房顫的臨床表現(xiàn)與治療PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1房顫的臨床表現(xiàn)與治療房顫的臨床表現(xiàn)與治療2第1頁(yè)/共63頁(yè)3第2頁(yè)/共63頁(yè)V1V14第3頁(yè)/共63頁(yè)5第4頁(yè)/共63頁(yè)房顫初發(fā)房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫持久性房顫2006年ACC/AHA/ESC臨床防治需要迄今尚無(wú)普遍滿意的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和方法6第5頁(yè)/共63頁(yè)7第6頁(yè)/共63頁(yè)8第7頁(yè)/共63頁(yè)Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-237560歲后每歲后每10年增加年增加1倍倍房顫的流行病學(xué)與危害房顫的流行病學(xué)與危害中國(guó)相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)目前有房顫患者約中國(guó)相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)目前有房顫患者約800800萬(wàn)人。萬(wàn)人。9第8頁(yè)/共63頁(yè)中國(guó)中國(guó)

2、AF患病率患病率 -年齡年齡/性別分層性別分層Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; P0.050.7710第9頁(yè)/共63頁(yè)11第10頁(yè)/共63頁(yè)12第11頁(yè)/共63頁(yè)1.多發(fā)子波折返多發(fā)子波折返2.局灶驅(qū)動(dòng)局灶驅(qū)動(dòng)Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 200713第12頁(yè)/共63頁(yè)14第13頁(yè)/共63頁(yè)15第14頁(yè)/共63頁(yè)16第15頁(yè)/共63頁(yè) 臨床癥狀：心悸、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降臨床癥狀：心悸、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降 心功能（心動(dòng)過(guò)速性心肌?。┬墓δ埽ㄐ膭?dòng)過(guò)速性心肌病） 栓塞（卒中占栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占20

3、）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-6950-69歲為歲為1.5%, 80-891.5%, 80-89歲為歲為23.5%23.5%非瓣膜病房顫卒中率非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍約約2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，腎動(dòng)脈加，腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占內(nèi)臟血管占151517第16頁(yè)/共63頁(yè)010Ma C, et al. Chin J cardiol 2002; 30: 165-16780%Without risk factor With risk factorAge Range (years

4、)1.01.63.15.14.08.87.77.9520 consecutive nonvalvular AF patients without taking warfarin were followed 6.754.03 years. Hypertension, diabetes and ischemic stroke history has a positive correlation with incidence of AF related stroke.18第17頁(yè)/共63頁(yè)特點(diǎn)：特點(diǎn)：多發(fā)性梗死、面積大易發(fā)生出血性卒中神經(jīng)功能缺失癥狀重死亡率高與普通人群相比：栓塞率與普通人群相比：栓

5、塞率非瓣膜病房顫：5倍 瓣膜病房顫：17倍19第18頁(yè)/共63頁(yè)Arch Intern Med 1990;150:234020第19頁(yè)/共63頁(yè)21第20頁(yè)/共63頁(yè)復(fù)律的藥物：普羅帕酮（，A）伊布利特（，A）胺碘酮a 維持竇性心律的藥物：胺碘酮普羅帕酮-阻滯劑決奈達(dá)隆索他洛爾地高辛、索他洛地高辛、索他洛爾不建議用于藥爾不建議用于藥物復(fù)律物復(fù)律22第21頁(yè)/共63頁(yè)23第22頁(yè)/共63頁(yè)胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面較索他洛爾或普羅帕酮更為有效100806040200Amiodarone(n=201)Sotalor or propafenone(n=202)P0.001010020030040050

6、0600胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)胺碘酮預(yù)防房顫復(fù)發(fā)胺碘酮增加心功能III級(jí)患者死亡率（SCDHeFT研究）24第23頁(yè)/共63頁(yè)25藥物治療藥物治療- - ATMAATMA不良反應(yīng)不良反應(yīng)導(dǎo)致早期永久性停藥的主要不良反應(yīng)Amiodarone(%)Placebo(%)OR甲減181/2580(7.0)27/2545(1.1)7.3甲亢37/2580(1.4)13/2545(0.5)2.5周?chē)窠?jīng)病12/2580(0.5)4/2545(0.1)2.8肺浸潤(rùn)42/2580(1.6)12/2545(0.5)3.1心動(dòng)過(guò)緩44/2580(1.7)19/2545(0.7)2.6肝功能26/2580(1.0)9/

7、2545(0.4)2.7第24頁(yè)/共63頁(yè)26第25頁(yè)/共63頁(yè)27第26頁(yè)/共63頁(yè)28第27頁(yè)/共63頁(yè)29心臟重構(gòu)心臟重構(gòu)可增加心房壓力可增加心房壓力, ,導(dǎo)致心導(dǎo)致心房牽張、不應(yīng)期縮短和心房牽張、不應(yīng)期縮短和心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)通過(guò)促進(jìn)心肌纖維增生以通過(guò)促進(jìn)心肌纖維增生以及降低膠原酶活性及降低膠原酶活性, ,使心使心肌順應(yīng)性降低肌順應(yīng)性降低促進(jìn)炎癥反應(yīng)促進(jìn)炎癥反應(yīng)ARBARB醛固酮受體阻滯劑醛固酮受體阻滯劑醛固酮受體阻滯劑降低心力衰竭患者總死醛固酮受體阻滯劑降低心力衰竭患者總死亡率及心血管死亡率亡率及心血管死亡率ACEACE受體阻滯劑受體阻滯劑第28頁(yè)/共63頁(yè)30lJA

8、CC 2003;42:81-7lCirculation. 2006 Oct 3;114(14):1455-61lHeart Rhythm.2006;3:881-6.第29頁(yè)/共63頁(yè)節(jié)律控制節(jié)律控制轉(zhuǎn)復(fù)律藥物心律平、胺轉(zhuǎn)復(fù)律藥物心律平、胺碘酮、依布利特、多非碘酮、依布利特、多非利特、決耐達(dá)隆；利特、決耐達(dá)??；現(xiàn)狀：持續(xù)性現(xiàn)狀：持續(xù)性AF中即中即使成功復(fù)律，長(zhǎng)期維持使成功復(fù)律，長(zhǎng)期維持竇律者僅竇律者僅50左右左右AFFIRMAFFIRM研究研究累計(jì)病死率累計(jì)病死率室率控制和節(jié)律控制兩組間無(wú)差異；室率控制和節(jié)律控制兩組間無(wú)差異；再入院再入院率室率控制者優(yōu)。率室率控制者優(yōu)。節(jié)律控制組節(jié)律控制組在總死

9、亡率和血栓栓塞方面并不優(yōu)于室率控在總死亡率和血栓栓塞方面并不優(yōu)于室率控制制31第30頁(yè)/共63頁(yè)Qi W, et al. Chinese J Cardiol, 2003；31：913-916Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in pressHospitalized patients Population investigationWarfarinWarfarin 2% 2%32第31頁(yè)/共63頁(yè)u 缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3u 病死率下降1/3u 復(fù)合終點(diǎn)事件下降1/2（腦卒中、周?chē)鷦?dòng)脈栓塞、死亡）02468AFASAK58%7 81SPAF67%27

10、 85BAATAF86%51 96 CAFA42%- 68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 1個(gè)中危因素個(gè)中危因素: 華法林華法林高危因素高危因素 ： 卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素中危因素： 75歲、高血壓、心衰、歲、高血壓、心衰、LVEF35%、糖尿、糖尿病病低危因素：低危因素： 女性、女性、6574歲、冠心病歲、冠心病抗栓治療指南抗栓治療指南 200634第33頁(yè)/共63頁(yè)Gage et al. JAMA, 2001, 2

11、85: 28642870 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 記記分分CHADS 2 計(jì)分計(jì)分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 1 華發(fā)林華發(fā)林35第34頁(yè)/共63頁(yè)華法林的起始劑量及過(guò)量的處理華法林的起始劑量及過(guò)量的處理INR 5INR 9INR9：但無(wú)明顯出血，口服維生素但無(wú)明顯出血，口服維生素K13-5mgK13-5mg，INRINR將在將在24-4824-48小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)可重復(fù)使用小時(shí)內(nèi)降低，必要時(shí)可重復(fù)使用INR20INR20：或嚴(yán)重出血時(shí)，應(yīng)用維生素或嚴(yán)重出血時(shí)，應(yīng)用維生素K110 mgK110 mg，靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物靜脈輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物 起始劑量起始劑量美國(guó)指南

12、推薦以美國(guó)指南推薦以5 5mg/mg/日開(kāi)始華法林治療日開(kāi)始華法林治療我國(guó)患者？我國(guó)患者？華法林華法林t1/2約約37h，起效慢，初，起效慢，初3天血漿抗凝蛋白細(xì)胞被抑制可存在短暫高凝狀態(tài)，重疊肝素天血漿抗凝蛋白細(xì)胞被抑制可存在短暫高凝狀態(tài)，重疊肝素4天。天。36第35頁(yè)/共63頁(yè)INR 34，平均需要停藥，平均需要停藥2天天; ; INR4.0，需要停藥，需要停藥45天天安貞醫(yī)院房顫中心安貞醫(yī)院房顫中心華法林過(guò)量時(shí)華法林過(guò)量時(shí)INRINR的回落情況的回落情況37第36頁(yè)/共63頁(yè)對(duì)于中國(guó)非瓣膜性房顫患者，華法令抗凝治療是安全，有效的，保持INR 2.02.5較為合適。不建議阿司匹林與華法林合

13、用，其抗凝效果不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血風(fēng)險(xiǎn)卻明顯增加。氯吡格雷75mg頓服其預(yù)防腦卒中的療效遠(yuǎn)不如華法林，但優(yōu)于單用阿司匹林，出血的危險(xiǎn)因素：年齡75歲、聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物、未控制的高血壓、出血史、貧血及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用中國(guó)人非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝研究中國(guó)人非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝研究( (CATAF)CATAF)38第37頁(yè)/共63頁(yè)39第38頁(yè)/共63頁(yè)40第39頁(yè)/共63頁(yè)41第40頁(yè)/共63頁(yè)房顫時(shí)心室率快反復(fù)誘發(fā)心衰、藥物治療無(wú)效房顫時(shí)心室率快反復(fù)誘發(fā)心衰、藥物治療無(wú)效；癥狀性低血壓；癥狀性低血壓；癥狀性心絞痛；癥狀性心絞痛；預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫；病程一年內(nèi)慢性病程一年內(nèi)慢性AF

14、，心功能，心功能級(jí)，心胸比級(jí)，心胸比小于小于0.5，LA5年，年，LA內(nèi)徑內(nèi)徑50mm； 孤立性房顫；孤立性房顫； 風(fēng)心病伴風(fēng)濕活動(dòng)或風(fēng)心病伴風(fēng)濕活動(dòng)或SBE者，中毒性心肌炎急性期者；者，中毒性心肌炎急性期者；洋地黃中毒所致房顫或房顫伴低鉀時(shí)；洋地黃中毒所致房顫或房顫伴低鉀時(shí)；急性感染或炎性疾??；急性感染或炎性疾??；未代償?shù)男牧λソ呋蛭礉M意控制的甲亢。未代償?shù)男牧λソ呋蛭礉M意控制的甲亢。43第42頁(yè)/共63頁(yè)左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝？左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝？April 23, 2009 FDA顧問(wèn)委員會(huì)顧問(wèn)委員會(huì)投票以投票以7:5 建議建議FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)44第43頁(yè)/共63頁(yè)Holmes D

15、R. Lancet 2009: 534封堵術(shù)組封堵術(shù)組449名進(jìn)行了手術(shù)，名進(jìn)行了手術(shù)，408名成功置入，成功率是名成功置入，成功率是90.9%45第44頁(yè)/共63頁(yè)成功治療者：封堵組指成功置入封堵器且能停用華法林者成功治療者：封堵組指成功置入封堵器且能停用華法林者 華法林組指堅(jiān)持服用華法林者華法林組指堅(jiān)持服用華法林者Holmes DR. Lancet 2009: 534RR:0.40 (0.190.91)RR:0.35 (0.150.80)46第45頁(yè)/共63頁(yè)47第46頁(yè)/共63頁(yè)2007HRS/EHRA/ECAS指南：將房顫的導(dǎo)管消融作為a類(lèi)指征年齡75歲、無(wú)或輕度器質(zhì)性心臟疾患、左房直

16、徑50mm的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫可作為一線治療對(duì)于其它的房顫病人，射頻消融可以作為二線治療2008CSPE指南：對(duì)于反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重的陣發(fā)性房顫可作為一線治療對(duì)于病史較短、藥物治療無(wú)效、無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，且藥物控制不滿意的可作為首選。對(duì)于病史較長(zhǎng)、伴有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，可作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一。48第47頁(yè)/共63頁(yè)49第48頁(yè)/共63頁(yè)很快興起房顫消融熱潮：很快興起房顫消融熱潮：適應(yīng)癥一再擴(kuò)大；適應(yīng)癥一再擴(kuò)大；成功率不斷創(chuàng)新高成功率不斷創(chuàng)新高；肺靜脈狹窄；肺靜脈狹窄；目前公認(rèn)成功率約目前公認(rèn)成功率約3030；該術(shù)式已被淘汰；該術(shù)式已被淘汰；50第49頁(yè)/共63頁(yè)掀起房顫消融的狂潮！狂潮！均宣稱(chēng)成功率90；目前主流術(shù)式；可發(fā)生致命的食管左房瘺；目前公認(rèn)一次成功率約50；51第50頁(yè)/共63頁(yè)迄今數(shù)百中心嘗試，但無(wú)人能重復(fù)出相同結(jié)果；淪為大隔離術(shù)的補(bǔ)充；52第51頁(yè)/共63頁(yè)53第52頁(yè)/共63頁(yè)54第53頁(yè)/共63頁(yè)55第54頁(yè)/共63頁(yè)56第55頁(yè)/共63頁(yè)57第56頁(yè)/共63