直腸癌手術(shù)方式選擇策略

1、直腸癌手術(shù)方式選擇策略周志祥，王征0 引言近 20 年來直腸癌的診治取得了長足進展，外科治療仍然是直腸癌的主要治療方法。治愈腫瘤、延長患者生存期和保留生理功能、提高生活質(zhì)量一直是貫穿直腸癌外科治療歷史的兩條主線。隨著學術(shù)界對直腸解剖、直腸癌的生物學特性及淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律認識的深化、術(shù)前高科技產(chǎn)品精確判斷、手術(shù)技巧和方法的改進，以及外科器械設(shè)備的發(fā)展，直腸癌的外科治療也有了突破性進步。首先，從傳統(tǒng)的根治腫瘤、挽救生命的最終目標，轉(zhuǎn)變?yōu)榱η蠹骖檹氐紫[瘤和保存功能、提高生活質(zhì)量的現(xiàn)代外科治療模式； 其次，隨著上述的轉(zhuǎn)變， 手術(shù)方式和技術(shù)亦發(fā)生較大變化。例如：全直腸系膜切除、低位直腸癌保肛手術(shù)、腹腔鏡

2、微創(chuàng)技術(shù)越來越受到重視和推廣。根據(jù)患者的腫瘤狀況及個體特點，全面評價、綜合分析、結(jié)合術(shù)者的臨床實踐經(jīng)驗、選擇正確的手術(shù)方式是達到直腸癌最佳手術(shù)效果的關(guān)鍵。由于中低位直腸癌患者存在保持消化道完整性的需要，故其手術(shù)方式的選擇策略是本文介紹的重點。1 全直腸系膜切除全直腸系膜切除（total mesorectal excision, TME）是當代直腸癌根治性切除的標準原則。 1982 年 Heald 提出 TME，經(jīng)過近 30 年的臨床實踐證明， TME已經(jīng)成為直腸癌根治性手術(shù)的金標準。按照傳統(tǒng)根治手術(shù)的操作要求，切除包括腫瘤在內(nèi)的一定長度的近遠端腸段及其系膜和引流淋巴結(jié)，以及受侵的鄰近組織和臟器

3、，并不能降低直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。 Heald 認為以往直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)主要原因在于“有適當?shù)闹蹦c系膜切除” ，導(dǎo)致直腸系膜內(nèi)殘留癌細胞，術(shù)后癌細胞的擴散、種植導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。而全直腸系膜能夠徹底切除直腸癌，將局部復(fù)發(fā)率降低到最低限度。直腸癌中大約 65%80%病例存在直腸周圍的局部病變，包括直腸周圍直接浸潤和腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直腸血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所有這些局部病變均在盆腔臟層筋膜范圍之內(nèi)。 TME的手術(shù)特點是銳性分離盆腔臟層和壁層之間的間隙，直達肛提肌水平。將臟層筋膜和其包繞的直腸周圍脂肪、血管和淋巴管全部切除。TME能夠降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。 Heald 等對 12

4、年內(nèi)施行 TME手術(shù)的 152 例直腸癌患者進行分析，發(fā)現(xiàn)依照TME原則施行根治術(shù)術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率僅為 4%，遠低于傳統(tǒng)手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。1998 年 Heald 等又對其所在醫(yī)院1978 1997 年間進行的直腸癌手術(shù)進行評估，其中低位前切除術(shù)465 例，腹會陰聯(lián)合切除術(shù) 37 例， Hartmann 術(shù) 10 例，局部切除4 例，剖腹探查3 例，施行 TME原則的407 例直腸癌患者的術(shù)后5 年生存率達到68%，10 年生存率達到66%，5 年局部復(fù)發(fā)率為 6%， 10 年局部復(fù)發(fā)率為8%。國內(nèi)外的學者在應(yīng)用TME原則治療直腸癌的過程中，不斷總結(jié)經(jīng)驗并加以完善。TME的手術(shù)原則包括：直視

5、下在骶前間隙進行銳性分離；保持盆筋膜臟層的完整無破損；腫瘤遠端直腸系膜的切除不得少于5cm。對于超低位直腸癌保留肛門患者，必要時近端腸管應(yīng)做“J”型儲袋，然后與直腸遠端吻合，多數(shù)情況下行近端腸保護性造口。TME切除直腸系膜達到腫瘤遠端5cm，建立在TME基礎(chǔ)上的超低位前切除術(shù)，其遠端直腸橫斷水平在無張力狀態(tài)下達到腫瘤遠端2cm以上即可，在一定程度上提高了中低位直腸癌的保肛率。由于 TME強調(diào)直視下稅性分離直腸系膜，更容易發(fā)現(xiàn)并保護盆腔神經(jīng)叢，保留性功能和膀胱功能，并減少骶前出血。鑒于對TME可能由于遠端直腸系膜的完全切除所導(dǎo)致的腸壁缺血易引起吻合口漏的擔憂，行臨時性預(yù)防性結(jié)腸造口已成為西方許多

6、醫(yī)療機構(gòu)的常規(guī)，而大部分國內(nèi)文獻報道TME并不增加吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，認為 TME是安全的，因此國內(nèi)較少行預(yù)防性結(jié)腸造口。應(yīng)當注意的是，TME是進行中下段直腸癌手術(shù)時應(yīng)當遵循的一項原則和采用的一種技術(shù)，并不涉及到是否保肛或是做吻合、怎樣做吻合等。對于直腸上1/3 的腫瘤一般認為在完整切除系膜固有筋膜的同時，保證切除腫瘤遠側(cè)5cm的系膜已足夠，更遠側(cè)的直腸系膜不必進行過多的切除，這并不屬于TME 的內(nèi)涵，有學者將之稱為“寬直腸系膜切除術(shù)（widemesorectal excision, WME）”。評價 TME的手術(shù)效果主要依靠臨床病理學檢查，術(shù)后標本直腸系膜的完整程度分為4 級：系膜

7、完整（系膜完整性不受任何損傷）；系膜欠完整（系膜損傷2cm）；系膜不充分（系膜損傷2cm）；姑息性切除（腸壁穿破或腫瘤橫斷）。另外，環(huán)周切緣概念(circumferentialresectionmargin, CRM) 是指將整個直腸腫瘤和直腸系膜沿冠狀面連續(xù)切片，觀察其整個周邊切緣是否有腫瘤侵犯。根治性切除（Ro ）是指直腸系膜完整切除腸管切端無腫瘤殘余，CRM 陰性。 R1 切除是指鏡下有癌殘余， R2 切除是肉眼有癌殘余。2 低位直腸癌保肛手術(shù)自 20 世紀 90 年代起，直腸癌外科治療的焦點便集中在如何實現(xiàn)腫瘤生物學上的完整切除后保留肛門功能。通過對直腸解剖生理和直腸癌病理生物學行為的

8、深入研究，直腸癌的外科治療觀念發(fā)生了巨大改變。 近來，遠切緣 2cm 的原則正在面臨挑戰(zhàn)，許多學者提出直腸癌切除遠端切緣可以 2cm ，在大多數(shù)情況下，特別是對于低位直腸癌， 遠端 1cm 切緣已經(jīng)足夠， 并且不會影響腫瘤的根治性。 外科治療器械的更新尤其是雙吻合器的臨床應(yīng)用，大宗的 臨床實踐結(jié)果使我們認識到對部分低位直腸癌患者行保肛手術(shù)是可行的。低位直腸癌保肛手術(shù)的基本原則必須遵循：保肛手術(shù)不降低生存率，不增加局部復(fù)發(fā)率；術(shù)后肛門正常或接近正常的排便控制功能，以便提高患者生活質(zhì)量；保肛手術(shù)必須遵循保留自主神經(jīng)和全直腸系膜切除原則；腸管遠斷端無癌殘留。經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)（intersphin

9、ctericresection，ISR ）是仍在探索的較新的直腸癌保肛手術(shù)方式。ISR最初由Lyttle和Parks等提出，其設(shè)計的初衷是用于因炎性腸病而須行全結(jié)腸、直腸切除的患者。此后，該術(shù)式結(jié)合了結(jié)腸肛管吻合技術(shù)發(fā)展成為一種保留肛門的術(shù)式。Schiessel等發(fā)展了ISR技術(shù)，并應(yīng)用于低位直腸癌治療中。ISR 治療低位直腸癌同樣需要遵循TME 原則，盆腔手術(shù)組需要切除腸系膜下血管根部，清掃腸系膜根部淋巴結(jié)，向下切斷骶骨直腸韌帶，達到肛門外括約肌環(huán)上緣， 相當于齒狀線水平。 肛門部手術(shù) 原則 由肛門口近側(cè)的內(nèi)外括約肌間溝處開始切開皮膚皮下組織，找到內(nèi)外括約肌間隙后銳性分離，到達齒狀線水平，然

10、后再繼續(xù)向上切斷肛提肌與內(nèi)括約肌的附著處即可與盆腔手術(shù)組匯合。對于結(jié)腸和肛管的吻合，可以用3 0 號可吸收線或者1 號絲線做一層間斷縫合。施行ISR 后還應(yīng)附加橫結(jié)腸造口或者末端回腸造口，一方面有利于患者手術(shù)后肛門功能的鍛煉和恢復(fù)。術(shù)中應(yīng)做冰凍病理檢查證實遠端無浸潤。ISR 手術(shù)面臨的挑戰(zhàn)是：腫瘤學上是否完全；患者術(shù)后的肛門功能是否可以接受。 Martin 等對近十年直腸癌ISR 手術(shù)的結(jié)果進行了薈萃分析，14 個研究組共1289例直腸癌患者接受ISR手術(shù)治療， 中位隨訪時間為56 月，97.0%的患者達到R0切除，術(shù)后死亡率為0.8% ，吻合口漏發(fā)生率為9.1% ，局部復(fù)發(fā)率為6.7% ，5

11、 年總生存率及5 年無瘤生存率分別為86.3% 和 78.6% ，遠端切緣切緣距腫瘤平均距離為17.1mm，環(huán)周切緣陰性率為96.0%，在評價肛門功能的8 個研究組中51.2%的患者自覺肛門功能良好。Saito等總結(jié)了從1995 2004年的228例在日本進行的 ISR 的患者，這些患者按照傳統(tǒng)治療理念均應(yīng)行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。隨訪表明，無論是術(shù)后功能還是腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，結(jié)果均令人滿意， 在關(guān)閉預(yù)防性造口的24月后， 93% 的患者顯示有良好的或較好的肛門控制力， 3 年和 5 年的局部復(fù)發(fā)率分別為 5.8% 和 6.7% ，但沒有一例是吻合口復(fù)發(fā)。 5 年總生存率及 5 年無瘤生存率分別為

12、91.9% 和 83.2 。 ISR 術(shù)后肛門失禁主要原因是括約肌功能不足，有學者報道， ISR 術(shù)同時行結(jié)腸儲袋成形術(shù)可顯著改善肛門功能，包括增加直腸最大耐受量和減少排便次數(shù)。由于行全內(nèi)括約肌切除或部分外括約肌切除后患者肛門控制力較差。因此，對于ISR 術(shù)后肛門可能存在控制力下降等情況，需在術(shù)前與患者交代清楚。韓國學者報道111 例直腸癌患者接受術(shù)前新輔助放化療后施行腹腔鏡下ISR 術(shù)，腫瘤距離肛門緣平均3.4cm，遠端切緣距離腫瘤平均1.3cm，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為1.8% ，回腸末端造口還納后平均Wexner評分為7.5，3年總生存率及3 年無瘤生存率分別為92.8%和73.0%，3年局

13、部復(fù)發(fā)率為5.4% ，并認為腹腔鏡下ISR用于低位直腸癌新輔助放化療后可以達到良好的根治性，并較好保留肛門功能，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，是一種可選的根治性保肛方法。目前國內(nèi)應(yīng)用ISR 手術(shù)的例數(shù)還不多，應(yīng)嚴格選擇適應(yīng)證進行 ISR 術(shù)。施行本手術(shù)要與患者及其家屬充分溝通，臨床上也需要開展規(guī)范的符合循證醫(yī)學的前瞻性多中心臨床研究。3 局部切除術(shù)直腸癌的局部切除術(shù)目前仍存在爭議，因為手術(shù)僅切除腫瘤原發(fā)病灶，不行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，多用于早期直腸癌（Tis-T1N0 ），可以達到根治性切除的效果。必須嚴格把握適應(yīng) 證以減少局部復(fù)發(fā)的風險。適應(yīng)證包括腫瘤局限于黏膜層或者黏膜下層，腫瘤距離肛門緣8cm 以內(nèi)，腫瘤最大

14、徑3cm ，腫瘤環(huán)周 1/3 周，病理為低度風險腫瘤，術(shù)前影像學檢查證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直腸癌的局部切除術(shù)具有既達到根治又能保留肛門的優(yōu)點，術(shù)后排便功能良好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。目前直腸癌的局部切除應(yīng)用較多的有四種術(shù)式，包括經(jīng)肛門局部切除術(shù)、經(jīng)骶尾骨局部切除術(shù)、經(jīng)括約肌局部切除術(shù)以及經(jīng)肛門內(nèi)鏡下切除術(shù) (?transanalendoscopic microsurgery， TEM) 。不論哪種方法，局部切除必須遵循全層切除的原則，術(shù)中還應(yīng)做冰凍切片病理檢查，保證切緣無癌殘留及判斷肌層有無浸潤。對侵及黏膜下的患者，術(shù)后宜加做放療；肌層受侵的，則應(yīng)發(fā)作根治性經(jīng)腹直腸切除術(shù)，是否能行保肛手術(shù)視病

15、變部位而定。經(jīng)肛門局部切除術(shù)是最常用的局部切除術(shù)式，對于直腸癌的患者采用全層切除的辦法。經(jīng)骶尾骨局部切除術(shù)和經(jīng)括約肌局部切除術(shù)在技術(shù)上要求比較苛刻，術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺或膿腫形成、大便失禁、出血和肛瘺，技術(shù)不熟練并發(fā)癥的發(fā)生率較高，臨床使用相對較少。Madbouly 等報道，未經(jīng)嚴格選擇的T1 期直腸癌患者接受經(jīng)肛門局部切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率近30% ，5 年生存率僅為 75% 。但也有報道早期低位直腸癌經(jīng)肛門局部切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率在10% 以內(nèi)， 5 年生存率可達90% 以上，獲得了與傳統(tǒng)經(jīng)腹會陰聯(lián)合根治切除術(shù)同樣的療效。TEM 是最近幾年發(fā)展起來的一門新的微創(chuàng)外科技術(shù)。德國的Buess

16、教授于1984 年首次報道了 TEM ，此技術(shù)采用立體直腸鏡成像系統(tǒng)，主要有直腸鏡、直腸鏡固定裝置、操作器械固定裝置、Martin 臂、成像系統(tǒng)、 TEM 專用氣泵、高頻電切電凝裝置和手術(shù)專用器械組成。其特點是視野非常清楚、 對病變有一定的放大效果、可以更近距離的看清楚腫瘤并完整的將其切除。優(yōu)點包括創(chuàng)傷小、減輕痛苦、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等。經(jīng)過20 多年的臨床實踐證明，與傳統(tǒng)的局部切除術(shù)相比， TEM 無論是在腫瘤學療效上還是在控制術(shù)后并發(fā)癥方面均有了明顯的進步。 TEM 可以全層切除距離肛緣25cm 的病灶，不同層次的直腸壁組織和直腸壁外的脂肪組織可以被清晰的看到，腫瘤切除后的

17、創(chuàng)面可以用連續(xù)橫向縫合的方法關(guān)閉。 Dafnis 等報道早期直腸癌TEM 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為8%10% ，術(shù)后 5 年生存率在 Tis 期和 T1 期患者達到100% 。近年來， 有學者嘗試對局部晚期直腸癌施行新輔助放化療后行TEM 。 Mass 等對超過 3000 例局部晚期直腸癌患者進行分析，其中術(shù)前新輔助放化療后病理證實為完全緩解（ ypCR ）的共有 484 例，與未達到 ypCR的患者相比， 其腫瘤學效果良好， 5 年無局部復(fù)發(fā)生存率為97.2% ，而未達到 ypCR的患者其 5 年無局部復(fù)發(fā)生存率為90.3% 。Coco 等認為對于局部晚期直腸癌患者，如果術(shù)前新輔助放化療可以達到y(tǒng)p

18、CR ，則直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率很小如果行TEM 而不做全直腸系膜切除也可以達到根治目的。其結(jié)果尚待進一步探索。3 腹會陰聯(lián)合切除術(shù)腹會陰聯(lián)合切除術(shù) (abdomino perineal resection,APR) 術(shù)式在 1908 年以后即成為直腸癌根治的標準術(shù)式。其優(yōu)點是不僅切除了病變腸段，同時對直腸癌向上、向下和向兩側(cè)三個可能的淋巴擴散方向的組織均作了合理清掃，故切除較徹底，療效好，復(fù)發(fā)率低，但需做永久性結(jié)腸造口，患者生活質(zhì)量低，心理負擔重，故不少患者不愿接受。目前，隨著各種保肛技術(shù)的進步及綜合治療方法的發(fā)展，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)已經(jīng)成為最后一種術(shù)式選擇。近年，Holm等針對局部浸潤較嚴重

19、的低位直腸癌提出了柱狀腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，與傳統(tǒng)APR 技術(shù)的不同在于，柱狀A(yù)PR 不經(jīng)盆腔從肛提肌游離直腸系膜，而將患者改為俯臥位折刀位從會陰部操作，將肛管、肛提肌和低位直腸系膜整塊切除，使標本成為沒有狹窄腰部的圓柱狀，增加遠端直腸癌旁組織的切除量，降低環(huán)周切緣陽性率和術(shù)中直腸穿孔率，有助于降低局部復(fù)發(fā)率。5 其他術(shù)式Hartmann 術(shù)即將直腸切除后乙狀結(jié)腸腹壁造瘺，直腸遠端封閉。 適用于合并梗阻的直腸癌急診手術(shù)、患者全身情況太差不能耐受大手術(shù)或晚期直腸中上段癌的姑息性切除術(shù)。直腸癌擴大根治術(shù)由日本學者于上世紀70 年代提出，在行直腸癌根治性切除時，對側(cè)方淋巴結(jié)進行清掃。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、病殘

20、率高、術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率高及盆腔淋巴結(jié)清掃能否提高術(shù)后生存率仍有疑問，此種術(shù)式始終未被西方學者采納。經(jīng)前會陰超低位直腸前切除術(shù)（anterior perineal plane for ultralow anterior resection ofthe rectum , APPEAR)由 Williams在 2008 年提出。該手術(shù)經(jīng)腹部分與普通的前切除術(shù)相同，分離直腸至前列腺水平后，由前部經(jīng)會陰路徑切開會陰部，在直視下離斷盆底肌，在肛提肌所包圍直腸最末端的 2 3cm平面以上進行會陰部操作，在切口處將所有擬切斷的結(jié)腸、直腸拖出，直視下離斷遠端直腸并進行吻合。 與常規(guī)的直腸前切除術(shù)或ISR

21、相比，這一手術(shù)可在直視下觀察直腸外層、游離和切除遠端的直腸系膜，有效保護括約肌功能，吻合效果良好。由于各種原因，上述術(shù)式目前臨床應(yīng)用較少，但對于直腸癌手術(shù)治療的探索仍有意義。6 腹腔鏡技術(shù)及機器人的應(yīng)用自 1991 年 Jacob 首次報道腹腔鏡右半結(jié)腸切除以來，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)，其微創(chuàng)優(yōu)勢也已經(jīng)得到認同，腫瘤根治性優(yōu)于或相當于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。腹腔鏡直腸癌手術(shù)由于腹腔鏡的放大效應(yīng)使傳統(tǒng)開腹手術(shù)的盲區(qū)完全暴露在直視下，手術(shù)操作較開腹更加精確，淋巴結(jié)的清掃更徹底，盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護更確切，能夠降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后生殖及泌尿功能的影響。對于中低位直腸癌，腹腔鏡技術(shù)

22、同樣遵循 TME原則，與開腹 TME相比，腹腔鏡技術(shù)更具優(yōu)勢，在腹腔鏡直視下對直腸系膜的判斷和入路的選擇更準確，而應(yīng)用超聲刀沿盆筋膜間隙進行銳性解剖能更完整的切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，即最大程度確保直腸系膜完整性。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有術(shù)后疼痛明顯減輕、術(shù)后傷口愈合時間縮短、腹壁傷口小、美觀、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后恢復(fù)正常時間快、有利于提高患者術(shù)中術(shù)后免疫力等優(yōu)勢。近年來我國、韓國、日本等地的腹腔鏡直腸癌手術(shù)，特別是中低位直腸癌已得到迅速的發(fā)展，無論是手術(shù)技術(shù)還是病例數(shù)都居世界領(lǐng)先水平。腹腔鏡直腸癌手術(shù)是否安全仍存在爭論，但越來越多的研究支持其應(yīng)用。多個薈萃分析表明腹腔鏡

23、和開腹TME術(shù)兩組之間無瘤生存率、局部復(fù)發(fā)、病死率、并發(fā)癥、吻合口漏、切緣和清掃淋巴結(jié)數(shù)目方面差異無統(tǒng)計學意義。MRC CLASSIC隨機對照研究顯示242例腹腔鏡直腸癌切除術(shù)后隨訪期內(nèi)局部復(fù)發(fā)率為9.7%，3 年無瘤生存率前切除術(shù)為70.9%，腹會陰聯(lián)合切除術(shù)為49.8%，與同期開腹組比較差異無統(tǒng)計學意義。Laurent等報道 471 例接受手術(shù)治療直腸癌病例，腹腔鏡組238 例，開腹組233 例， 5 年局部復(fù)發(fā)率腹腔鏡組為3.9%，開腹組為 5.5%，兩者差異無統(tǒng)計學意義，5 年生存率腹腔鏡組為 82.0%，開腹組 79.0%，同樣差異無統(tǒng)計學意義。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有一些客觀上無法避免的缺陷，比如在手術(shù)視野上有時缺乏三維立體感，腹腔鏡手術(shù)器械往往會放大術(shù)者生理性的手部震顫，從而造成操作精確性的不足，沒有觸