腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術護理配合

1、腹腔鏡下膽囊切除腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石術膽總管切開取石術王珠王珠2016-01-26膽囊為一梨狀器官，分為底 、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標志性分界點。膽囊的解剖膽囊的解剖功能 1儲存膽汁 2濃縮膽汁 3分泌粘液 4排空 膽囊三角膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區(qū)，其內有膽囊動脈膽囊動脈穿行，是膽道手術易發(fā)生誤傷的區(qū)域。定義定義 v膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。v膽囊結石的發(fā)病率高于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石，女性發(fā)病率高于男性。分

2、類分類按結石成分按結石成分:v膽固醇結石v膽色素結石（1）黑色膽色素結石（2）棕色膽色素結石v混合型結石其中以膽固醇結石最為多見。分類分類按部位分按部位分: :v膽囊結石v肝外膽管結石v肝內膽管結石壺腹部嵌頓結石壺腹部嵌頓結石病因病因 膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用的結果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關。 膽道梗阻 膽囊功能異常 膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結石的 形成有關。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v膽囊結石：膽囊結石：癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物后，或夜間發(fā)作。腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張墨菲氏（Mu

3、rphy）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應）右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v肝外膽管結石：肝外膽管結石：消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。Charcot（夏柯）三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸 當結石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥： Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經系統(tǒng)受抑制。v肝內膽管結石肝內膽管結石： 臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似。合并感染時，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發(fā)作的病人可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。診診 斷斷vB超vERCPvCTvMRI 主要依

4、據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學檢查結果而作出正確診斷。膽石癥的治療膽石癥的治療 急性發(fā)作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療 v非手術療法主要適應證非手術療法主要適應證 初次發(fā)作的青年患者； 經非手術治療癥狀迅速緩解者； 臨床癥狀不典型者； 發(fā)病已逾3天，無緊急手術指征且在非手術治療下癥狀有消退者。膽石癥的治療膽石癥的治療v手術療法適應癥手術療法適應癥 長期反復發(fā)生的梗阻和黃疸，經非手術療法治療無效X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結石嵌頓膽結石大于2cm，癥狀發(fā)作頻繁者膽囊造影時膽囊不顯影病程超過5年，年齡在50歲

5、以上的女性病人膽囊萎縮或瓷樣膽囊手術治療方法手術治療方法1.膽囊切除術膽囊切除術，是治療膽囊結石的首選方法，根據(jù)病情選擇經腹或腹腔鏡作膽囊切除術。2.肝外膽管結石常用手術方法：肝外膽管結石常用手術方法： （1）膽總管切開取石加膽總管切開取石加T管引流術管引流術 （2）膽腸吻合術 （3）Oddi括約肌成形術 （4）經內鏡Oddi括約肌切開取石術3.肝內膽管結石常用手術方法：肝內膽管結石常用手術方法： （1）高位膽管切開取石 （2）去除肝內病灶 （3）膽腸內引流病例概要病例概要何可群 、女、44歲于2周前進食油膩后出現(xiàn)右上腹痛，脹痛，后逐漸成為陣發(fā)性絞痛，伴有肩背部放射痛，伴有惡心，無寒戰(zhàn)高熱，皮

6、膚鞏膜無黃染，來我院急診，急診給予抗炎，解痙，止痛治療后有所好轉。本次入院3天前，患者再次出現(xiàn)右上腹痛，脹痛，伴有惡心，無寒戰(zhàn)高熱，再次來我院急診。 急查血常規(guī)：白細胞1210 9 中性粒細胞84% 生化 尿淀粉酶806 上腹部CT 急性膽囊炎，膽囊結石，膽總管下端結石， 膽總管輕度擴張外科醫(yī)師查體后 擬膽囊結石伴急性膽囊炎，膽總管結石收入院，入院后v完善入院的相關檢查v對癥支持治療v復查腹部MRI及B超，了解膽囊及膽管情況v準備擇期手術治療行 腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石護理診斷護理診斷v疼痛：與炎癥刺激壁腹膜或手術創(chuàng)傷有關 護理措施： 1 觀察患者疼痛的性質及持續(xù)時間 2 觀察病人伴隨

7、癥狀有無惡心、嘔吐等 3 密切觀察生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常或 病人主訴不適，立即通知醫(yī)生 4 術中遵醫(yī)囑使用止痛藥 5 嚴格無菌操作，操作過程中醫(yī)師動作輕柔 6 指導病人減輕疼痛的方法： a 給予吸氧，盡量深呼吸 b 分散注意力與病人進行交談 護理診斷護理診斷v焦慮、恐懼:與知識缺乏，擔心手術有關 護理措施： 1 巡回護士與患者多交流，講解相關 知識，減 輕心理壓力，分散注意力 2 提供良好的服務態(tài)度，患者提出問題，耐心 給予解答，保持情緒穩(wěn)定 3 密切觀察病情變化v有感染的危險 :與手術切口有關 護理措施： 1手術過程中全體手術人員嚴格執(zhí)行無菌操 2 器械護士在配合手術時感染器械分開放置

8、 3 注意保暖預防感冒等并發(fā)癥 物品準備v儀器設備準備: 腹腔鏡及配套的光源、傳導系統(tǒng)、二氧化碳氣腹裝置、膽道鏡、CB機（備用）。v器械準備:A.專用器械:一次性鞘卡、鏡頭、光纖、電凝線、二氧化碳管、普外科腹腔鏡器械。B.基本器械：組織鉗、有齒鑷、刀柄、布巾鉗、彎止血鉗、線剪、持針器等。v 一般物品準備： 敷料一套、腹腔鏡包、紗布、胖圓針、大角針、鏡套、可吸收縫合線、注射器、小敷貼、T管、一次性輸血器。手術麻醉與體位手術麻醉與體位v麻醉方法：全麻v手術體位：仰臥位（打孔成功后，采用頭高足低 ，向左傾斜1015，以使內臟器官組織向下、左方傾斜，充分暴露Calot三角）手術步驟手術步驟v常規(guī)消毒鋪

9、巾（消毒范圍：上至兩乳頭連線下至恥骨聯(lián)合兩側至腋中線)v連接鏡頭、光纖、二氧化碳管、電凝線（紗布，組織鉗固定）手術步驟手術步驟v腹腔穿刺，放置鞘卡 A(觀察孔) ：臍部。遞刀片兩把巾，遞氣腹針，5毫升注射器，建立氣腹。放置10mm鞘卡做置入腹腔鏡用 B(主操作孔)：劍突下：輸卵管抓鉗 C(輔助操作孔) ：右側肋緣下鎖骨中線處：彎鉗 D(第二輔助孔)：右側腋前線肋緣下：彈簧鉗BCDA手術步驟手術步驟v暴露肝、十二指腸韌帶暴露肝、十二指腸韌帶：抓鉗夾住膽囊推向膈頂，向上提起，暴露肝門，解剖calot三角。v處理處理膽囊管及膽囊動脈膽囊管及膽囊動脈：游離膽囊管及膽囊動脈，遞鈦夾鉗持鈦夾夾閉，遞腔鏡剪

10、刀剪斷。v遞電鉤分離膽囊v遞電凝棒電凝膽囊床 止血手術步驟手術步驟v置雙顯像系統(tǒng)，連接膽道鏡手術步驟手術步驟v 在膽總管前壁切開1.52.0cm的切口,用膽道鏡探查 v置入膽道鏡，對左右肝管，膽總管下段進行 探察。手術步驟手術步驟v 必要時用取石籃取出結石，放置T管術中造影。v確認無結石后，用3-0微喬縫合膽囊管。v取膽囊。v沖洗腹腔并檢查 膽囊床有無滲血、 膽總管有無滲出。 放置引流管。v手術結束。附：膽道鏡使用注意事項附：膽道鏡使用注意事項v 一、在鉗子管道中插入手術附件時，應保持鏡子前端角度平直，即沒有打角度，以避免附件刮傷內部管道；v 二、鏡子內部為玻璃纖維，塑料管道，及橡膠部件，避免彎折，如確需盤曲，半徑不得小于25CM，插入管不得彎曲呈銳角；v 三、暫不使用時，請在專用內鏡儲存柜中垂直懸掛，并保持內鏡內外管 道的干燥；v 四、每次清洗前認真檢查內鏡外觀，發(fā)現(xiàn)異?；蚱茡p，當即避免全浸泡清洗和消毒，使用濕棉布擦拭干凈并電話通知廠家相關工程師；v 五、在操作過程中如需送鏡，請盡量用手或者其他具有柔軟先端部的器械送鏡，嚴禁使用具有堅硬銳利先端部的鉗子或鑷子送鏡；v 六、連接適配器和鏡子時，必須注意保持用力均勻，平穩(wěn)旋轉至卡口盡頭，嚴禁在適配