肺脹(慢阻肺)中醫(yī)診療方案

1、肺病科優(yōu)勢病種診療規(guī)范肺脹（慢性阻塞性肺疾?。驹\斷】一、疾病診斷（一）中醫(yī)診斷：1. 有慢性肺系疾患病史多年，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈。多見于老年人。2. 常因外感而誘發(fā)，其他如勞倦過度、情志刺激等也可誘發(fā)。3. 臨床表現(xiàn)為咳逆上氣，痰多，胸部膨滿，脹悶如塞，喘息，動則加劇，甚則鼻煽氣促，張口抬肩，煩躁，心慌等。胸部隆起呈桶狀，叩之呈過清音。聽診有痰鳴音及濕羅音，心音遙遠(yuǎn)。其病程纏綿，時輕時重，日久則見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重癥候。4. 日久可見心慌動悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喘脫，或并發(fā)懸飲、鼓脹、痙厥、出血等。（二）西醫(yī)診斷1. 癥狀慢性咳嗽：

2、常為首發(fā)癥狀，初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜間咳嗽常不顯著，少數(shù)患者無咳嗽癥狀，但肺功能顯示某些氣流受限?？忍担嚎壬倭空骋盒蕴?，清晨較多。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。氣短或呼吸困難：是COPD的典型表現(xiàn)，早期僅于活動后出現(xiàn)，后逐漸加重，嚴(yán)重時日?；顒由踔列菹r也感氣短。喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。2. 體征一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴(yán)重時呈前傾坐位，球粘膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，嚴(yán)重時可呈胸腹矛盾呼吸；桶

3、狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，雙側(cè)語顫減弱，肺叩診可呈過清音，肺肝界下移，兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。心臟：可見劍突下心尖搏動，心臟濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時P2>A2，三尖瓣可聞收縮期雜音。腹部：肝界下移，右心功能不全時干頸反流征陽性，出現(xiàn)腹水移動性濁音陽性。其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹形水腫。3. 肺功能檢查FEV1/FVC%是評價氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVCV70%,提示為不能完全可逆的氣流受限。TLC、F

4、RC、RV增高和VC減低，提示肺過度充氣。由于TLC增加不及RV增加程度明顯，故RV/TLC增高。DLCO及DLCO與VA比值下降，表示肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率>12%且FEV1絕對值增加超過200ml,作為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。4胸部X線影像學(xué)檢查X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變，發(fā)生肺氣腫時可見相關(guān)表現(xiàn)，肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，除右心

5、增大的X線征象外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影增大，右下肺動脈增寬和出現(xiàn)殘根征。胸部CT檢查：HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大泡的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD的表型分析，對判斷肺大泡切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價值，對COPD與其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。5. 血?dú)夥治鰴z查可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。二、證候診斷1. 痰濁壅肺證：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，短氣喘息，稍勞即著，怕風(fēng)汗多，脘痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或厚膩，脈滑。2. 痰熱郁肺證：咳喘氣短，痰黃稠黏，胸憋悶不能平臥，煩躁，大便秘結(jié)，小便赤

6、黃，口干渴，面部下肢浮腫，口唇發(fā)紺，舌紅或紫絳，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。3. 痰蒙神竅證：咳喘，喉中痰鳴，神志恍惚，譫妄，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢體抽搐，質(zhì)絳或暗紅，苔白膩或黃膩脈細(xì)滑數(shù)。4. 陽虛水泛證：咳喘加重，動則尤甚，喘不能臥，面浮，下肢腫，甚至一身悉腫。按之凹陷，胸部脹滿有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞納差，少尿肢冷，舌胖質(zhì)暗，苔白或白滑膩，脈沉細(xì)或沉澀無力。5. 肺腎氣虛證：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰酸肢冷，小便清長，舌淡紫暗，脈沉細(xì)無力?！局委煼桨浮恳?、辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥1. 痰

7、濁壅肺證治法：化痰降氣，健脾益肺。方藥：蘇子降氣湯和三子養(yǎng)親湯加減。蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、橘紅、法半夏、前胡、茯苓。中成藥：固本咳喘片4片每日2次口服。2. 痰熱郁肺證治法：清熱宣肺，化痰行水。方藥：麻杏石甘湯合五皮飲加減。麻黃、杏仁、生甘草、生石膏、桑白皮、陳皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮。中成藥：橘紅丸12g每日2次，溫水送服。3. 痰蒙神竅證治法：滌痰開竅，醒神通便。方藥：滌痰湯加減。半夏、膽南星、橘紅、枳實(shí)、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜、棗。中成藥：送服安宮牛黃丸。靜脈給藥：清開靈注射液40ml加入5%葡萄糖液體500ml中，每日2次。4. 陽虛水泛證治法：溫腎健脾，化濕利

8、水。方藥：真武湯加減。熟附子、茯苓、白術(shù)、白芍、生姜3片。5. 肺腎氣虛證治法：補(bǔ)肺納腎。方藥：平喘固本湯和補(bǔ)肺湯加減。黨參、黃芪、甘草、熟地黃、胡桃肉、五味子、靈磁石、沉香、紫菀、款冬花、蘇子、半夏、橘紅。二、穴位貼敷三、益肺灸四、拔罐療法五、穴位注射六、穴位埋線法七、針灸八、冬令膏方：辯證選用不同的補(bǔ)益方藥。九、肺康復(fù)訓(xùn)練：采用肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，如呼吸操、縮唇呼吸、肢體鍛煉等，或選用中醫(yī)傳統(tǒng)氣功、引導(dǎo)等方法進(jìn)行訓(xùn)練。十、護(hù)理調(diào)攝：根據(jù)病人情況進(jìn)行個體化飲食和心理指導(dǎo)。十一、西醫(yī)治療穩(wěn)定期的治療1. 藥物治療(1)支氣管舒張劑；(2)糖皮質(zhì)激素；(3)其他藥物：(4)祛痰藥(5)抗氧化劑(6)

9、免疫調(diào)節(jié)劑(7)疫苗2. 氧療COPD穩(wěn)定期進(jìn)行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。長期家庭氧療應(yīng)在級即極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：(1)PaO2<55mmHg或動脈血氧飽和度（SaO2）S88%，有或沒有高碳酸血癥。（2）PaO25560mmHg,或SaO2<89%,并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積55%）。長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.02.0L/min，吸氧持續(xù)時間>15h/d。3. 康復(fù)治療康復(fù)治療可以使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項(xiàng)重要的治療措施。它

10、包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。急性加重期的治療1.藥物治療:急性加重的藥物治療包括三大類:支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素和抗生素。2.氧療：是急性加重住院的重要治療,根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持患者氧飽和度88%92%。3. 機(jī)械通氣4. 合并癥的治療“COPD和合并癥”主要為心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。COPD常常和其他疾病合并存在,可對疾病的進(jìn)展產(chǎn)生顯著影響。存在合并癥不需要改變COPD的治療。COPD患者無論病情輕重,都可以出現(xiàn)合并癥。對于合并癥的治療可根據(jù)相應(yīng)疾病的治療原則進(jìn)行。【療效評價】一、評價標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀和

11、呼吸困難為評價指標(biāo)，在治療期間每月對臨床癥狀和呼吸困難進(jìn)行觀察，治療結(jié)束后進(jìn)行評價。表1臨床癥狀評分表癥狀得分評分標(biāo)準(zhǔn)0123咳嗽無僅早晨咳嗽全天時有咳嗽加上早晨咳嗽咳嗽頻繁加上早晨咳嗽咳痰無晝夜咳痰10-20ml晝夜咳痰20-30ml晝夜咳痰30ml以上喘息無較重活動偶發(fā)，不影響正?；顒佣鄶?shù)日?；顒影l(fā)生，但休息時不發(fā)牛休息時亦發(fā)生胸悶無偶有胸悶，尚能耐受胸悶時作，活動加重胸悶較甚，休息時亦發(fā)牛氣短無較重活動時即感氣短稍事活動時即感氣短休息時即感氣短乏力無精神稍疲乏精神疲乏精神極度疲乏紫紺無口唇輕度紫紺口唇指甲中度紫紺口唇指甲重度紫紺表2呼吸困難評分標(biāo)準(zhǔn)級別程度說明0無除過度活動勞力外，無氣短的呼吸問題1輕度平地行走或上略斜坡時有氣短問題2中度因氣短較同齡人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地時不得不停下呼吸3重度平地行走100