醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范97360

1、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范Standard for nosocomial infection surveillance前 言附錄A附錄H均為規(guī)范性附錄。本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：吳安華、任南、李六億、文細(xì)毛、鄧敏、李衛(wèi)光、陸群、龔瑞娥、呂一欣。1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的管理與要求、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為

2、本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是標(biāo)注日期的引用文件，其隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行） 衛(wèi)生部2006年國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 衛(wèi)生部2006年3 術(shù)語和定義31 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) nosocomial infection surveillance長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。32 患者日醫(yī)

3、院感染發(fā)病率 nosocomial infection incidence per patient-day是一種累計(jì)暴露時(shí)間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時(shí)間通常用1000個(gè)患者住院日表示。33全院綜合性監(jiān)測(cè) hospital-wide surveillance連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。34目標(biāo)性監(jiān)測(cè) target surveillance針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

4、等。35 抗菌藥物 antimicrobial agents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。36 抗菌藥物使用率 usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率。37 抗菌藥物使用劑量 dose of antibiotic use住院患者抗菌藥物的每日使用量。38 規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD頻數(shù)） number of Defined Daily Dose為某一抗菌藥物的總消

5、耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。4 監(jiān)測(cè)的管理與要求41 醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。42 醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。43 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)告所在地的縣（區(qū)）級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告，訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。報(bào)告表見附錄A。431醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)于1

6、2h內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。a）5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。b）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。c）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。432醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：a）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。b）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。c）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。433醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 44 醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)

7、可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，如年計(jì)劃、季度計(jì)劃等。監(jiān)測(cè)計(jì)劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等。45 醫(yī)院應(yīng)按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：a）新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少于2年。b）已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。c）醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。46 人員與設(shè)施461 人員要求 醫(yī)院應(yīng)按每200張250張實(shí)際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員接受監(jiān)測(cè)與感染控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。462 設(shè)施要求 醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施

8、運(yùn)轉(zhuǎn)正常。5 監(jiān)測(cè)51 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法 根據(jù)監(jiān)測(cè)范圍，分為全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。511 全院綜合性監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄B進(jìn)行。512 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)5121 手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄C進(jìn)行。5122 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄D進(jìn)行。5123 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄E進(jìn)行。5124 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄F進(jìn)行。52 醫(yī)院感染調(diào)查方法521 患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法按照附錄G進(jìn)行。522 臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調(diào)查方法按照附錄H進(jìn)行。

9、53 監(jiān)測(cè)信息的收集531 宜主動(dòng)收集資料。532 患者感染信息的包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護(hù)理記錄、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)報(bào)告和其他部門的信息。533 病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果。534 收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險(xiǎn)因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。附錄A（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表初次 訂正A1 開始時(shí)間： 年 月 日 *至 年 月 日 A2 發(fā)生地點(diǎn)： 醫(yī)院（婦幼保健院） 病房（病區(qū)）A3 感染初步診斷： ；*醫(yī)院感染診斷： A4 可能病原體： ； *醫(yī)院感染病原體： A5 累計(jì)患者數(shù)： 例， *感染患者數(shù)

10、： 例A6 患者感染預(yù)后情況：痊愈 例，正在治療 例，病危 例，死亡 例A7可能傳播途徑：呼吸道（ ）、消化道（ ）、接觸傳播（ ）、血液體液（ ）、醫(yī)療器械（侵入性操作）（ ）、不明（ ）、 *傳播途徑： A8 可能感染源：患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源不明。 *感染源： A9 感染患者主要相同臨床癥狀： A10 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測(cè)結(jié)果： A11 感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果（X光、CT、MRI、B超）： A12 感染患者主要病原學(xué)檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測(cè)結(jié)果、血清學(xué)檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）： A13 暴發(fā)的詳細(xì)描述（主要包括暴發(fā)開

11、始時(shí)間、地點(diǎn)、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過與效果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)等）：報(bào)告單位： 填表人： 報(bào)告日期： 聯(lián)系人電話（手機(jī)）：詳細(xì)通訊地址與郵政編碼：填表注意事項(xiàng)：分初次報(bào)告和訂正報(bào)告，請(qǐng)標(biāo)明并逐項(xiàng)填寫，帶*號(hào)的內(nèi)容供訂正報(bào)告時(shí)填寫。暴發(fā)事件的詳細(xì)描述本表不夠時(shí)可另附紙?zhí)顚憽８戒汢（規(guī)范性附錄）全院綜合性監(jiān)測(cè)B1 監(jiān)測(cè)對(duì)象 住院患者(監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染發(fā)病率時(shí)可包括出院后一定時(shí)期內(nèi)的患者)和醫(yī)務(wù)人員。B2 監(jiān)測(cè)內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求）B21 基本情況：監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈

12、、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。B22 醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。B23 監(jiān)測(cè)月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)，按高危疾病記錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。B3 監(jiān)測(cè)方法 宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)，感染控制專職人員主動(dòng)

13、、持續(xù)地對(duì)調(diào)查對(duì)象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行跟蹤觀察與記錄。B31 各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，臨床科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。B32 各醫(yī)院應(yīng)制定符合本院實(shí)際的、切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃并付諸實(shí)施。B33 專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。B34 醫(yī)院感染資料的來源，包括以患者為基礎(chǔ)和以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息。B4 資料分析B41 醫(yī)院感染發(fā)病率 醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率=同期新發(fā)醫(yī)院感染病例（例次）數(shù)×100% （式B1）觀察期間危險(xiǎn)人群人數(shù) 觀察期間危險(xiǎn)人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。B42 日醫(yī)院感染發(fā)病率 日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率=觀察期間內(nèi)

14、醫(yī)院感染新發(fā)病例（例次）數(shù)×1000 （式B2） 同期住院患者住院日總數(shù)B5 總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對(duì)資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。附錄C（規(guī)范性附錄）手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)C1 監(jiān)測(cè)對(duì)象 被選定監(jiān)測(cè)手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者。C2 監(jiān)測(cè)內(nèi)容C21 基本資料 監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。C22 手術(shù)資料 手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)腔鏡使用情況、危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見表C1），包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)切口清潔度分類、美國麻

15、醉協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分（見表C2）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫(yī)師。C23 手術(shù)部位感染資料 感染日期與診斷、病原體。C3 監(jiān)測(cè)方法C31 宜采用主動(dòng)的監(jiān)測(cè)方法；也可專職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合；宜住院監(jiān)測(cè)與出院監(jiān)測(cè)相結(jié)合。C32 每例監(jiān)測(cè)對(duì)象應(yīng)填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表。表C1危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值手術(shù)時(shí)間（h）75百分位數(shù)075百分位數(shù)1切口清潔度清潔、清潔污染0污染1ASA評(píng)分I、II0III、IV、V1表C2 ASA評(píng)分表分級(jí)分值標(biāo) 準(zhǔn)I級(jí)1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。II級(jí)2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和8

16、0歲以上老年人。III級(jí)3有嚴(yán)重的全身性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。IV級(jí)4有生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重全身性疾病，已喪失工作能力。V級(jí)5病情危急，屬緊急搶救手術(shù)。如主動(dòng)脈瘤破裂等。C4 資料分析C41 手術(shù)部位感染發(fā)病率手術(shù)部位感染發(fā)病率=指定時(shí)間內(nèi)某種手術(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)×100% （式C1）指定時(shí)間內(nèi)某種手術(shù)患者數(shù)C42 不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率某危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)感染發(fā)病率=指定手術(shù)該危險(xiǎn)指數(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)×100% （式C2）指定手術(shù)某危險(xiǎn)指數(shù)患者的手術(shù)數(shù)C43 外科醫(yī)師感染發(fā)病專率C431 外科醫(yī)師感染發(fā)病專率某外科醫(yī)師感染發(fā)病專率=該醫(yī)師

17、在該時(shí)期的手術(shù)部位感染病例數(shù)×100% （式C3）某醫(yī)師在某時(shí)期進(jìn)行的手術(shù)病例數(shù)C432 不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)的外科醫(yī)師感染發(fā)病專率某醫(yī)師不同危險(xiǎn)指數(shù)感染發(fā)病專率=該醫(yī)師不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)患者的手術(shù)部位感染例數(shù)×100% （式C4）某醫(yī)師不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)患者手術(shù)例數(shù)C433 平均危險(xiǎn)指數(shù)平均危險(xiǎn)指數(shù)=（危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)×手術(shù)例數(shù)） （式C5）手術(shù)例數(shù)總和C434 醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專率醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專率= 某醫(yī)師的感染專率 （式C6） 某醫(yī)師的平均危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)C5 總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果

18、和建議。附錄D（規(guī)范性附錄）成人及兒童生病監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)D1 ICU感染指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進(jìn)ICU時(shí)，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其它病房后，48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。D2 監(jiān)測(cè)對(duì)象 ICU患者。D3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容D31 基本資料 監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。D32 醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。D33 ICU患者日志 每日記錄新住進(jìn)患者數(shù)、

19、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機(jī)人數(shù)、記錄臨床病情分類等級(jí)及分值（表D1）。表D1 臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值分類級(jí)別分值分類標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)1分需要常規(guī)觀察，不需加強(qiáng)護(hù)理和治療，（包括手術(shù)后只需觀察的患者）。這類患者常在48h內(nèi)從ICU轉(zhuǎn)出。B級(jí)2分病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，不需要加強(qiáng)護(hù)理和治療的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C級(jí)3分病情穩(wěn)定，但需要加強(qiáng)護(hù)理和/或監(jiān)護(hù)的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰的患者。D級(jí)4分病情不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)護(hù)理和治療，需要經(jīng)常評(píng)價(jià)和調(diào)整治療方案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但尚未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）

20、。E級(jí)5分病情不穩(wěn)定，且處于昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復(fù)蘇或需要加強(qiáng)護(hù)理治療，并需要經(jīng)常評(píng)價(jià)護(hù)理和治療效果的患者。D4 監(jiān)測(cè)方法D41 宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)，也可專職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。D42 填寫醫(yī)院感染病例登記表。D43 每天填寫ICU患者日志，見表D2。D44 ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)登記表，見表D3。表D2 ICU患者日志ICU科別：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、綜合、其他監(jiān)測(cè)月份： 年 月日期新住進(jìn)患者數(shù)a住在患者數(shù)b留置導(dǎo)尿管患者數(shù)c中心靜脈插管患者數(shù)d使用呼吸機(jī)患者數(shù)e12331合計(jì)a：指當(dāng)日新住進(jìn)ICU的患者。b：包括新住進(jìn)和已住進(jìn)ICU的患者。c、d、e：均指當(dāng)日使用的患者數(shù)。f

21、：為ICU患者日志各項(xiàng)的累計(jì)。D45 臨床病情等級(jí)評(píng)定 對(duì)當(dāng)時(shí)住在ICU的患者按“臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”（表D1）進(jìn)行病情評(píng)定，每周一次（時(shí)間相對(duì)固定），按當(dāng)時(shí)患者的病情進(jìn)行評(píng)定。每次評(píng)定后記錄各等級(jí)（A、B、C、D及E級(jí)）的患者數(shù)（見表D3）。表D3 ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)登記表臨床病情等級(jí)分值第1周第2周第3周第4周A1B2C3D4E5D5 資料分析D51 病例感染發(fā)病率和患者日感染發(fā)病率病例（例次）感染發(fā)病率= 感染患者（例次）數(shù) ×100% （式D1） 處在危險(xiǎn)中的患者數(shù)患者（例次）日感染發(fā)病率= 感染患者（例次）數(shù) ×1000 （式D2） 患者總住院日數(shù)D52 器

22、械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率D521 器械使用率尿道插管使用率= 尿道插管患者日數(shù) ×100% （式D3）患者總住院日數(shù)中心靜脈插管使用率= 中心靜脈插管日數(shù) ×100% （式D4） 患者總住院日數(shù)呼吸機(jī)使用率= 使用呼吸機(jī)日數(shù) ×100% （式D5）患者總住院日數(shù)總器械使用率= 總器械使用日數(shù) ×100% （式D6） 患者總住院日數(shù)D522 器械相關(guān)感染發(fā)病率泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù) ×1000 （式D7） 患者尿道插管總?cè)諗?shù)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率= 中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù) ×1000

23、 （式D8） 患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率= 使用呼吸機(jī)患者人中肺炎人數(shù) ×1000 （式D9） 患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)D53 調(diào)整感染發(fā)病率D531 平均病情嚴(yán)重程度（分）平均病情嚴(yán)重程度（分）= 每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的患者總分值 （式D10） 每周參加評(píng)定的ICU患者總數(shù)D532 調(diào)整感染發(fā)病率調(diào)整感染發(fā)病率= 患者（例次）感染率 （式D11）平均病情嚴(yán)重程度D6 總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。附錄E（規(guī)范性附錄）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)E1新生兒病房（包括新生兒重癥

24、監(jiān)護(hù)室）醫(yī)院感染：發(fā)生在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的感染。E2 監(jiān)測(cè)對(duì)象 新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察、診斷和治療的新生兒。E3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容E31 基本資料 住院號(hào)、姓名、性別、天數(shù)、出生體重（BW，分1000g，1001g1500 g，1501 g 2500 g，>2500 g四組。以下體重均指出生體重）。E32 醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（臍或中心靜脈插管、使用呼吸機(jī)）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。E33 新生兒日志 按新生兒體重每日記錄新住進(jìn)新生兒數(shù)、住在新生兒數(shù)、臍或中心靜脈插管及使用呼吸機(jī)新生兒數(shù)。E4 監(jiān)

25、測(cè)方法E41 宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)：也可專職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。E42 新生兒發(fā)生感染時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表。E43 填寫新生兒病房日志（表E1）和月報(bào)表（表E2）。表E1 新生兒病房日志監(jiān)測(cè)月份： 年 月BW1000gBW 1001g1500gBW 1501g2500gBW2500g日期新入院新生兒數(shù)a已住新生兒數(shù)b臍/中心靜脈插管數(shù)c使用呼吸機(jī)數(shù)d新入院新生兒數(shù)a已住新生兒數(shù)b臍/中心靜脈插管數(shù)c使用呼吸機(jī)數(shù)d新入院新生兒數(shù)a已住新生兒數(shù)b臍/中心靜脈插管數(shù)c使用呼吸機(jī)數(shù)d新入院新生兒數(shù)a已住新生兒數(shù)b臍/中心靜脈插管數(shù)c使用呼吸機(jī)數(shù)d131合計(jì)a：指當(dāng)日新住進(jìn)新生兒病房或新生兒

26、重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)。b：指當(dāng)日住在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)，包括新住進(jìn)和已住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒。c：指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導(dǎo)管又置中心靜脈導(dǎo)管，只記數(shù)一次。d：指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。表E2 新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室月報(bào)表監(jiān)測(cè)時(shí)間： 年 月體重組別（g）新住進(jìn)新生兒數(shù)已經(jīng)住在新生兒數(shù)臍或中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)使用呼吸機(jī)日數(shù)100010011500150125002500E5 資料分析E51 日感染發(fā)病率不同體重組新生兒日感染發(fā)病率= 不同出生體重組感染新生兒數(shù) ×1000 （式E1） 不同出生體重組總住院日數(shù)E52器械使用率

27、及其相關(guān)感染發(fā)病率不同體重組新生兒= 不同體重組新生兒臍或中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)×100% （式E2） 血管導(dǎo)管使用率 不同體重組新生兒總住院日數(shù)不同體重組新生兒= 不同體重組新生兒使用呼吸機(jī)日數(shù)×100% （式E3） 呼吸機(jī)使用率 不同體重組新生兒總住院日數(shù)不同體重組新生兒= 不同體重組新生兒器械（血管導(dǎo)管+呼吸機(jī)）應(yīng)用日數(shù)×100%（式E4） 總器械使用率 不同體重組新生兒住院日數(shù)E522 器械相關(guān)感染發(fā)病率不同體重組新生兒血管= 不同體重組臍或中心靜脈插管血流感染新生兒數(shù)×1000導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率 不同體重組新生兒臍或中心靜脈插管日數(shù) （式E5

28、）不同體重呼吸機(jī)相關(guān)= 不同體重組使用呼吸機(jī)新生兒肺炎人數(shù) ×1000肺炎發(fā)病率 不同體重組新生兒使用呼吸機(jī)日數(shù) （式E6）E6 總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和建議。附錄F（規(guī)范性附錄）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)F1 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌等。F2 監(jiān)測(cè)調(diào)查對(duì)象：臨

29、床標(biāo)本分離的病原菌。F3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。F4 監(jiān)測(cè)方法：統(tǒng)計(jì)、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。F5資料分析F51 不同病原體的構(gòu)成比。F52 主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F53 主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F54 MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F55 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對(duì)分離數(shù)。F56 VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F57 革蘭陽性細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。F6 總

30、結(jié)和反饋 結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測(cè)結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機(jī)構(gòu)反饋。附錄G（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染患病率調(diào)查G1 調(diào)查對(duì)象 指定時(shí)間段內(nèi)所有住院患者。G2 調(diào)查內(nèi)容G21 基本資料 監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別 、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。G22 醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素（動(dòng)靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。G23 按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實(shí)際調(diào)查人數(shù)。G3 調(diào)查方法G31 應(yīng)制定符合本院實(shí)際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計(jì)劃，培訓(xùn)調(diào)查人員。G32 應(yīng)以查閱運(yùn)行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。G33 填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。G34 每病區(qū)（室）填寫床旁調(diào)查表。G4 資料