，對癥處理。附：新型敷料的種類與特性（一）透明薄膜式敷料透明薄膜式敷料就是通常所說的半透膜，是傷口敷料中最常見的類型。優(yōu)點(diǎn)：能保持濕潤的傷口愈合環(huán)境，促進(jìn)傷口自溶性清創(chuàng)：具有防水，透氣，防菌的作用：透明。易于觀察和評估傷口變化，順應(yīng)性好缺點(diǎn)：無吸收滲液的能力，不能用于感染傷口：斯除使容易損傷周圍皮膚及新生肉芽組織：粘貼久了遇汗水會喪失粘適應(yīng)性：臨床常用于固定靜脈留置針的位置；用于標(biāo)簽滲業(yè)少的傷口，也可以用于一、二期壓瘡。（二）水膠體敷料水膠體敷料主要成分是羧甲基纖維素鈉，外層疏水，呈密閉或半密閉狀 。優(yōu)點(diǎn)：能夠保持濕潤的傷口愈合環(huán)境，促進(jìn)傷口自溶性清創(chuàng)：具有防水防菌保溫的

12、作用；敷料呈現(xiàn)肉皮色，美觀，并且可以淋浴；提供無氧環(huán)境，加速微血管增生，不需要外敷料。缺點(diǎn)：不能用于感染傷口和滲液多的傷口；不能用于深部潛行和骨頭筋膜外露的傷口；不透明；不便于觀察；有氣味；邊緣以卷曲，斯除時易損傷傷口周圍脆弱的皮膚和新生組織。適應(yīng)證：可用于壓瘡早期的預(yù)防，也可以用于二、三期壓瘡；可以作為外敷料使用。（三）藻酸鹽敷料藻酸鹽敷料是從海藻中提煉出來的柔軟的無紡纖維，纖維中有鈣鹽的成分，能與血液中的鈉鹽成分生離子交換，可以起到止血的作用。優(yōu)點(diǎn)：能參與傷口的止血；能夠吸收大量的滲液，軟化和去除壞死組織，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)；吸收大量滲液后能形成凝膠，不粘傷口，可以無痛性取出；促進(jìn)形成傷口的濕

13、性愈合環(huán)境；能順應(yīng)傷口床；可以分為條狀和片狀的敷料，便于剪裁，并且條狀敷料還可以用于填塞有腔隙的傷口。缺點(diǎn)：不具備黏性，需要外層敷料固定；不適合干的傷口和有焦痂的傷口；不適用于滲液較少的傷口；不能用于肌腱暴露的傷口。適應(yīng)證：適用于有中到大量滲液的傷口和有腔隙的傷口，也可以用于有感染的傷口；對于輕度出血的傷口可以起到止血作用。（四）親水性纖維敷料親水性纖維敷料的主要成分是羧甲基纖維素鈉，具有高吸收性，相當(dāng)于6層紗布的4-5倍的吸收能力，并且能牢牢地鎖住水分，形成凝膠，促進(jìn)傷口的濕性愈合。優(yōu)點(diǎn)：能夠吸收大量的滲液；能夠垂直吸收，避免周圍皮膚被浸漬；吸收滲液后形成凝膠狀，不粘連傷口，可以無痛性取出。缺點(diǎn)：本身沒有黏性，需要外敷料覆蓋以固定。適應(yīng)證：適用于有大量滲液的傷口，便于剪裁，可以用于填充腔隙和竇道。（五）海綿類敷料海綿類敷料又稱泡沫敷料，是傷口修復(fù)過程中應(yīng)用較廣的一類敷料。優(yōu)點(diǎn)：能吸收大量滲液；不粘傷口，能無痛性取出；起到傷