創(chuàng)傷處理原則

1、顱腦創(chuàng)傷處理原則一、顱腦創(chuàng)傷的處理步驟和方法了解重點(diǎn)傷情，系統(tǒng)、簡要地檢查傷者全身情況，立即處理危及生命的病癥，迅速脫離現(xiàn)場，轉(zhuǎn)送醫(yī)院。對(duì)嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者來講，傷后一小時(shí)是搶救治療的黃金時(shí)段。因此，顱腦損傷患者現(xiàn)場搶救是否及時(shí)正確，是搶救成敗的關(guān)鍵。（一）首先處理窒息和出血對(duì)于傷后立即昏迷、意識(shí)不清的患者，要注意兩點(diǎn)：1保持呼吸道通暢2迅速處理活動(dòng)性出血（二）急診室神經(jīng)外科的?？铺幚砟X是神經(jīng)中樞，腦組織最脆弱，難再生修復(fù)。顱腦損傷易造成傷員死亡、留下殘疾。顱腦損傷死亡原因主要是：顱內(nèi)出血、腦挫裂傷，這兩者相互關(guān)聯(lián)，均會(huì)發(fā)展形成腦疝。腦疝形成23小時(shí)則可造成傷員致殘，時(shí)間越長，搶救成功的機(jī)會(huì)越少，

2、腦疝超過6小時(shí)的，救活的機(jī)會(huì)渺茫。腦出血的療效優(yōu)于腦挫裂傷，而腦出血中的硬膜外血腫療效最佳，搶救及時(shí)可完全恢復(fù)。醫(yī)院急診室的醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)果斷地處理病情，嚴(yán)密觀察病人的神志、瞳孔等生命體征的變化并給患者做頭顱CT檢查，以確定顱腦受傷的情況，同時(shí)立即與神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的治療護(hù)理，最大限度地保證腦功能恢復(fù)。對(duì)于顱腦損傷治療越及時(shí)，患者預(yù)后越理想。醫(yī)生在治療顱腦外傷的同時(shí)，要注意檢查患者全身的傷勢情況，綜合處理先聯(lián)系做頭顱CT掃描，出現(xiàn)腦疝的要立即在急診室做術(shù)前準(zhǔn)備。有實(shí)力的醫(yī)院可在急診科設(shè)置手術(shù)室，顱腦損傷手術(shù)做完后，然后再將傷員送回神經(jīng)外科做進(jìn)一步的治療。二、治療原則（一）病人的分類處理1傷

3、情分類根據(jù)傷情和就診時(shí)的情況，可按傷情分為以下四種情況分別處理：（1）緊急搶救傷情急重的閉合性頭傷，持續(xù)昏迷或曾清醒再昏迷，GCS35分，顱內(nèi)壓增高，一側(cè)瞳孔散大或?qū)?cè)也開始擴(kuò)大，生命體征改變明顯，情況危急來不及作進(jìn)一步檢查，應(yīng)根據(jù)受傷機(jī)理和臨床特點(diǎn)定位，直接鉆孔探查，行開顱手術(shù)搶救；若屬腦干原發(fā)損傷、去腦強(qiáng)直、瞳孔時(shí)大時(shí)小、高熱、生命體征紊亂，但無顱內(nèi)高壓時(shí)，則應(yīng)行氣管插管或切開、冬眠降溫、過度換氣、脫水、激素及顱壓監(jiān)護(hù)等非手術(shù)處理。（2）準(zhǔn)備手術(shù)傷情嚴(yán)重，昏迷超過6小時(shí)或再昏迷，GCS68分，生命體征提示有顱內(nèi)壓增高改變，應(yīng)立即行必要的輔助檢查，如CT掃描等，明確定位，安排急癥手術(shù)；若經(jīng)輔

4、助檢查并未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，則給予非手術(shù)治療，放置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)及1224小時(shí)定時(shí)復(fù)查CT；若屬開放性顱腦損傷則應(yīng)在糾正血容量不足的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)清創(chuàng)。（3）住院觀察傷情較重，昏迷時(shí)間20分鐘至6小時(shí)之間，GCS912分，有陽性或可疑的神經(jīng)系統(tǒng)體征，生命體征輕度改變，輔助檢查有局限性腦挫傷未見血腫，應(yīng)收入院觀察，必要時(shí)復(fù)查CT,或有顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。（4）急診室觀察傷情較輕，昏迷時(shí)間在20分鐘以內(nèi)，GCS1315分，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，生命體征基本穩(wěn)定，輔助檢查亦無明顯陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)留急癥室觀察46小時(shí)；若病情加重即收入院作進(jìn)一步檢查或觀察；若病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，則可囑其返家休息，但如有下列情況之

5、一者，應(yīng)即遵囑返院復(fù)診：頭疼、嘔吐加劇。意識(shí)再障礙。躁動(dòng)不安。瞳孔不等大。呼吸抑制。緩脈。肢體出現(xiàn)癱瘓。失語。癲癇發(fā)作。精神異常。三、手術(shù)治療手術(shù)治療的原則是救治病人生命，糾正或保存神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。顱腦損傷手術(shù)主要針對(duì)開放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥和后遺癥。手術(shù)僅僅是整個(gè)治療中的一個(gè)環(huán)節(jié)，決不能只看重手術(shù)而忽略非手術(shù)治療和護(hù)理工作。手術(shù)目的在于清除顱內(nèi)血腫等占位病變，以解除顱內(nèi)壓增高，防止腦疝形成或解除腦疝。手術(shù)包括：硬膜外血腫清除術(shù)，急、慢性硬膜下血腫清除術(shù)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫尿激酶溶解引流術(shù)和腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)。應(yīng)注意：1確診后迅速手術(shù)。CT掃

6、描正確選擇手術(shù)開瓣的部位。2.術(shù)前應(yīng)作好骨瓣開顱設(shè)計(jì)，以便血腫清除和止血。3.注意多發(fā)血腫存在的可能，力求勿遺留血腫。4.減壓術(shù)：對(duì)腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行減壓術(shù)。（一）急性硬膜外血腫的外科治療1. 手術(shù)適應(yīng)證不管患者的GCS評(píng)分如何,只要急性硬膜外血腫量超過30mm3，就應(yīng)手術(shù)清除血腫。血腫量少于30mm3、血腫厚度薄于15mm且中線移位小于5mm的患者，若GCS評(píng)分高于8分，沒有局灶性功能缺失,則可在動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察和神經(jīng)外科中心嚴(yán)密觀察下,予非手術(shù)治療。2. 手術(shù)時(shí)機(jī)強(qiáng)力建議出現(xiàn)昏迷（GCS評(píng)分小于9分）和瞳孔不等大的急性硬膜外血腫患者盡早行血腫清除術(shù)。3. 術(shù)式尚無充分證據(jù)支持哪一種術(shù)

7、式效果更好。然而,開顱手術(shù)能更徹底地清除血腫。（二）急性硬膜下血腫的外科治療1手術(shù)適應(yīng)證不管急性硬膜下血腫患者的GCS評(píng)分如何，只要CT掃描顯示血腫厚度超過10mm或中線移位超過5mm,就應(yīng)手術(shù)清除血腫。所有處于昏迷狀態(tài)（GCS評(píng)分小于9分）的急性硬膜下血腫患者，均應(yīng)監(jiān)測顱內(nèi)壓。血腫厚度薄于10mm、中線移位小于5mm且處于昏迷狀態(tài)（GCS評(píng)分小于9分）的急性硬膜下血腫患者，若出現(xiàn)入院時(shí)的GCS評(píng)分比受傷時(shí)下降2分或更多和（或）瞳孔不等大或瞳孔固定散大和（或）顱內(nèi)壓超過20mmHg，則應(yīng)手術(shù)清除血腫。2手術(shù)時(shí)機(jī)有手術(shù)適應(yīng)證的急性硬膜下血腫患者,應(yīng)盡早行外科血腫清除術(shù)。3術(shù)式具有手術(shù)指征的急性硬

8、膜下血腫的昏迷患者（GCS評(píng)分9分），應(yīng)該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術(shù)。（三）外傷性腦內(nèi)血腫的外科治療1手術(shù)適應(yīng)證腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、進(jìn)行性神經(jīng)功能減退、難治性顱內(nèi)高壓以及CT顯示占位效應(yīng)的患者應(yīng)接受手術(shù)治療oGCS評(píng)分為6-8分，且CT掃描顯示其額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20cm3、中線移位三5mm和（或）腦池受壓的患者,以及任一部位的血腫量超過50cm3者，都應(yīng)接受手術(shù)治療。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫患者若沒有神經(jīng)損害征象，且控制了顱內(nèi)壓,CT掃描也未顯示明顯占位效應(yīng)，則可在密切監(jiān)護(hù)以及動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察下給予非手術(shù)治療。2手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式局限性血腫患者和符合上述手術(shù)適應(yīng)證的患者，推薦行開顱

9、血腫清除術(shù)。傷后48h內(nèi)實(shí)施的雙額葉減壓術(shù)是彌漫性、難治性腦水腫及其導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓患者的一種治療選擇。對(duì)于難治性顱內(nèi)高壓和彌漫性腦實(shí)質(zhì)損傷且有即將形成小腦幕切跡疝的臨床和放射學(xué)證據(jù)的患者，減壓手術(shù)（包括顳肌下減壓、顳葉切除和半球開顱減壓）是其治療選擇。（四）后顱窩血腫的外科治療1手術(shù)適應(yīng)證CT掃描顯示占位效應(yīng),或出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙或減退的患者，應(yīng)接受手術(shù)治療oCT掃描所示占位效應(yīng)定義為第四腦室變形、移位或消失,基底池受壓或消失,或出現(xiàn)梗阻性腦積水。CT掃描未示占位效應(yīng)且未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者，可以在嚴(yán)密觀察下和動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察下給予非手術(shù)治療。2手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于有手術(shù)指征的患者,應(yīng)盡早行血腫清除術(shù),

10、原因在于這些患者的病情可迅速惡化,并最終導(dǎo)致預(yù)后不良。3術(shù)式枕下開顱術(shù)是清除后顱窩血腫的主要方法。（五）凹陷性顱骨骨折的外科治療1手術(shù)適應(yīng)證：開放性（復(fù)合性）凹陷性顱骨骨折患者,若凹陷程度大于顱骨厚度,則應(yīng)接受手術(shù)治療,以免感染開放性（復(fù)合性）凹陷性顱骨骨折患者,若沒有硬腦膜破裂、明顯顱內(nèi)血腫、凹陷程度1cm、額竇破裂、嚴(yán)重的容貌毀損、傷口感染、氣顱或嚴(yán)重傷口污染的臨床或影像學(xué)證據(jù),則可予非手術(shù)治療。閉合性（單純性）凹陷性顱骨骨折患者可接受非手術(shù)治療。1手術(shù)時(shí)機(jī)提倡早期手術(shù)，以減少感染危險(xiǎn)。2手術(shù)方法推薦骨折片撬起和傷口清創(chuàng)作為外科手術(shù)方法。若不存在傷口感染，則原骨折片的復(fù)原是一種外科治療選擇

11、。開放性（復(fù)合性）顱骨凹陷性骨折患者，應(yīng)給予抗生素治療。手術(shù)治療的原則是救治病人生命，糾正或保存神經(jīng)系統(tǒng)重要功能，降低死亡率和傷殘率。顱腦損傷手術(shù)主要針對(duì)開放性顱腦損傷、閉合性損傷伴顱內(nèi)血腫或因顱腦外傷所引起的合并癥和后遺癥。手術(shù)僅僅是整個(gè)治療中的一個(gè)環(huán)節(jié)，決不能只看重手術(shù)而忽略非手術(shù)治療和護(hù)理工作。四、非手術(shù)治療顱腦損傷病人需要手術(shù)治療的只有15左右，實(shí)際上絕大部分的輕、中型及重型中的一部分多以非手術(shù)治療為主。即使是手術(shù)病人，術(shù)后也還需進(jìn)行較之手術(shù)更為復(fù)雜的非手術(shù)治療，才能使整個(gè)治療得以成功。（一）保持呼吸道通暢病人由于深昏迷，舌后墜、咳嗽和吞咽機(jī)能障礙，以及頻繁嘔吐等因素極易引起呼吸道機(jī)械

12、阻塞，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，對(duì)預(yù)計(jì)昏迷時(shí)間較長或合并嚴(yán)重頜面?zhèn)约靶夭總邞?yīng)及時(shí)行氣管切開，以確保呼吸道通暢。（二）嚴(yán)密觀察病情傷后72小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)或1小時(shí)測呼吸、脈搏、血壓一次，隨時(shí)檢查意識(shí)，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。（三）防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療1除休克者外頭高位2限制入量每24小時(shí)輸液量為15002000毫升，保持24小時(shí)內(nèi)尿量至少在600毫升以上，在靜脈輸給510%葡萄糖溶液的基礎(chǔ)上，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的維生素，待腸鳴音恢復(fù)后即可鼻飼營養(yǎng)。（四）脫水治療目前常用的脫水藥有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。常用供口服的藥物有：1雙氫氯噻嗪2550mg，日3次；2.乙酰唑胺

13、250mg，日3次；3.氨苯喋啶50mg，日3次；4.速尿2040mg,日3次；5.50%甘油鹽水溶液60ml,日24次。常用供靜脈注射的制劑有：1.20%甘露醇250ml，快速滴注，每日24次；2.30%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日24次；3.速尿2040mg,肌肉或靜脈注射，日12次，此外，也可用濃縮2倍的血漿100200ml靜脈注射；20%人血清白蛋白2040ml靜脈注射，對(duì)消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓有效。（五）持續(xù)腦室外引流或?qū)M(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。（六）冬眠低溫療法體表降溫，有利于降低腦的新陳代謝，減少

14、腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對(duì)降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。（七）巴比妥治療大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。初次劑量為35mg/kg靜脈滴注，給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥物濃度測定。有效血濃度為2535mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時(shí)應(yīng)即增補(bǔ)劑量，可按23mg/kg計(jì)算。（八）激素治療地塞米松510mg靜脈或肌肉注射，日23次；氫化可的松100mg靜脈注射，日12次；強(qiáng)地松510mg口服，日13次，有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。（九）輔助過度換氣目的是使體內(nèi)CO2排出，據(jù)估計(jì)動(dòng)脈血CO2分壓每下降013kPa（ImmHg）,可使腦血流遞減2%,從而

15、使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。（十）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用這類藥物有：克腦迷、谷氨酸、三磷酸腺苷ATP）、細(xì)胞色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿，Y氨酪酸等。可按病情選用或合并應(yīng)用。一種比較多用的合劑是：細(xì)胞色素C1520mg。輔酶A50卩、三磷酸腺苷2040mg、正規(guī)胰島素610卩、維生素B650100mg,維生素C1g和氯化鉀1g加入10%葡萄糖溶液500ml中，稱為能量合劑作靜脈滴注，每日12劑，1015日為一療程。（十一）防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理早期應(yīng)以預(yù)防肺部和尿路感染為主，晚期則需保證營養(yǎng)供給，防止褥瘡和加強(qiáng)功能訓(xùn)練等。創(chuàng)傷的急救處理原則對(duì)大量出血的患者，宜首先采取止血方法；對(duì)切割傷、刺傷等小傷口，若

16、能擠出少量血液反而能排出細(xì)菌和塵垢；對(duì)傷口宜用清潔的水洗凈，對(duì)無法徹底清潔的傷口，須用清潔的布覆蓋其表面，不可直接用棉花、衛(wèi)生紙覆蓋。割傷淺的傷口用溫開水或生理鹽水沖洗拭干后，以碘酊與酒精消毒、止血，或以“好得快”，噴霧劑噴傷口，然后包扎，一般多能較快痊愈。對(duì)較小傷口外用“創(chuàng)可貼”即可。對(duì)較深的傷口，應(yīng)立即壓迫止血，宜速到醫(yī)院行清創(chuàng)術(shù)，視傷情而縫合修補(bǔ)。刀傷傷口不可涂抹軟膏之類的藥物，以利傷口愈合。刺傷宜先將傷口消毒干凈，用經(jīng)滅菌過的針及鑷子，將異物取出，再消毒后包扎傷口。異物留在體內(nèi)易化膿感染，對(duì)傷口小、出血少者，宜在傷口擠壓出一些血液比較好，指甲的刺傷不易處理，可先將指甲剪成V字型口，將刺

17、拔出或到醫(yī)院處理。若被針、金屬片等刺傷而留于體內(nèi)，應(yīng)到醫(yī)院在X光下取出。深的傷口可能有深部重要組織操作，常并發(fā)感染，可用抗炎藥物治療。不潔物的刺傷要預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生，宜到醫(yī)院肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素。挫傷鈍力打擊所致的皮膚和皮下軟組織損傷，皮膚無裂口，傷部青紫，皮下閼血，腫脹，壓痛。輕者可用傷濕止痛膏外貼受傷區(qū)。對(duì)胸腹部挫傷及頭部挫傷，應(yīng)考慮有無深部血腫或內(nèi)臟損傷出血，宜到醫(yī)院觀察診斷。扭傷常發(fā)生在踝部、腰部、頸部及手腕等處。一般處理原則是讓患者安定情緒，固定受傷部位，用冷濕布敷蓋患處。手足扭傷者可抬高患部，頸部、腰部扭傷者在搬運(yùn)時(shí)不可移動(dòng)患部。扭傷常伴有關(guān)節(jié)脫位或骨折，宜到醫(yī)院診療。另外，扭傷后

18、無論輕重，不可即刻洗澡、按摩，須觀察一周后視情況而定。扭傷常用的治療方法有局部封閉0.25-0.5%普魯卡因、藥物外敷內(nèi)服、理療等。老年人創(chuàng)傷的急救原則是什么?（1）現(xiàn)場救護(hù)應(yīng)盡可能快，盡早把傷員送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，注意保護(hù)病人頸椎。(2) 保持氣道通暢，注意清除傷員口中假牙等異物，保障氧供。(3) 傷員意識(shí)障礙可能由顱腦損傷引起，也可由基礎(chǔ)疾病或代謝紊亂引起，要注意鑒別。(4) 老年人體溫調(diào)節(jié)能力差，應(yīng)注意保暖。(5) 對(duì)需要手術(shù)治療的創(chuàng)傷要果斷地進(jìn)行手術(shù)，不能因高齡而采取消極的治療態(tài)度。兒童創(chuàng)傷的急救原則兒童時(shí)期對(duì)世界的認(rèn)識(shí)如饑似渴，對(duì)任何事情都感到好奇。但是由於兒童對(duì)周圍環(huán)境缺乏認(rèn)識(shí)，缺乏抑制自己的能力，加上動(dòng)作協(xié)調(diào)性差，容易發(fā)生一些意外創(chuàng)傷，如切割傷、跌傷、刺傷、火器傷以及扭傷等。創(chuàng)傷又分為閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷兩類。前者指受傷部位皮膚與粘膜完整，沒有開放傷口或外出血。主要包括挫傷及壓砸傷等；后者指受傷部位的皮膚、粘膜破裂而有開放傷口及外出血，并伴有較深組織的損傷，主要包活切割傷、刺傷及撕裂傷等。創(chuàng)傷的急救原則是：1、對(duì)大量出血的患兒，應(yīng)首先止血。2、對(duì)切割傷及刺傷等小傷口