12. 作為動脈粥樣硬化性損傷和心血管風險指示器的臂踝脈波速度

1、1作為動脈粥樣硬化性損傷和心血管危險指示器的臂踝脈波速度作為動脈粥樣硬化性損傷和心血管危險指示器的臂踝脈波速度AkiraYamashina等臂踝脈波速度（baPWV）可以簡單地測量，適用于對一般人群的研究。本項研究的目的是評估在一般人群中應(yīng)用baPWV篩查心血管疾病危險的可能性， 以及是否能將它用作動脈粥樣硬化性血管損壞程度的指示器。在一次包括兩個人群共10828個接受年度體檢的人（6716男,4112女；30到74歲）的橫斷面研究中進行了baPWV測量，獲得了Franmingham危險分值和Pecock分值。 多變量分析表明， 不論常規(guī)的動脈粥樣硬化的危險因素如何，baPWV和兩個分值都有關(guān)

2、聯(lián)。接收者-操作者曲線表明，為了應(yīng)用Framingham分值進行危險分層，和識別出患中風或冠心病的病人（n=143）,等于14.0的baPWV可以有用武之地，但是似然比例小于5.0。邏輯回歸分析表明，大于14.0m/s的baPWV是用Framingham分值進行危險分層和識別罹患動脈粥樣硬化性心血管病人的獨立變量。這樣，baPWV就有成為心血管危險的新指示器的潛在可能，它可能比別的常規(guī)指示器更為有用；不但如此，baPWV容易測量，并可用作動脈粥樣硬化性心血管危險或動脈粥樣硬化性血管損壞的指示器；從而可以應(yīng)用于篩查一般人群。等于14.0的baPWV可以用作分界值，用于篩查被試對象，特別是中年人，

3、不論男女，雖然它的識別能力不很高。前言前言為了防止心血管病，控制導致動脈粥樣化的疾病諸如高血壓、糖尿病和dylipidemia等至關(guān)重要1、2。但是有這類疾病的人占了人口的很大一部分1、2。如有一個簡單的指示器，能夠識別心血管病危險和動脈粥樣硬化性血管損壞的程度，我們就能對人群進行篩查，挑出需加強管理的對象1、3。脈波速度（PWV）反映了動脈硬度，它是被挑出對象如患高血壓5或異常糖代謝6的病人的血管損壞程度4和心血管疾病預后的指示器。但是PWV的應(yīng)用范圍有限，因為它通常是頸股PWV4-6，在篩查一般人口時，這一參數(shù)的測量方法過于復雜。最近， 比頸股PWV測量更為簡單的臂踝PWV（baPWV）

4、測量法已經(jīng)可以用于測量PWV 7-10。用血壓計箍帶裹在四肢上就可以方便地測量baPWV。它可以作為更簡單的血管損壞程度指示器7。這種簡單的方法可以應(yīng)用于大人群的研究。頸股PWV主要應(yīng)用于評估中央動脈，如主動脈等的血管硬度，baPWV則既反映中央動脈的，也反映周邊肌肉動脈的硬度7-9。由于有這種差別，就有必要評估，是否可以應(yīng)用baPWV作為一般人群的心血管疾病危險指示器和作為動脈粥樣硬化程度指示器。本項研究中，我們對包括兩個人群的多于10000個接受年度體檢的人（6716男，4112女）進行了橫斷面研究，測量了baPWV。然后我們評估了適用于日本人的，作為心血管危險指示器的baPWV分界值（心

5、血管危險用Framingham分值評估），和作為動脈粥樣硬化性血管損壞程度指示器的baPWV分界值（它用于評估患中風或冠心病的病人）。方法方法對象對象本項研究是在兩個人群中進行的。 這些人在2001年4月到2002年3月底期間分別在東京醫(yī)科大學兩所附屬醫(yī)院之一進行了年度體檢（包括baPWV測量）。每人的病史和癥狀都獲得咨詢醫(yī)生的確認。在這些人群中不包含需要治療的病人（動脈粥樣硬化性心血管病除外）和臂踝血壓指數(shù)小于0.9的人（用體積描記法測定）。另外，也不包含有動脈粥樣硬化閉塞或主動脈瘤病史的人，因為這些病能降低PWV。被試對象共為10828人（年齡范圍：30-74歲；6716男，4112女），

6、包括413個患中風或冠心病的人，2644個患高血壓、dyslipidemia、2糖尿病，或同時患兩到三種這類病的人。所有人都正式表示同意參試。儀器儀器baPWV用體積描記器（PWV/ABI型，日本科林公司）測量。該儀器可同時記錄PWV、血壓、心電圖和心音7-10。被試對象仰臥接受檢查。心電圖電極放置在兩只手腕上。一只微音器放置在胸骨左邊緣，監(jiān)測心音。箍帶裹在雙踝和雙臂上。箍帶和一只測定容積脈搏的傳感器和一只測量血壓的震蕩傳感器相連接。用半導體壓力傳感器記錄脈搏容積波形，PWV采樣頻率設(shè)定為1200Hz。10秒采樣時間內(nèi)的上臂和腳踝的容積波型被儲存起來，并同時進行自動增益分析和質(zhì)量調(diào)整。被儲存的

7、樣本提供了足夠的波形數(shù)據(jù).McDonald報道說，高于2-2.5Hz的波的相速度非常接近波鋒速度12。波形特性點就是根據(jù)這一相速度理論而自動確定的。高于5Hz的組份被通過帶通濾波器儲存起來，其波鋒被測定。上臂波型波鋒和腳踝波型波鋒之間的時間間隔被測量，作為臂踝之間的時間間隔（ATba）。baPWV采樣點之間的距離可根據(jù)被試對象的身高自動計算。心臟到上臂的路徑長度（Lb）在體外測量，并用下列公式表示：Lb=0.2195x身高（cm）-2.0734心臟到腳踝的路徑長度（La）用下列公式表示：La=0.8192x身高（cm）+12.318最后，baPWV用下列公式計算：baPWV=（LaLb）/AT

8、ba在所有的研究中，都要在至少靜息5分鐘以后才測量baPWV.obaPWV測量的有效性和可重復性已經(jīng)在別的地方報道過7?；炇覝y定化驗室測定用酶劑法測定總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酸脂、尿酸、血糖和血清肌酐酸水平。所有血樣都在早晨空腹狀態(tài)下抽取。危險評分和動脈粥樣硬化性疾病的確認危險評分和動脈粥樣硬化性疾病的確認Framingham的人群研究的經(jīng)驗被用來開發(fā)出了一種對數(shù)圖， 它可以計算出一個預測性分值，預測30到74歲的，沒有動脈粥樣硬化性疾?。ü谛牟『椭酗L）的人在10年內(nèi)的患冠心病的危險13。應(yīng)用該分值，根據(jù)Grundy標準對危險度進行分層，并對高度危險組和高度+中上程度危險組加以定

9、義14。除此之外，還求得每個參試者（包括患動脈粥樣硬化性心血管病的病人）的Pocock分值15。動脈粥樣硬化性心血管病被根據(jù)冠心病和腦血管病的國際疾病分級標準（第10版）加以描述。根據(jù)臨床詢診和醫(yī)學檢查確定是否患這些疾病。高血壓的定義為：baPWV測量期間用震蕩法測得的SPB2140mmHg和/或DPB90mmHg,或服用降壓藥；糖尿病的定義為：空腹血糖三6.9mmol/l,或服用降糖藥；Dyslipidemia的定義為：總膽固醇三6.2mmol/l,或服用低膽固醇血癥藥；心電圖左心室肥大根據(jù)Framingham標準加以定義16。統(tǒng)計統(tǒng)計數(shù)據(jù)格式為平均值土標準偏差。使用SPSS軟件包（美國SP

10、SS公司）進行統(tǒng)計分析。用線性回歸分析法評估baPWV和其它臨床變量之間的關(guān)聯(lián)。 然后用步進多元回歸分析法確定相關(guān)關(guān)系和baPWV的獨立變量。為了比較baPWV的靈敏度和特異性，以便用Framingham分值進行危險分層，baPWV和高危險層之間的，或baAPWV和中等以上危險層之間的接收者操作特3性（ROC）關(guān)聯(lián)曲線下面的面積被加以比較。應(yīng)用ROC曲線，也可以根據(jù)baPWV4來識別中風或冠心病患者。然后使靈敏度和特異性之和為最大的數(shù)值被確定為分界值。用邏輯回歸分析法評估baPWV14.0m/s對危險分層（用Framingham分值）和對中風或冠心病患者的識別的影響的獨立性。PvO.05表示在

11、統(tǒng)計學上有意義。表1列出被試對象的臨床特征，包括來自病歷的數(shù)據(jù)。 本項研究中，10685個沒有明顯的動脈粥樣硬化性心血管病的病人的Framingham分值被計算出來。 如圖1所示，baPWV和Framingham分值以及和Pocock分值都有明顯的相關(guān)關(guān)系， 男女均如此1315。 多變量分析表明,baPWV和兩個分值都有明顯的相關(guān)關(guān)系，而這些關(guān)聯(lián)是獨立于常規(guī)的危險因素的（表2）。圖2是表示baPWV和高危險層， 或和中等以上危險層（根據(jù)Framingham分值判定）之間的關(guān)聯(lián)的ROC曲線14。對男性而言，高危險層的曲線下面積（0.79）大于中等以上危險層的（0.62）。對女性而言，也是高危險層

12、的曲線下面積（0.83）大于中等以上危險層的（0.77），但是，只有4人屬于高危險層。因此，baPWV可能最適合于篩查有高危險（發(fā)生動脈粥樣硬化的）的男人 和 有 中 等 以 上 危 險 的 女 人 。 當baPWV=14.0m/s時的最大識別靈敏度和特性值，對男性來說是83%和63%（似然率=2.2），對女性來說是73%和70%（似然率=2.4）。中風或冠心病患者的baPWV（男，102人 ：1503282cm/s； 女 ，41人 ：1489242cm./s） 高于非患者 （男，6614人：1331242cm/s；女，4071人：1207245cm./s）（pv0.01）。圖3是ROC曲線，

13、 它表示baPWV和男女中風病人或冠心病病人的識別之間的關(guān)聯(lián)。曲線下面積，男性是0.69，女性是0.77。當baPWV=14.0m/s時的最大識別靈敏度和特性值，對男性來說分別為68%和62%（似然率=1.8），對女性來說是53%和85%（似然率=2.2）。表3和表4是邏輯回歸分析的結(jié)果。 分析的目的分別是評估baPWV14.0m/s對危險分層 （用Framingham分值）和對中風病人或冠心病病人的識別的影響的獨立性。這些分析表明，baPWV14.0m/s是評估危險分層（用Framingham分值）和對中風病人或冠心病病人的識別的獨立變量。結(jié)果結(jié)果表1.被試對象的特征男6716 人女4112

14、 人年齡30-391913122140-491760108050-592083115260-6980353870-157121SPB(mmHg)1261511918DPB(mmHg)81107311BMI(kg/m2)23.82.821.22.9FBS(mmol/dl)5.51.15.20.8TC(mmol/dl)5.20.95.30.9TG(mmol/dl)1.41.00.90.5HDL(mmol/dl)1.40.31.90.4高血壓1722572糖尿病50398Dysliopidemia847724吸煙2371450CAD8237中風194CAD+中風10LVH3011Framingham

15、 分值3.63.50.56.9Framingham 分值危險高危險者2504中度危險者648109Pocock 分值32.58.219.310.6SPB：收縮壓；DPB：舒張壓；BMI：身體質(zhì)量指數(shù);FBS：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：甘油三酸脂；CAD：冠狀動脈記病；LVH：心電圖左心室肥大病人5討論討論Framingham危險分值是預測一般人群的冠心病危險的常用手段13、14。該分值常應(yīng)用于篩查無明顯冠心病癥狀的人。此外，Pocock等報道過一個新的危險預測分值，它可以應(yīng)用于篩查有或沒有心血管疾病的人15。因此，在本項研究中我們評估了baPWV和這兩個分值的關(guān)聯(lián)。baPWV和這兩個分值

16、的良好相關(guān)關(guān)系提示：baPWV反映了心血管疾病的危險。最近，人們廣泛地討論全面心血管危險評估的臨床重要性1、2。常規(guī)危險因素外的其它重要危險因素（高胱氨酸、高靈敏度C反應(yīng)蛋白、白細胞間介素6,等等）已經(jīng)被識別出來。對于評估發(fā)生動脈粥樣硬化的危險，它們是很重要的1、2、17。多變量回歸分析表明，baPWV和兩個分值都相關(guān)，這兩個分值獨立于其它常規(guī)的動脈粥樣硬化危險因素。因此，本項研究提示：baPWV可能具有成為一般人群的新的危險指示器的潛力。Blacher等人應(yīng)用Framingham分值證明了，對高血壓病人而言，大于13.0m/s的頸股PWV是心血管危險的指示器18。雖然已知血壓是PWV的決定性

17、因素19，但Blacher值分值分30(m/sec)男女GO102030baPWVbaPWVbaPWV 和 Framingham 分值以及和 Pocock 分值之間的相關(guān)關(guān)系圖 2.baPWV 和高危險層以及中上危險層（用 Framingham 分值判定）之間的接收者操作特性曲線。實線代表高危險層，虛線代表中上危險層6等人的研究對象平均收縮壓是144mmHg18。這一分界值不能應(yīng)用于一般人群，因為一般人群的血壓要低得多。 由于性別也影響PWV 20， 所以應(yīng)該為男性和女性分別確定PWV的分界點。 不但如此，Asmar還用Moens-Korteweg公式確定了PWV和血管直徑平方根為負相關(guān)關(guān)系2

18、1。和頸股PWV不同的是，baPWV還涉及較小的動脈7-10。因此就需確定一個baPWV分界值，以便從一般人群中篩查有罹患心血管疾病的危險的人。為此，人們應(yīng)用基于baPWV的ROC曲線，根據(jù)Framingham分值，識別和分辨有罹患心血管疾病的危險的人14，發(fā)現(xiàn)：為篩查具有罹患心血管疾病的高危險度的男性，和為篩查具有罹患心血管疾病的中上危險度的女性，baPWV=14.0m/s是最有效的分辨值。表2.為評估危險分值和baPWV或常規(guī)的危險因素之間的相關(guān)關(guān)系所進行的多元回歸分析的結(jié)果男女tPtPFramingham 分值 r2=0.90r2=0.89baPWV0.045.80.010.1312.5

19、0.01年齡0.62124.00.010.81103.90.01吸煙0.2970.40.010.1119.60.01MPB0.2031.10.010.1618.50.01PP0.024.80.01nsBMI0.024.20.010.022.60.01TC0.3170.50.010.1521.60.01HDL-0.28-59.40.01-0.11-17.00.01TG0.046.00.01FBS0.0819.40.010.0610.90.01Pocock 分值 r2=0.93r2=baPWV0.035.90.010.034.30.01年齡0.80186.80.010.83167.90.01吸煙0

20、.37102.90.010.3391.50.01MPB0.1119.20.010.0812.70.01PP0.0919.20.010.0611.60.01BMInsnsTC0.1747.70.010.048.70.01HDL-0.02-3.50.01-0.02-3.00.01TGnsnsFBS0.037.00.010.0616.714.0m/s）,不依賴于常規(guī)的動脈粥樣硬化危險因素，就可以識別出兩性中有中風危險或有冠心病危險的病人。Blacher等人應(yīng)用頸股PWV進行了類似的分析18。雖然這兩個研究的被試對象的背景不同（特別是Blacher研究中患動脈粥樣硬化性心血管病的被試對象的比例較大，為

21、25%，本項研究中只有1%）,Blacher等人也報道說這兩個數(shù)值（動脈粥樣硬化者的心血管疾病危險預測值和篩查值）相似。雖然baPWV14.0m/s是危險預測7和篩查的分界值，但他們的似然率小于5.0，也就是它們的分辨能力并不很高。1-特異性 1-特異性圖 3baPWV 和有/無中風或冠心病之間的接收者操作特線曲線表3.為評估baPWV=14.0m/s對中風病人或冠心病病人的識別的影響的獨立性而進行的邏輯回歸分析的結(jié)果參數(shù)OddsCIP 值高危險層（男）糖尿病11.77.9-17.20.01高膽固醇15.48.7-27.40.01高血壓13.38.8-20.20.01肥胖2.41.7-3.30

22、.01吸煙27.918.1-43.114.0M/S2.31.6-3.60.01中上危險層（女）糖尿病38.421.3-69.30.01高膽固醇3.31.6-6.80.01高血壓6.23.6-10.80.01肥胖1.91.2-.320.01吸煙6.13.4-10.714.0m/s2.21.3-3.925kg/m2吸煙：有/無主動吸煙；baPWV14.0m/s：baPWV 小于或大于 14.0m/s；Cl：置信區(qū)間；雖然本項研究中我們沒有探尋baPWV增高的背后機理，但人們已對一些機理進行過討論22、24、25。PWV的增加反映了動脈硬度的增加。人們將常規(guī)的用于確定Framingham分值的動脈粥樣硬化危險因素和動脈硬度聯(lián)系起來24、25。由一個或多個這類危險因素引起的并發(fā)癥對動脈硬