直腸癌手術(shù)方式選擇策略

1、直腸癌手術(shù)方式選擇策略周志祥，王征0 引言近 20 年來(lái)直腸癌的診治取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，外科治療仍然是直腸癌的主要治療方法。治愈腫瘤、延長(zhǎng)患者生存期和保留生理功能、提高生活質(zhì)量一直是貫穿直腸癌外科治療歷史的兩條主線。隨著學(xué)術(shù)界對(duì)直腸解剖、直腸癌的生物學(xué)特性及淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律認(rèn)識(shí)的深化、術(shù)前高科技產(chǎn)品精確判斷、手術(shù)技巧和方法的改進(jìn)，以及外科器械設(shè)備的發(fā)展，直腸癌的外科治療也有了突破性進(jìn)步。首先，從傳統(tǒng)的根治腫瘤、挽救生命的最終目標(biāo)，轉(zhuǎn)變?yōu)榱η蠹骖檹氐紫[瘤和保存功能、提高生活質(zhì)量的現(xiàn)代外科治療模式； 其次，隨著上述的轉(zhuǎn)變， 手術(shù)方式和技術(shù)亦發(fā)生較大變化。例如：全直腸系膜切除、低位直腸癌保肛手術(shù)、腹腔鏡

2、微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越受到重視和推廣。根據(jù)患者的腫瘤狀況及個(gè)體特點(diǎn)，全面評(píng)價(jià)、綜合分析、結(jié)合術(shù)者的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、選擇正確的手術(shù)方式是達(dá)到直腸癌最佳手術(shù)效果的關(guān)鍵。由于中低位直腸癌患者存在保持消化道完整性的需要，故其手術(shù)方式的選擇策略是本文介紹的重點(diǎn)。1 全直腸系膜切除全直腸系膜切除（total mesorectal excision, TME）是當(dāng)代直腸癌根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)原則。 1982 年 Heald 提出 TME，經(jīng)過(guò)近 30 年的臨床實(shí)踐證明， TME已經(jīng)成為直腸癌根治性手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。按照傳統(tǒng)根治手術(shù)的操作要求，切除包括腫瘤在內(nèi)的一定長(zhǎng)度的近遠(yuǎn)端腸段及其系膜和引流淋巴結(jié)，以及受侵的鄰近組織和臟器

3、，并不能降低直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。 Heald 認(rèn)為以往直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)主要原因在于“有適當(dāng)?shù)闹蹦c系膜切除” ，導(dǎo)致直腸系膜內(nèi)殘留癌細(xì)胞，術(shù)后癌細(xì)胞的擴(kuò)散、種植導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。而全直腸系膜能夠徹底切除直腸癌，將局部復(fù)發(fā)率降低到最低限度。直腸癌中大約 65%80%病例存在直腸周?chē)木植坎∽儯ㄖ蹦c周?chē)苯咏?rùn)和腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直腸血管周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，所有這些局部病變均在盆腔臟層筋膜范圍之內(nèi)。 TME的手術(shù)特點(diǎn)是銳性分離盆腔臟層和壁層之間的間隙，直達(dá)肛提肌水平。將臟層筋膜和其包繞的直腸周?chē)尽⒀芎土馨凸苋壳谐?。TME能夠降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。 Heald 等對(duì) 12

4、年內(nèi)施行 TME手術(shù)的 152 例直腸癌患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)依照TME原則施行根治術(shù)術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率僅為 4%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。1998 年 Heald 等又對(duì)其所在醫(yī)院1978 1997 年間進(jìn)行的直腸癌手術(shù)進(jìn)行評(píng)估，其中低位前切除術(shù)465 例，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) 37 例， Hartmann 術(shù) 10 例，局部切除4 例，剖腹探查3 例，施行 TME原則的407 例直腸癌患者的術(shù)后5 年生存率達(dá)到68%，10 年生存率達(dá)到66%，5 年局部復(fù)發(fā)率為 6%， 10 年局部復(fù)發(fā)率為8%。國(guó)內(nèi)外的學(xué)者在應(yīng)用TME原則治療直腸癌的過(guò)程中，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加以完善。TME的手術(shù)原則包括：直視

5、下在骶前間隙進(jìn)行銳性分離；保持盆筋膜臟層的完整無(wú)破損；腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于5cm。對(duì)于超低位直腸癌保留肛門(mén)患者，必要時(shí)近端腸管應(yīng)做“J”型儲(chǔ)袋，然后與直腸遠(yuǎn)端吻合，多數(shù)情況下行近端腸保護(hù)性造口。TME切除直腸系膜達(dá)到腫瘤遠(yuǎn)端5cm，建立在TME基礎(chǔ)上的超低位前切除術(shù)，其遠(yuǎn)端直腸橫斷水平在無(wú)張力狀態(tài)下達(dá)到腫瘤遠(yuǎn)端2cm以上即可，在一定程度上提高了中低位直腸癌的保肛率。由于 TME強(qiáng)調(diào)直視下稅性分離直腸系膜，更容易發(fā)現(xiàn)并保護(hù)盆腔神經(jīng)叢，保留性功能和膀胱功能，并減少骶前出血。鑒于對(duì)TME可能由于遠(yuǎn)端直腸系膜的完全切除所導(dǎo)致的腸壁缺血易引起吻合口漏的擔(dān)憂，行臨時(shí)性預(yù)防性結(jié)腸造口已成為西方許多

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)，而大部分國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道TME并不增加吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，認(rèn)為 TME是安全的，因此國(guó)內(nèi)較少行預(yù)防性結(jié)腸造口。應(yīng)當(dāng)注意的是，TME是進(jìn)行中下段直腸癌手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循的一項(xiàng)原則和采用的一種技術(shù)，并不涉及到是否保肛或是做吻合、怎樣做吻合等。對(duì)于直腸上1/3 的腫瘤一般認(rèn)為在完整切除系膜固有筋膜的同時(shí)，保證切除腫瘤遠(yuǎn)側(cè)5cm的系膜已足夠，更遠(yuǎn)側(cè)的直腸系膜不必進(jìn)行過(guò)多的切除，這并不屬于TME 的內(nèi)涵，有學(xué)者將之稱(chēng)為“寬直腸系膜切除術(shù)（widemesorectal excision, WME）”。評(píng)價(jià) TME的手術(shù)效果主要依靠臨床病理學(xué)檢查，術(shù)后標(biāo)本直腸系膜的完整程度分為4 級(jí)：系膜

7、完整（系膜完整性不受任何損傷）；系膜欠完整（系膜損傷2cm）；系膜不充分（系膜損傷2cm）；姑息性切除（腸壁穿破或腫瘤橫斷）。另外，環(huán)周切緣概念(circumferentialresectionmargin, CRM) 是指將整個(gè)直腸腫瘤和直腸系膜沿冠狀面連續(xù)切片，觀察其整個(gè)周邊切緣是否有腫瘤侵犯。根治性切除（Ro ）是指直腸系膜完整切除腸管切端無(wú)腫瘤殘余，CRM 陰性。 R1 切除是指鏡下有癌殘余， R2 切除是肉眼有癌殘余。2 低位直腸癌保肛手術(shù)自 20 世紀(jì) 90 年代起，直腸癌外科治療的焦點(diǎn)便集中在如何實(shí)現(xiàn)腫瘤生物學(xué)上的完整切除后保留肛門(mén)功能。通過(guò)對(duì)直腸解剖生理和直腸癌病理生物學(xué)行為的

8、深入研究，直腸癌的外科治療觀念發(fā)生了巨大改變。 近來(lái)，遠(yuǎn)切緣 2cm 的原則正在面臨挑戰(zhàn)，許多學(xué)者提出直腸癌切除遠(yuǎn)端切緣可以 2cm ，在大多數(shù)情況下，特別是對(duì)于低位直腸癌， 遠(yuǎn)端 1cm 切緣已經(jīng)足夠， 并且不會(huì)影響腫瘤的根治性。 外科治療器械的更新尤其是雙吻合器的臨床應(yīng)用，大宗的 臨床實(shí)踐結(jié)果使我們認(rèn)識(shí)到對(duì)部分低位直腸癌患者行保肛手術(shù)是可行的。低位直腸癌保肛手術(shù)的基本原則必須遵循：保肛手術(shù)不降低生存率，不增加局部復(fù)發(fā)率；術(shù)后肛門(mén)正常或接近正常的排便控制功能，以便提高患者生活質(zhì)量；保肛手術(shù)必須遵循保留自主神經(jīng)和全直腸系膜切除原則；腸管遠(yuǎn)斷端無(wú)癌殘留。經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)（intersphin

9、ctericresection，ISR ）是仍在探索的較新的直腸癌保肛手術(shù)方式。ISR最初由Lyttle和Parks等提出，其設(shè)計(jì)的初衷是用于因炎性腸病而須行全結(jié)腸、直腸切除的患者。此后，該術(shù)式結(jié)合了結(jié)腸肛管吻合技術(shù)發(fā)展成為一種保留肛門(mén)的術(shù)式。Schiessel等發(fā)展了ISR技術(shù)，并應(yīng)用于低位直腸癌治療中。ISR 治療低位直腸癌同樣需要遵循TME 原則，盆腔手術(shù)組需要切除腸系膜下血管根部，清掃腸系膜根部淋巴結(jié)，向下切斷骶骨直腸韌帶，達(dá)到肛門(mén)外括約肌環(huán)上緣， 相當(dāng)于齒狀線水平。 肛門(mén)部手術(shù) 原則 由肛門(mén)口近側(cè)的內(nèi)外括約肌間溝處開(kāi)始切開(kāi)皮膚皮下組織，找到內(nèi)外括約肌間隙后銳性分離，到達(dá)齒狀線水平，然

10、后再繼續(xù)向上切斷肛提肌與內(nèi)括約肌的附著處即可與盆腔手術(shù)組匯合。對(duì)于結(jié)腸和肛管的吻合，可以用3 0 號(hào)可吸收線或者1 號(hào)絲線做一層間斷縫合。施行ISR 后還應(yīng)附加橫結(jié)腸造口或者末端回腸造口，一方面有利于患者手術(shù)后肛門(mén)功能的鍛煉和恢復(fù)。術(shù)中應(yīng)做冰凍病理檢查證實(shí)遠(yuǎn)端無(wú)浸潤(rùn)。ISR 手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)是：腫瘤學(xué)上是否完全；患者術(shù)后的肛門(mén)功能是否可以接受。 Martin 等對(duì)近十年直腸癌ISR 手術(shù)的結(jié)果進(jìn)行了薈萃分析，14 個(gè)研究組共1289例直腸癌患者接受ISR手術(shù)治療， 中位隨訪時(shí)間為56 月，97.0%的患者達(dá)到R0切除，術(shù)后死亡率為0.8% ，吻合口漏發(fā)生率為9.1% ，局部復(fù)發(fā)率為6.7% ，5

11、 年總生存率及5 年無(wú)瘤生存率分別為86.3% 和 78.6% ，遠(yuǎn)端切緣切緣距腫瘤平均距離為17.1mm，環(huán)周切緣陰性率為96.0%，在評(píng)價(jià)肛門(mén)功能的8 個(gè)研究組中51.2%的患者自覺(jué)肛門(mén)功能良好。Saito等總結(jié)了從1995 2004年的228例在日本進(jìn)行的 ISR 的患者，這些患者按照傳統(tǒng)治療理念均應(yīng)行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。隨訪表明，無(wú)論是術(shù)后功能還是腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，結(jié)果均令人滿意， 在關(guān)閉預(yù)防性造口的24月后， 93% 的患者顯示有良好的或較好的肛門(mén)控制力， 3 年和 5 年的局部復(fù)發(fā)率分別為 5.8% 和 6.7% ，但沒(méi)有一例是吻合口復(fù)發(fā)。 5 年總生存率及 5 年無(wú)瘤生存率分別為

12、91.9% 和 83.2 。 ISR 術(shù)后肛門(mén)失禁主要原因是括約肌功能不足，有學(xué)者報(bào)道， ISR 術(shù)同時(shí)行結(jié)腸儲(chǔ)袋成形術(shù)可顯著改善肛門(mén)功能，包括增加直腸最大耐受量和減少排便次數(shù)。由于行全內(nèi)括約肌切除或部分外括約肌切除后患者肛門(mén)控制力較差。因此，對(duì)于ISR 術(shù)后肛門(mén)可能存在控制力下降等情況，需在術(shù)前與患者交代清楚。韓國(guó)學(xué)者報(bào)道111 例直腸癌患者接受術(shù)前新輔助放化療后施行腹腔鏡下ISR 術(shù)，腫瘤距離肛門(mén)緣平均3.4cm，遠(yuǎn)端切緣距離腫瘤平均1.3cm，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為1.8% ，回腸末端造口還納后平均Wexner評(píng)分為7.5，3年總生存率及3 年無(wú)瘤生存率分別為92.8%和73.0%，3年局

13、部復(fù)發(fā)率為5.4% ，并認(rèn)為腹腔鏡下ISR用于低位直腸癌新輔助放化療后可以達(dá)到良好的根治性，并較好保留肛門(mén)功能，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，是一種可選的根治性保肛方法。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用ISR 手術(shù)的例數(shù)還不多，應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證進(jìn)行 ISR 術(shù)。施行本手術(shù)要與患者及其家屬充分溝通，臨床上也需要開(kāi)展規(guī)范的符合循證醫(yī)學(xué)的前瞻性多中心臨床研究。3 局部切除術(shù)直腸癌的局部切除術(shù)目前仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)槭中g(shù)僅切除腫瘤原發(fā)病灶，不行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，多用于早期直腸癌（Tis-T1N0 ），可以達(dá)到根治性切除的效果。必須嚴(yán)格把握適應(yīng) 證以減少局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)證包括腫瘤局限于黏膜層或者黏膜下層，腫瘤距離肛門(mén)緣8cm 以?xún)?nèi)，腫瘤最大

14、徑3cm ，腫瘤環(huán)周 1/3 周，病理為低度風(fēng)險(xiǎn)腫瘤，術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直腸癌的局部切除術(shù)具有既達(dá)到根治又能保留肛門(mén)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后排便功能良好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。目前直腸癌的局部切除應(yīng)用較多的有四種術(shù)式，包括經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)、經(jīng)骶尾骨局部切除術(shù)、經(jīng)括約肌局部切除術(shù)以及經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡下切除術(shù) (?transanalendoscopic microsurgery， TEM) 。不論哪種方法，局部切除必須遵循全層切除的原則，術(shù)中還應(yīng)做冰凍切片病理檢查，保證切緣無(wú)癌殘留及判斷肌層有無(wú)浸潤(rùn)。對(duì)侵及黏膜下的患者，術(shù)后宜加做放療；肌層受侵的，則應(yīng)發(fā)作根治性經(jīng)腹直腸切除術(shù)，是否能行保肛手術(shù)視病

15、變部位而定。經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)是最常用的局部切除術(shù)式，對(duì)于直腸癌的患者采用全層切除的辦法。經(jīng)骶尾骨局部切除術(shù)和經(jīng)括約肌局部切除術(shù)在技術(shù)上要求比較苛刻，術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺或膿腫形成、大便失禁、出血和肛瘺，技術(shù)不熟練并發(fā)癥的發(fā)生率較高，臨床使用相對(duì)較少。Madbouly 等報(bào)道，未經(jīng)嚴(yán)格選擇的T1 期直腸癌患者接受經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率近30% ，5 年生存率僅為 75% 。但也有報(bào)道早期低位直腸癌經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率在10% 以?xún)?nèi)， 5 年生存率可達(dá)90% 以上，獲得了與傳統(tǒng)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治切除術(shù)同樣的療效。TEM 是最近幾年發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新的微創(chuàng)外科技術(shù)。德國(guó)的Buess

16、教授于1984 年首次報(bào)道了 TEM ，此技術(shù)采用立體直腸鏡成像系統(tǒng)，主要有直腸鏡、直腸鏡固定裝置、操作器械固定裝置、Martin 臂、成像系統(tǒng)、 TEM 專(zhuān)用氣泵、高頻電切電凝裝置和手術(shù)專(zhuān)用器械組成。其特點(diǎn)是視野非常清楚、 對(duì)病變有一定的放大效果、可以更近距離的看清楚腫瘤并完整的將其切除。優(yōu)點(diǎn)包括創(chuàng)傷小、減輕痛苦、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等。經(jīng)過(guò)20 多年的臨床實(shí)踐證明，與傳統(tǒng)的局部切除術(shù)相比， TEM 無(wú)論是在腫瘤學(xué)療效上還是在控制術(shù)后并發(fā)癥方面均有了明顯的進(jìn)步。 TEM 可以全層切除距離肛緣25cm 的病灶，不同層次的直腸壁組織和直腸壁外的脂肪組織可以被清晰的看到，腫瘤切除后的

17、創(chuàng)面可以用連續(xù)橫向縫合的方法關(guān)閉。 Dafnis 等報(bào)道早期直腸癌TEM 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為8%10% ，術(shù)后 5 年生存率在 Tis 期和 T1 期患者達(dá)到100% 。近年來(lái)， 有學(xué)者嘗試對(duì)局部晚期直腸癌施行新輔助放化療后行TEM 。 Mass 等對(duì)超過(guò) 3000 例局部晚期直腸癌患者進(jìn)行分析，其中術(shù)前新輔助放化療后病理證實(shí)為完全緩解（ ypCR ）的共有 484 例，與未達(dá)到 ypCR的患者相比， 其腫瘤學(xué)效果良好， 5 年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率為97.2% ，而未達(dá)到 ypCR的患者其 5 年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率為90.3% 。Coco 等認(rèn)為對(duì)于局部晚期直腸癌患者，如果術(shù)前新輔助放化療可以達(dá)到y(tǒng)p

18、CR ，則直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率很小如果行TEM 而不做全直腸系膜切除也可以達(dá)到根治目的。其結(jié)果尚待進(jìn)一步探索。3 腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù) (abdomino perineal resection,APR) 術(shù)式在 1908 年以后即成為直腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其優(yōu)點(diǎn)是不僅切除了病變腸段，同時(shí)對(duì)直腸癌向上、向下和向兩側(cè)三個(gè)可能的淋巴擴(kuò)散方向的組織均作了合理清掃，故切除較徹底，療效好，復(fù)發(fā)率低，但需做永久性結(jié)腸造口，患者生活質(zhì)量低，心理負(fù)擔(dān)重，故不少患者不愿接受。目前，隨著各種保肛技術(shù)的進(jìn)步及綜合治療方法的發(fā)展，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)已經(jīng)成為最后一種術(shù)式選擇。近年，Holm等針對(duì)局部浸潤(rùn)較嚴(yán)重

19、的低位直腸癌提出了柱狀腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，與傳統(tǒng)APR 技術(shù)的不同在于，柱狀A(yù)PR 不經(jīng)盆腔從肛提肌游離直腸系膜，而將患者改為俯臥位折刀位從會(huì)陰部操作，將肛管、肛提肌和低位直腸系膜整塊切除，使標(biāo)本成為沒(méi)有狹窄腰部的圓柱狀，增加遠(yuǎn)端直腸癌旁組織的切除量，降低環(huán)周切緣陽(yáng)性率和術(shù)中直腸穿孔率，有助于降低局部復(fù)發(fā)率。5 其他術(shù)式Hartmann 術(shù)即將直腸切除后乙狀結(jié)腸腹壁造瘺，直腸遠(yuǎn)端封閉。 適用于合并梗阻的直腸癌急診手術(shù)、患者全身情況太差不能耐受大手術(shù)或晚期直腸中上段癌的姑息性切除術(shù)。直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)由日本學(xué)者于上世紀(jì)70 年代提出，在行直腸癌根治性切除時(shí)，對(duì)側(cè)方淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、病殘

20、率高、術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率高及盆腔淋巴結(jié)清掃能否提高術(shù)后生存率仍有疑問(wèn)，此種術(shù)式始終未被西方學(xué)者采納。經(jīng)前會(huì)陰超低位直腸前切除術(shù)（anterior perineal plane for ultralow anterior resection ofthe rectum , APPEAR)由 Williams在 2008 年提出。該手術(shù)經(jīng)腹部分與普通的前切除術(shù)相同，分離直腸至前列腺水平后，由前部經(jīng)會(huì)陰路徑切開(kāi)會(huì)陰部，在直視下離斷盆底肌，在肛提肌所包圍直腸最末端的 2 3cm平面以上進(jìn)行會(huì)陰部操作，在切口處將所有擬切斷的結(jié)腸、直腸拖出，直視下離斷遠(yuǎn)端直腸并進(jìn)行吻合。 與常規(guī)的直腸前切除術(shù)或ISR

21、相比，這一手術(shù)可在直視下觀察直腸外層、游離和切除遠(yuǎn)端的直腸系膜，有效保護(hù)括約肌功能，吻合效果良好。由于各種原因，上述術(shù)式目前臨床應(yīng)用較少，但對(duì)于直腸癌手術(shù)治療的探索仍有意義。6 腹腔鏡技術(shù)及機(jī)器人的應(yīng)用自 1991 年 Jacob 首次報(bào)道腹腔鏡右半結(jié)腸切除以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)也已經(jīng)得到認(rèn)同，腫瘤根治性?xún)?yōu)于或相當(dāng)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡直腸癌手術(shù)由于腹腔鏡的放大效應(yīng)使傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的盲區(qū)完全暴露在直視下，手術(shù)操作較開(kāi)腹更加精確，淋巴結(jié)的清掃更徹底，盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)更確切，能夠降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后生殖及泌尿功能的影響。對(duì)于中低位直腸癌，腹腔鏡技術(shù)

22、同樣遵循 TME原則，與開(kāi)腹 TME相比，腹腔鏡技術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，在腹腔鏡直視下對(duì)直腸系膜的判斷和入路的選擇更準(zhǔn)確，而應(yīng)用超聲刀沿盆筋膜間隙進(jìn)行銳性解剖能更完整的切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，即最大程度確保直腸系膜完整性。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有術(shù)后疼痛明顯減輕、術(shù)后傷口愈合時(shí)間縮短、腹壁傷口小、美觀、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后恢復(fù)正常時(shí)間快、有利于提高患者術(shù)中術(shù)后免疫力等優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)我國(guó)、韓國(guó)、日本等地的腹腔鏡直腸癌手術(shù)，特別是中低位直腸癌已得到迅速的發(fā)展，無(wú)論是手術(shù)技術(shù)還是病例數(shù)都居世界領(lǐng)先水平。腹腔鏡直腸癌手術(shù)是否安全仍存在爭(zhēng)論，但越來(lái)越多的研究支持其應(yīng)用。多個(gè)薈萃分析表明腹腔鏡

23、和開(kāi)腹TME術(shù)兩組之間無(wú)瘤生存率、局部復(fù)發(fā)、病死率、并發(fā)癥、吻合口漏、切緣和清掃淋巴結(jié)數(shù)目方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRC CLASSIC隨機(jī)對(duì)照研究顯示242例腹腔鏡直腸癌切除術(shù)后隨訪期內(nèi)局部復(fù)發(fā)率為9.7%，3 年無(wú)瘤生存率前切除術(shù)為70.9%，腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)為49.8%，與同期開(kāi)腹組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Laurent等報(bào)道 471 例接受手術(shù)治療直腸癌病例，腹腔鏡組238 例，開(kāi)腹組233 例， 5 年局部復(fù)發(fā)率腹腔鏡組為3.9%，開(kāi)腹組為 5.5%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5 年生存率腹腔鏡組為 82.0%，開(kāi)腹組 79.0%，同樣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有一些客觀上無(wú)法避免的缺陷，比如在手術(shù)視野上有時(shí)缺乏三維立體感，腹腔鏡手術(shù)器械往往會(huì)放大術(shù)者生理性的手部震顫，從而造成操作精確性的不足，沒(méi)有觸