醫(yī)療機構校驗申請書匯總

1、醫(yī) 療 機 構 校 驗 申 請 書申請單位 （章）法定代表人 （章）(主要負責人) 登記號 (醫(yī)療機構代碼)申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明 1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構校驗時專用。 2、表1醫(yī)療機構代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)2002117號文件衛(wèi)生機構（組織）代碼分類代碼證的通知的有關規(guī)定填寫.3、表1隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 4、表1所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 5、表1服務對象 填寫要求同4。 6、表1法定代表人 醫(yī)療機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。 7、

2、表2在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。 8、表2管理人員 指醫(yī)療機構的領導人和職能科室的各級管理人員財會人員除外。 9、表2康復治療人員 指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。 10、表3普通設備 按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。 11、表4出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出 院 人 數(shù) 12、表4平均每一門診診聞人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。 13、表4平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用

3、總數(shù)（元） 上 一 年 全 年 出 院 總 人 數(shù) 住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。 14、表4出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 出 院 者 平 均 住 院 日表1 醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期 年 月登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式 （1）國營 （2）集體經(jīng)濟經(jīng)營 （3）私營 （4）中外合資合作 （5）其他 （ ）隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他 （ ）主管單位名稱服務

4、對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會境外人員 （ ）醫(yī)療機構地址郵政編碼電 話傳 真法定代表人姓名 性別男女主要負責人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè) 職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地 m2面積 建筑m2面積建筑面積中m2業(yè)務用房面積資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注表2 人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士 人員 護理主任護師副

5、主任護師主管護師護師護士護理員 人員放射技主任技師副主任技師主管技師技師技士術人員工程技高級工程師工程師助理工程師技術員術人員研究研究員副研究員助理研究員實習研究員人員教學教授副教授講師助教人員財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員 管理人員 工人 營養(yǎng)師 營養(yǎng)士 康復治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員表3 儀器設備情況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10)r一照相機(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機 大(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術用) 型(4)頭部CT(13)碎石機 儀(5)鈷一60治療機(14)彩色多普勒成像儀 器(6)加速器(15)自動生化分析儀(10

6、萬元以上) 設(7)500mA X光機(16)血液透析機 備(8)800mA X光機(17)環(huán)氧乙烷消毒設備(9)1000mA以上X光機普 通 設 備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。表4 上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人次急診診 療人次 入院病 人人次 床位周 轉次數(shù) 出院者平 均住院日 床位使用 率()家庭病床 (張)出診人次國家撥款業(yè)務集捐貸其收入來源經(jīng)常性撥款?？钍杖胭Y款款他(萬元)業(yè)務收藥品費檢查費手術費住院床位費掛號費診查費其他入分類(萬元)人員開支支出基本工資獎金補貼藥品購置設備購置消耗品購置 維修 其他(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均