第四篇+第十七章+急性胰腺炎

1、第四篇+第十七章+急性胰腺炎主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血、尿淀粉酶增高為特點(diǎn) 病變輕重不等，分水腫（間質(zhì)）型和壞死型概 述病因和發(fā)病機(jī)制膽道疾病 膽汁十二指腸反流 膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、CCK分泌飲酒、暴飲暴食 刺激胰腺分泌十二指腸疾病 蛋白栓形成 Oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) 缺血、損傷 低灌注 胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病、妊娠

2、感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲藥物其他、原因不明n發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)n機(jī)制： 胰腺消化酶激活 胰腺自身消化發(fā)病機(jī)制 致病因子致病因子 胰腺腺泡細(xì)胞損傷胰腺腺泡細(xì)胞損傷 激活或釋放胰蛋白酶原激活或釋放胰蛋白酶原 膽汁膽汁 腸激酶腸激酶 胰蛋白酶（起始酶）胰蛋白酶（起始酶） 激肽釋放酶原激肽釋放酶原 彈性蛋白酶原彈性蛋白酶原 磷酯酶磷酯酶 A&BA&B 膽酸膽酸 （間質(zhì)型）（間質(zhì)型） 緩激肽緩激肽, ,激肽激肽 彈性蛋白酶彈性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪酶脂肪酶 舒血管素舒血管素 溶血卵磷脂溶血卵磷脂, , 溶血腦磷脂溶血腦磷脂 （壞死型）（壞

3、死型） 血管舒張血管舒張 血管損傷血管損傷 凝固性壞死凝固性壞死 脂肪壞死脂肪壞死 休克休克 出血出血 溶血溶血自身消化理論重癥胰腺炎的發(fā)病過程 腺泡細(xì)胞損傷腺泡細(xì)胞損傷 巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 胰酶受激活胰酶受激活 激活、遷移入組織激活、遷移入組織 釋放釋放 釋放細(xì)胞因子釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8 內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 TNF-a、 PAF 損傷損傷 激活補(bǔ)體、凝血激活補(bǔ)體、凝血-纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 微循環(huán)障礙、缺血微循環(huán)障礙、缺血 血管通透性增加血管通透性增加 中性粒細(xì)胞彈力酶中性粒細(xì)胞彈力酶 降解細(xì)胞外基質(zhì)降解細(xì)胞外基質(zhì) 溶酶體水解酶溶酶體水解酶 腸管屏障功能腸管屏障功能 氧代

4、謝產(chǎn)物氧代謝產(chǎn)物 失常失常 胰腺壞死炎癥胰腺壞死炎癥重型急性胰腺炎的臨床病理生理病 理n急性水腫型：多見，約占90%，病變輕，多局限于在體尾部。表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤，可見少量脂肪壞死，無明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血n急性壞死型：少見，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死?？梢娫砘?。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成臨床表現(xiàn)n腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽 囊炎膽石癥

5、 部位：多為劍突下及左上腹 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣放射痛 時間：輕癥35天，重癥時間更長n惡心、嘔吐及腹脹，嘔吐后腹痛不緩解n發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱n低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血n水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂n其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦病癥狀體征v急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少v急性出血壞死型胰腺炎體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況：n腹膜炎三聯(lián)征n麻痹性腸梗阻n腹水征(血性，淀粉酶升高）nGrey-Turner征：

6、兩側(cè)腰部，季肋部和腹部皮膚青紫瘀斑nCullen征：臍周圍皮膚青紫n腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫n黃疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭n手足搐搦:（低鈣血癥）并發(fā)癥n局部并發(fā)癥: 胰腺壞死，膿腫 23周 假性囊腫 34周，胃腸道瘺n全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細(xì)血管壁受損，血管擴(kuò)張,通透性增加，微血管血栓形成急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎消化道出血（急性胃黏膜病變）敗血癥及真菌感染DIC胰型腦病慢性胰腺炎和糖尿病實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性、核左移n淀粉酶測定： 血AMS：6

7、12h，24小時達(dá)高峰，48h開始下降 ，可 持續(xù)35天 尿AMS：1224h，可持續(xù)12周 血AMS超過500U/dl確診，高低與病變嚴(yán)重程度不成正比n淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值：病可排除因腎功能不全對尿淀粉酶的影響 Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100% 正常1%4%，胰腺炎時可增加3倍 同工酶（淀粉酶） 胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病n血清脂肪酶測定：2472h，1.5U%，持續(xù)710天n生化檢查： 血糖長期禁食仍10mmol/L反映胰腺壞死，預(yù)后差 TBIL、AST、LDH ALB 示預(yù)后不良 低鈣血癥： 2mmol/L,壞死型影像學(xué)檢查腹部平片

8、：排除空腔臟器穿孔，發(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征胸片：炎癥、積血、肺水腫CT、增強(qiáng)CT 意義：對診斷，鑒別診斷和評估病情程度有價值 CT胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤 增強(qiáng)CT清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 早期識別及預(yù)后判斷有實(shí)用價值急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū) 急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊nA級：正常胰腺 nB級：胰腺腫大nC級；胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織nD級：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙nE級：滲液超過兩個間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊 A、B、C三級病死率低，D、E級病死率達(dá)3050n增強(qiáng)動態(tài)CT掃

9、描提示D、E級影像，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，仍考慮間質(zhì)性胰腺炎，如增強(qiáng)的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)，則考慮為壞死性胰腺炎Balthazar及Ranson CT診斷標(biāo)準(zhǔn)B超是直接、非損傷性診斷方法SAP呈低回聲或無回聲，亦可見強(qiáng)回聲假性囊腫無回聲，cm，檢出率96%胰腺膿腫診斷也有價值超聲診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)水腫型：癥狀、體征、血、尿AMS、B 超、CT重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）：n器官衰竭n局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫n臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征， Cullen征，腹水器官衰竭n休克收縮壓177mol/Ln胃腸出血500ml24hnDICn低鈣血

10、癥鑒別診斷n消化性潰瘍穿孔n膽石癥和急性膽囊炎n急性腸梗阻n心肌梗死 n腎絞痛n闌尾炎治 療內(nèi)科治療原則減少胰腺胰液分泌 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn) 一、水腫胰腺炎治療措施n臥床休息n禁食、胃腸減壓n補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，維生素)n止痛解痙，可用654-2，禁止用嗎啡（？）n抑制胃酸（奧美拉唑）、胰液分泌：善寧（醋酸奧曲肽）n預(yù)防或治療感染：亞胺培南（泰能）頭孢或喹諾酮類甲硝唑n監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT（一）除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護(hù)，吸氧（二）減少胰腺外分泌n禁食及胃腸減壓：減少胃酸和食物刺激胰腺分泌n抗膽堿藥nH2受

11、體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃黏膜病變（高舒達(dá) 奧美拉唑）n生長抑素：能抑制胰酶分泌、合成，減輕腹痛，減少并發(fā)癥，松馳oddi括約肌，縮短療程，并明顯降低死亡率 此藥是目前搶救重癥胰腺炎首選藥物 善寧（醋酸奧曲肽 ）：100g iv, 2550g/h維持 施他林：250g iv, 250g/h維持（三）維持水電平衡，保持血容量，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充適量血漿、白蛋白二、重癥胰腺炎治療（四）營養(yǎng)支持在SAP治療中的作用營養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持1、 完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持的目的在于：（1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài)（2）避免對胰腺外分泌的刺激（3）預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能2、適時給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過渡1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、特殊配方、纖維等2、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強(qiáng)調(diào)盡早腸內(nèi)營養(yǎng)（五）抗生素選擇亞