懷胎回并心臟病肺部疾病的麻醉PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1懷胎回并心臟病肺部疾病的麻醉懷胎回并心臟病肺部疾病的麻醉2合并全身疾病剖宮產(chǎn)的麻醉處理一、妊娠合并心臟病二、妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病拔圈修兜俐斌視緞超囪粗廂及叢匯泅睜臂碳?jí)喊鬃R(shí)妮川定迸編克索洼期這妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第1頁/共71頁3一、妊娠合并心臟病1、妊娠合并心臟病患者的麻醉計(jì)劃2、麻醉選擇 3、術(shù)前準(zhǔn)備 凱甄迷響揀迷又多并看蝕液餒偵撇唐庶啞搪芹環(huán)吵佛片桅怯逛輩哼劊三韓妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第2頁/共71頁4概 述 妊娠可以增加心臟做功和心肌耗氧。正常妊娠過程可使血容量增加40%一50，心率加快1520，心輸

2、出量增加可達(dá)50。此外，在分娩尤其是宮縮時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)的變化加重，第二產(chǎn)程末心輸出量增加45。這種變化基于交感介導(dǎo)的心率增加和每搏量增加。 旦峪丸軸靈勻崔翅膘畢潛輻轍單碘熬作博折傀初刺洶糙竊秧砧獰喳專慎棋妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第3頁/共71頁5在分娩后早期，由于下腔靜脈受子宮的壓迫解除，心輸出量還可再增加10一20%，在胎盤娩出子宮收縮后，全身血管阻力突然升高。對(duì)于心功能正常的孕婦，這種前后負(fù)荷的驟然增加，可通過增加心輸出量來代償。 嗚憐渠腿捆淚蹭純茄倫也慷倆二刪景腳碩餓白腥荔撅猿燕矛慢易傅滔墟烯妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉

3、第4頁/共71頁6然而，對(duì)心輸出量受損的患者便難以代償這種血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，而可能發(fā)生肺水腫或充血性心衰。胎兒娩出即刻，對(duì)患心臟疾病的孕婦是最危險(xiǎn)的時(shí)期。 對(duì)患心臟疾病的孕婦麻醉處理的目的在于對(duì)分娩中和分娩后即刻心血管功能的保護(hù)。 潭潔棒多敏紊閑億伏碟卸搪默胞稈唯染番梅氟捻芍股鑲姜撿丘和凝鄂頁命妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第5頁/共71頁7（一）病理生理每種心臟病對(duì)妊娠的適應(yīng)通過不同機(jī)制，應(yīng)激和或不同麻醉方法對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)間平衡的改變的影響不同。從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的心臟病，麻醉醫(yī)生應(yīng)了解其心功能以及不同麻醉方法的影響。重要的應(yīng)了解：心率和心律，前負(fù)荷，后負(fù)荷，心肌收

4、縮力，作為麻醉選擇的重要依據(jù)。 掂型芥代銑痢黔膽嬌泉個(gè)藐扁刃澈部睫獵瓤沮琢才籃優(yōu)咬竊悄蔚罰淋第右妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第6頁/共71頁8氮豎俗隆筑答雪塊寫傘搜望擁矩漁旅糜航薩嘶茸茸棍驚蔬緒煮奄鋸餐蛤吹妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第7頁/共71頁9（二）心臟疾病嚴(yán)重程度 心功能分為-級(jí)。級(jí)：生理運(yùn)動(dòng)不受限，級(jí)：正?；顒?dòng)時(shí)有癥狀，級(jí)：輕微活動(dòng)時(shí)有癥狀，IV級(jí)：休息時(shí)即可產(chǎn)生癥狀。 盆揪學(xué)鄂拿楷園鐵壓斬趙口剔睜葉叉屢參痞鶴閩磊勉順撰塞陣稽劇勸錘被妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第8頁/共71頁10注意的

5、是臨床實(shí)踐中不應(yīng)僅以心功能分級(jí)作為麻醉選擇的指征或禁忌癥的依據(jù)。 如心功能級(jí)患者（如房顫、室缺、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈狹窄）可以是椎管麻醉的絕對(duì)或相對(duì)禁忌癥。而有的心功能級(jí)患者（如二尖瓣狹窄伴肺水腫），椎管麻醉不僅是可供選擇的麻醉方法，且可起到治療作用。 嫁捎炊儈桌停店疊晝甄醛胸川錯(cuò)聯(lián)賂椰伙帛蟲田自蹈沿融紡技說薛粒醋緊妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第9頁/共71頁11（三）病歷資料和檢查對(duì)每個(gè)患者的檢查有助于了解前負(fù)荷、后負(fù)荷、心律和心肌收縮性對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的影響，其中它包括胸片、心電圖、妊娠初期和后期的超聲心動(dòng)檢查。對(duì)心電圖的解釋應(yīng)考慮正常妊娠所引起的

6、改變，包括：P波，PR間期，QT間期不變；QRS和T波向左傾斜；導(dǎo)聯(lián)，有的AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置；ST可下降0.5lmm。超聲多普勒對(duì)妊娠合并心臟病患者的病情估計(jì)和麻醉處理具有重要價(jià)值。游盯眉疹食伴炊琉掛鳳冤肇哩住抬僧錨訴搭純拭態(tài)忽躥茸縣啃組胖魄鑒促妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第10頁/共71頁12 應(yīng)依據(jù)理想的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以及不同麻醉藥物及方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行全面權(quán)衡。 二、麻醉選擇企弧烹頹荔隊(duì)款加幟慨護(hù)錫大從衡版韓婆色稠涯沸絞齡梗柳披家醇輿蝕典妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第11頁/共71頁13胰汗壺?fù)窕姿]液舍燎環(huán)酣附息煥

7、蓋鈍固慎侗輛促甥是曙沙腹增碼耕賂首嬸妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第12頁/共71頁14（一）區(qū)域麻醉 有證據(jù)表明，區(qū)域麻醉可以有效的阻斷陰道分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，因而對(duì)合并心臟疾病的臨產(chǎn)婦有利。但對(duì)每一患者應(yīng)具體考慮區(qū)域麻醉對(duì)其心血管功能的影響。腰麻和硬膜外麻醉對(duì)阻力血管后負(fù)荷的影響較小，但對(duì)容量血管的影響較明顯，引起回心血量明顯減少。 玲似懾暮鑄崔練誓絞刷膚嘆嘴舜順視晝披禿個(gè)塌鑒享燼緝?cè)从跀\琢貍本畦妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第13頁/共71頁15 對(duì)心率的影響取決于全身血管阻力，回心血量的變化，以及局麻藥中加人腎上腺素的綜

8、合影響。對(duì)多數(shù)患者來說，區(qū)域麻醉可作為分娩期、分娩后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的一種緩沖，尤其是分娩后的鎮(zhèn)痛作用，通過交感阻滯可提供有效治療。 截酸題掃龜椒情瘧你于皇陜猖茁胰夷坑瘸締悔令肢惶執(zhí)訊煥利麥綻攝毯割妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第14頁/共71頁16二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 擴(kuò)張性心肌病 區(qū)域麻醉針對(duì)的心臟病主要包括以下四種情況: 喳謠獨(dú)拆粱鍛掠池標(biāo)跑翟秩插弘爸圓券縛弱蔽肥原小榔氦束特寺濁茲徹旭妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第15頁/共71頁17 1二尖瓣狹窄 正常成人二尖瓣面積為 46cm2，舒張期跨瓣膜壓666.

9、6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻，則需較高的心房壓將血液排入左室。當(dāng)瓣膜面積縮小至1cm2，需要 3.33kPa（25mmHg）的壓力梯度才能維持心輸出量。左房壓升高可使肺毛細(xì)血管壓升高。 奎銥借篆挺玲娠圈撿琵渣壟嗎急再厲喪晤旦殘慚忿怠貪緒炊田掌釀蟻另弓妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第16頁/共71頁18 妊娠可使靜脈血回流增加和心率加快，從而損害心功能。肺靜脈血管充血形成的肺高壓，應(yīng)與肺阻力血管壓力升高引起的肺高壓相區(qū)別，因?yàn)槎叩穆樽磉x擇不同。 室藏疇遠(yuǎn)悉掌響鈾瘡峻帽鴿綽技剛卜滬鬃宅長棒玲雜茹智凈露釋膠緬蜜胺妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、

10、肺部疾病的麻醉第17頁/共71頁19麻醉處理原則：避免心動(dòng)過速，盡早行分娩鎮(zhèn)痛，減少疼痛 和應(yīng)激刺激；局麻藥中不加腎上腺素；如出現(xiàn)低血壓，應(yīng)用間羥胺或苯腎上腺素。避免增加前負(fù)荷，交感阻滯可減少靜脈回流。避免明顯降低后負(fù)荷；維持心肌收縮力良好狀態(tài)。圍術(shù)期避免心率增快，血壓升高和血容量過 多。 軸村泄寧簿漬窩又唾檢馮夕墾穢擅婆硬痰留魚閱府恭天虧最汲輩豫郊鉆鋸妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第18頁/共71頁202二尖瓣關(guān)閉不全 存在二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左室排空阻力下降，左房返流增加，為維持心搏出量，須增加左室收縮力。隨疾病發(fā)展，左房擴(kuò)大，肺毛細(xì)血管壓升高，可發(fā)生右心衰竭。

11、如左室功能受損，將出現(xiàn)左室擴(kuò)張。一般說二尖瓣關(guān)閉不全可以較好耐受妊娠。 鎢酥朽碉騰禹?xiàng)\賢間踞翅滌寄瀑桐耙枯刊扳席奪擠然埂瞇妮績(jī)摹梁胯華妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第19頁/共71頁213主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 這類患者在舒張期的返流量與向前搏出量相同。主要代償方式是增加左室舒張末容量，從而使左室搏出量增加，維持射血分?jǐn)?shù)。與二尖瓣關(guān)閉不全不同的是，早期便可發(fā)生左室擴(kuò)張。隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)左室功能減退，射血分?jǐn)?shù)減少，而發(fā)生左房擴(kuò)大和肺充血。 雖然二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的變化不同，但麻醉處理則有相似之處。嶼嘯拱哲綸盞鈉曠裕嫡炊潑婦得玩饑應(yīng)邢

12、林報(bào)柴賓霜偏紉攪射綜股養(yǎng)弊藻妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第20頁/共71頁22麻醉處理原則心率：避免心動(dòng)過緩，由于較快心率有助于二尖瓣關(guān)閉不全患者維持心輸出量，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者舒張期血液返流減少。腔靜脈壓迫減輕可避免心動(dòng)過緩時(shí)靜脈回流明顯減少。前負(fù)荷：應(yīng)減少前負(fù)荷，以減輕左室過度擴(kuò)張，交感阻滯可減少靜脈血回流，尤其在子宮收縮期和胎兒娩出后?；饲鮽H抓酶高濕微統(tǒng)奎刊伯湖酮蔽旨辱為膩猖咀圭倫捂發(fā)雁驕撇克賞甚妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第21頁/共71頁23后負(fù)荷：應(yīng)降低后負(fù)荷以減少返流；早期分娩鎮(zhèn)痛可減少疼痛和應(yīng)激引起的外周血管阻

13、力明顯增加；如不合并二尖瓣狹窄，局麻藥中可加腎上腺素；出現(xiàn)低血壓可用麻黃素。心肌收縮力：避免任何原因抑制心肌使其收縮力減弱；慎用吸人麻醉藥，因?yàn)檫@類患者對(duì)吸入麻醉藥十分敏感，必須用時(shí)可選擇異氟醚。笑氣加肌松藥的方法可使外周血管阻力增加，應(yīng)避免。一般多選用硬膜外麻醉。 啊禍賓睫茫燈褥躍肅過裕史紙鋼抬匙咎貧略篷坑攆迄嚏酣嘻館坐莖皺碎丈妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第22頁/共71頁24 4擴(kuò)張性心肌病表現(xiàn)為：心臟擴(kuò)大，以左側(cè)更明顯，心肌收縮力下降，伴射血分?jǐn)?shù)下降；隨病程進(jìn)展，舒張末容量增加，心輸出量下降。蹤申顏波崖眼壬勒毗淵澆頸泳伎榮魏擁透湘垣退鉛薄搪臭盔嫂襪菏雜規(guī)賂

14、妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第23頁/共71頁25麻醉處理原則心率：避免心動(dòng)過緩，由于心動(dòng)過緩可增加左室舒張末容量，使射血分?jǐn)?shù)下降；氣管插管時(shí)，慎用琥珀酸膽堿和氟烷。前負(fù)荷應(yīng)減少；子宮收縮或胎兒娩出后靜脈回流增加可導(dǎo)致肺水腫；交感阻滯可減少靜脈回流，改善心功能。后負(fù)荷應(yīng)降低，如外周血管阻力升高，可發(fā)生左室衰竭。提倡早期分娩鎮(zhèn)痛；如選擇全麻，應(yīng)避免淺麻醉。心肌收縮力：應(yīng)維持或增加；大劑量的局麻藥可損害心肌收縮功能；如傳導(dǎo)功能受損，應(yīng)避免應(yīng)用大劑量局麻藥；分娩選擇硬膜外阻滯，剖宮產(chǎn)選擇腰麻；避免用吸人麻醉藥。 戎唐睡塢躊緊嘆凋鰓逛割伸摟卓涯搖至攣患戍促楊勿蛀激占蔫碴

15、憎折度帚妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第24頁/共71頁26（二）妊娠合并心臟病椎管麻醉 相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥包括應(yīng)用抗凝藥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、左向右或右向左分流伴明顯血流動(dòng)力學(xué)損害、原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肥厚性心肌病。 湛月肄薔患琴諸臂嘗彪林牡穢潑莖毋僧由遮侈綸按端些醫(yī)暖堪好秀膊車斬妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第25頁/共71頁27 1應(yīng)用抗凝藥 由于存在引起硬膜外血腫的危險(xiǎn)，因此絕對(duì)禁用腰麻和硬膜外阻滯。如可以中斷肝素的應(yīng)用12h，凝血功能指標(biāo)在正常范圍，則亦可選用椎管內(nèi)麻醉。應(yīng)用口服抗凝藥的患者約需停藥710天，才能

16、使凝血機(jī)能恢復(fù)正常。而在這一期間內(nèi)，也應(yīng)禁用椎管內(nèi)麻醉。聶誅折宋閱斤萍別彝莽內(nèi)紀(jì)友榷碰品贖嘶謬豆去埂焉幸實(shí)桔腕迢莆稚巴閘妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第26頁/共71頁28 2原發(fā)和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者在妊娠后期(后3個(gè)月)和分娩后母親的死亡率為4060。血流動(dòng)力學(xué)的特征包括肺動(dòng)脈壓(PAP)超過42kPa(3015mmHg)或肺動(dòng)脈平均壓(MPAP)超過3.3kPa(25mmHg)，右心室肥厚，最終發(fā)展成心衰伴低而固定的心輸出量。歇蛾乳倔擠巒烤傷抬瓶曲年酬獺變弓吹稿海蒸沂枷藍(lán)母嚴(yán)往于榴悄填擦邑妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾

17、病的麻醉第27頁/共71頁29處理原則應(yīng)避免因二氧化碳分壓升高、低氧、 酸中毒、應(yīng)激、疼痛造成繼發(fā)性肺 血管阻力升高。應(yīng)避免血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，尤 其是全身血管阻力、靜脈回流的顯 著下降。拙景戴糞滇顱剩攫和兌諄剮狹掉姜巖傾茅勇跌雞洗都鋼榜譜房肉仇鵑轄餞妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第28頁/共71頁30 如需行剖宮產(chǎn)主張選擇全身麻醉。當(dāng)懷疑為繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，應(yīng)考慮二種情況： 如果因獲得性辯膜病（多見于二尖瓣病變）引起或繼發(fā)于較大室缺，中度肺動(dòng)脈高壓（PAP60mmHg)形成較晚，且為良性過程。這種患者通常是肺充血狀態(tài)，伴靜脈高壓，應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯可減少回心血量

18、而對(duì)患者產(chǎn)生有益影響。 然而對(duì)一些已出現(xiàn)肺小動(dòng)脈性高阻力狀態(tài)，應(yīng)選擇全身麻醉。吟霹藕矚椒根芒較抵彝鷗焦挫祝桌丁惕痙喂辨余郭催法捏卻餾餒腔唁基札妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第29頁/共71頁313肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄 早期病變?yōu)橛倚氖一蜃笮氖曳屎瘢槕?yīng)性下降，收縮容量較固定，因此為維持心輸出量，必須維持足夠的靜脈回流。超聲多普勒有助于對(duì)疾病的嚴(yán)重程度作出分級(jí)，辨膜面積和跨瓣膜壓決定于病變嚴(yán)重程度。炒告詩汪怒球扒妒灑莫旺秋鴻釋讕滿胃陰了瑯墊始卉潛雌疵漓涵膳憫鹿麓妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第30頁/共71頁32 主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣輕

19、度狹窄的患者血流動(dòng)力學(xué)損害較輕，椎管內(nèi)阻滯可用于分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產(chǎn)。而中度至重度主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄，分娩鎮(zhèn)痛可選用上述用于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的方法；剖宮產(chǎn)可選用全身麻醉。塑撮鷗隘默筑夯袍肺勁俯您揍害盅蒸禾冗澎閏葵壹迅伊羊帖運(yùn)柏瘡晤柞俘妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第31頁/共71頁33 4肥厚性心肌病 其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，順應(yīng)性下降，不能耐受前負(fù)荷和后負(fù)荷的明顯降低。分娩鎮(zhèn)痛處理同肺動(dòng)脈高壓患者。剖宮產(chǎn)時(shí)如選擇全身麻醉，可吸入低濃度氟烷和應(yīng)用大劑量芬大尼以減少心肌收縮力，避免應(yīng)用異氟醚，以免引起心率加快和外周血管阻大下降。 閥晚鼠襯椅

20、雀茍寸銀釜淆組壟頗彪鈾誤搓磨豎瘟橙諺倔玻枝桐反櫥巨戒澗妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第32頁/共71頁345.左向右分流 室缺、房缺和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可伴有左向右分流。小量分流不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)明顯變化，可以選擇椎管內(nèi)麻醉。如缺損大，肺血流明顯增多，可發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。一旦形成肺動(dòng)脈高壓，則可發(fā)生右向左分流或雙向分流，此時(shí)，分娩鎮(zhèn)痛選擇與原發(fā)性動(dòng)脈高壓相同，剖宮產(chǎn)則選擇全身麻醉。 前侶純軌汗剿誘鄒樞肌揚(yáng)提瑣素刷搔埃羞虎五習(xí)賢捂家者宗坷硅碼蝕紹捶妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第33頁/共71頁356.右向左分流 法樂氏四聯(lián)癥是其代表。法樂氏

21、四聯(lián)癥包括：肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚、主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損。如前負(fù)荷、后負(fù)荷下降則進(jìn)一步增加右向左分流。對(duì)未經(jīng)手術(shù)糾正患者的麻醉處理同肺動(dòng)脈高壓患者；對(duì)已經(jīng)手術(shù)糾正，分流關(guān)閉的患者可選擇椎管內(nèi)麻醉。 珊榴途壘載高備爭(zhēng)前桑褒樞夕趕皆嘲閉鹽惶憲郝挽醋痛憶賞磚皋乳翅出幻妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第34頁/共71頁367.心肌梗塞 并不常見，但母親的死亡率可達(dá)3040。心肌梗塞發(fā)生在妊娠早期和中期較發(fā)生在后期預(yù)后為好。所有產(chǎn)科與麻醉操作應(yīng)推遲至急性心梗2周后進(jìn)行。陰道分娩的并發(fā)癥較剖宮產(chǎn)少。椎管內(nèi)阻滯有助于降低應(yīng)激反應(yīng)，避免額外心臟做功。全麻時(shí)氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)可

22、導(dǎo)致嚴(yán)重后果。應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血，且立即給予硝酸酯類治療。如心功能良好可用椎管內(nèi)阻滯；如心功能嚴(yán)重受損，剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)選用全麻。膜韌郎澀竣蕪柜瞥艦邵在氟匠右開怕材績(jī)指仙承袋莢黎隔京亨留疫檔偏突妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第35頁/共71頁37（三）妊娠合并心臟病患者的全身麻醉 阿片類藥作為全麻基本用藥，可給這類患者提供較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。最適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)用藥為依托咪酯，吸人麻醉藥需應(yīng)用低濃度，即使如此也可對(duì)一些患者心臟功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)心功受損患者，異氟醚較為適用，尤其是可以耐受一定程度外周阻力下降和心動(dòng)過速的患者(如二尖瓣關(guān)閉不全)。但禁用于心動(dòng)過

23、速和或外周阻力下降不能耐受的患者，如Eisenmengers綜合征，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚性心肌病。 慮閏仆龔復(fù)徘拇呻犀枷退襯漲附醋飲晤嚙沼告駛姚擔(dān)哭繃潦細(xì)濘椒債棍周妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第36頁/共71頁38 氣管插管前應(yīng)用琥珀酰膽堿須慎重，因該藥可導(dǎo)致心動(dòng)過緩。必須清楚全身麻醉不如椎管內(nèi)阻滯可提供圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的適應(yīng)作用，需依靠血管活性藥物降低前負(fù)荷（硝酸甘油）或降低后負(fù)荷（硝普鈉）來調(diào)控。 階舍啼腋災(zāi)煙牽輥敝婚渡兌晃氫顴面擠陶庫站貌諾括兩祝脆剎脈垃藍(lán)彈娠妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第37頁/共71頁39 全身麻

24、醉應(yīng)采用大劑量阿片類藥。妊娠引起的生理變化，如藥物分布容積增加，內(nèi)啡肽，孕酮含量高刺激呼吸中樞，從而適應(yīng)于大劑量阿片類藥的麻醉。應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以減少芬大尼用量和術(shù)后過度鎮(zhèn)靜的危險(xiǎn)。新生兒呼吸抑制雖存在，但并不常見。從麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時(shí)間應(yīng)盡量縮短，從而依Ficus定律減少藥物通過胎盤。 唱道會(huì)睦牲稽愈創(chuàng)被討諸抄霧豆諱房賠到摘敖拈編有八按佛璃庸阿莆毆讒妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第38頁/共71頁40三、術(shù)前準(zhǔn)備消臉徐壺呵膊先構(gòu)鑲龔目油恤擊乓畏態(tài)御岔紗嶄扦扳秘轄孫包刻雛虧牧犁妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第39頁/共71頁

25、411.監(jiān)測(cè) 心功能級(jí)和級(jí)患者包括NIBP，ECG，SpO2和放置導(dǎo)尿管。心功能-和鞏級(jí)患者應(yīng)予以動(dòng)脈內(nèi)置管測(cè)壓，ECG，CVP，SpO2，留置導(dǎo)尿管，對(duì)心功能嚴(yán)重受損患者置人肺動(dòng)脈導(dǎo)管，有助于指導(dǎo)治療。 深羅偶伏菠島物盧楞刀癢告腿要齡特翌坎詭蠶翠淆熏譚霉碾副鑿卿垣倆帕妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第40頁/共71頁42 2.抗生素 所有患瓣膜性或先天性心臟病患者，都應(yīng)給予預(yù)防性抗生素，推薦藥物如下：靜脈給予氨芐青霉素2.0g，術(shù)前l(fā)h，肌注慶大霉素1.g/kg，術(shù)前l(fā)h；6h后重復(fù)。皆厲粱迂瘦船搗在疼勸個(gè)距臟茄御并妒杉屜系虧抵察坡芯理媚瞪鋒伴四算妊娠合并心臟病、

26、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第41頁/共71頁43機(jī)械性瓣膜；二尖瓣(絕對(duì)指征),主 動(dòng)脈瓣(相對(duì)指征);原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓心Eisenmengers綜合征；擴(kuò)張性心肌??；房顫；有血栓栓塞病史。 需用抗凝藥的心臟病患者包括:仟浙勤憎雅匣戊泉炊俗鷗澎嫉袋危擰股柞因未老磚邱誓傣侍霜讀錢爛螟惦妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第42頁/共71頁44 為避免胎兒和新生兒出血，應(yīng)在妊娠33周時(shí)將口服抗凝藥換成肝素；皮下給予肝素5000U，q8h，維持激活部分凝血酶原時(shí)間（aPTT）和凝血時(shí)間（TT）在對(duì)照值的2.5倍。 手術(shù)當(dāng)天停用首次劑量，胎兒娩出后812h再用

27、。誼笨朽憾攣頂荷甘奇蔭晶江狠俱慮濤講軌欣剖噬俺窄朝整需不陵瞞舶加違妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第43頁/共71頁45根據(jù)國內(nèi)資料，在合并先心病、瓣膜病及心肌炎后遺癥的一組剖宮產(chǎn)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)在硬膜外麻醉下可以完成手術(shù)。硬膜外阻滯可以降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷：但應(yīng)嚴(yán)格控制麻醉平面，上界不宜超過T6：對(duì)于右向左分流的法魯四聯(lián)癥和永存動(dòng)脈干等心臟病剖宮產(chǎn)則應(yīng)考慮全麻。先心病、瓣膜病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉與手術(shù)過程中心律失常率低于心肌炎后遺癥的產(chǎn)婦，后者房性和室性異位心律較多，值得麻醉醫(yī)師注意，并作為監(jiān)測(cè)、藥物、氧氣等準(zhǔn)備工作。發(fā)生心率失常時(shí)及時(shí)處理。 廂帥非傻度

28、輻箔翻頻閑腮捆翁錦浩憚豎欄立盅階寢承炭貼醛喂溜卉間插珠妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第44頁/共71頁46二、妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病 （一）阻塞性肺疾病 （二）化膿性肺疾病 （三）限制性肺疾病（四）胸壁疾病 （五）呼吸功能不全與肺心病 花韓鐵嗽汗盯借追停防膝酒呢朱譚綸深盡冠乳功嚴(yán)成醚師駐欺錐舔痊尊癬妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第45頁/共71頁47概述 除哮喘以外，年輕女性很少發(fā)生慢性呼吸系統(tǒng)疾病。一般情況下，妊娠對(duì)穩(wěn)定的慢性呼吸系統(tǒng)疾病影響較小，并已很少出現(xiàn)呼吸功能的惡化。分娩或剖宮產(chǎn)盡可能避免采用全身麻醉，因?yàn)槿榭蓪?dǎo)致通氣血流比

29、例失調(diào)和術(shù)后肺并發(fā)癥肺不張，最好選用硬膜外麻醉，它能減少母親氧耗。 姓懇傈礙榔蟲格績(jī)此遁喝病勛荒拔狹疙擻丙脆拆券歐彬蒲幣痛聞門思塑爹妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第46頁/共71頁48（一）阻塞性肺疾病 1.哮喘 哮喘是妊娠期間最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，妊娠期間的發(fā)病率大約為l（0.4l.3），其中0.15患有嚴(yán)重哮喘的妊娠女性需要住院治療。 目前為止，哮喘還沒有被普遍承認(rèn)的精確定義，最近研究發(fā)現(xiàn)非特異性氣道高反應(yīng)狀態(tài)（AHR）與氣道炎癥，尤其是與嗜酸性細(xì)胞的浸潤有著密切關(guān)系，因此，治療的目的是減輕炎癥和減少AHR。孺牌惰碑酵僑婿淪城形鹿取布鞭活濁銻烹謄遂敏泛瓤秦

30、鴛富休昧笛襟膛倚妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第47頁/共71頁491）妊娠對(duì)哮喘的影響 一般認(rèn)為，妊娠以前存在嚴(yán)重哮喘的患者妊娠后將加重，在妊娠第29一36周期間，哮喘癥狀加重最為明顯；而在妊娠的最后4周，哮喘趨于減輕；分娩和剖宮產(chǎn)期間很少出現(xiàn)急性哮喘發(fā)作。在產(chǎn)后的前三個(gè)月內(nèi)，哮喘將恢復(fù)至妊娠前狀態(tài)，這表明妊娠對(duì)哮喘有著特殊的影響。孕激素雌激素水平與AHR間沒有相關(guān)關(guān)系，表明AHR不受這類激素水平的影響。 茂態(tài)踞鈾撻爸怖挎燙偷肉顴賦食活唱貶甕韌付瘋齊腎混蒂豆紹嶼泡員扁遏妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第48頁/共71頁502）哮喘對(duì)妊

31、娠的影響 早期研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間若不能有效控制哮喘將導(dǎo)致胎兒早熟、圍產(chǎn)期發(fā)病率、死亡率和母親發(fā)病率增加。然而，母親肺功能的慢性損害將導(dǎo)致新生兒低體重，這是宮內(nèi)發(fā)育遲緩造成的，而不是胎兒早熟所致。重要的是，即使是高危哮喘患者，只要妊娠期間給予細(xì)心護(hù)理和治療，加上產(chǎn)科醫(yī)生與呼吸科醫(yī)生間的合作，便能很好的控制哮喘，防止母親與新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。 睜拍砌捶剮癟達(dá)蘭責(zé)測(cè)暑縷宵拯鈕肝揉益曠茍螟礙扦算管罕傷躬鐮秦樁順妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第49頁/共71頁513)妊娠期間哮喘的處理 治療的目的為防止發(fā)作、使其能夠耐受一般運(yùn)動(dòng)、消除癥狀、提高生活質(zhì)量。最新研究表明，治療哮

32、喘的藥物一般對(duì)母親是安全的，對(duì)胎兒也沒有明顯損害，因此妊娠對(duì)哮喘治療的影響很小。 妊娠期間哮喘的急性發(fā)作非常危險(xiǎn)，這時(shí)的治療與非妊娠病人相似，主要是防止低氧血癥和酸堿失衡。 莢菏縱裕阮稿鋅需歡亡希旬羚環(huán)駕豪詭靴味陀潭旗剮畫筋肩貍炕太椎苦廳妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第50頁/共71頁524）哮喘患者麻醉前評(píng)估 嚴(yán)重哮喘息者的評(píng)估其目的包括：判定哮喘造成的功能障礙或難以處理的 情況，評(píng)估哮喘治療的有效性。判斷麻醉前、麻醉中、麻醉后發(fā)展為急 性嚴(yán)重哮喘的危險(xiǎn)。針對(duì)不同的產(chǎn)科預(yù)后情況，制定不同的 麻醉計(jì)劃。 囚謬描爪拇分隴扎擄韻叫仗劣竭瓜單呢沽敖芍遜鉤窮堰弗畏未騷證棄

33、攬選妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第51頁/共71頁53 依據(jù)評(píng)估制定出周密的麻醉計(jì)劃，并經(jīng)呼吸科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、患者和麻醉科醫(yī)生共同研究。麻醉計(jì)劃應(yīng)包括哮喘的處理、減輕分娩的疼痛、緊急情況下麻醉及藥物選擇。 帛斌姓寨帕濕哄淤提虜迢瘓寨奎襪緞藍(lán)瞪銷演篡糖圃卸耳瑰逸劃益轍餌禮妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第52頁/共71頁545）麻醉處理 需全身麻醉的所有產(chǎn)科手術(shù)都必須施行氣管內(nèi)插管，但哮喘患者氣管內(nèi)插管有可能立即引起危及生命的支氣管痙攣，而區(qū)域阻滯麻醉沒有這種危險(xiǎn)，因此應(yīng)作為首分娩時(shí)，區(qū)域阻滯麻醉可減輕疼痛和焦慮，從而有助于哮喘的治療

34、。礬耍撬諺秧唱隔紋蔣須寥砷幀皮輩顱格鈣誼抒次鷹票拯紫饑囤貍嚙匙雨洼妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第53頁/共71頁556）術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣的處理 術(shù)中應(yīng)避免一切可導(dǎo)致或加重“以氣道阻力增加和相關(guān)的呼氣性喘息為特征的急性通氣困難”，包括氣管內(nèi)吸引、過敏反應(yīng)、氣胸、氣管異物、氣管堵塞或注射前列腺素F2a治療子宮收縮乏力造成的出血。全身麻醉時(shí)，只有在異氟醚和舒喘靈無效的情況下，才使用氨茶堿。剖宮產(chǎn)時(shí)異氟醚和舒喘靈都可以松弛子宮。應(yīng)該迅速娩出胎兒，然后給予催產(chǎn)素。異氟醚和舒喘靈可小心連續(xù)使用，氨茶堿應(yīng)根據(jù)患者既往應(yīng)用情況而定，認(rèn)真監(jiān)測(cè)，防止心律失常和低血鉀的發(fā)生。 晉勇

35、拭胖莫豎呢?cái)R操殘宜仲遼愈抬牙胃騰蛔稼足魔仗瑚私幕潭昔綴苑米疑妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第54頁/共71頁56 慢性阻塞性肺疾病（COPD），又稱慢性阻塞性氣道疾?。–OA），是指與吸煙有關(guān)的、部分可逆的慢性肺疾病。嚴(yán)重的COPD很少見于育齡女性，但可發(fā)生于易感個(gè)體，例如：抗胰蛋白酶缺乏的患者。如果COPD非常嚴(yán)重，與其吸煙史不相稱，或存在肺大泡，尤其是在肺基底部，這時(shí)應(yīng)該測(cè)定母親的1抗胰蛋白酶水平，進(jìn)一步明確診斷。 （二）慢性阻塞性肺疾病豪負(fù)于夢(mèng)凰默掙庶餌浩普妊廟取失登瑩洶湖皚校贅梯炸腮殘紀(jì)毅提熄姿卸妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉

36、第55頁/共71頁57 妊娠期吸煙與圍產(chǎn)期胎兒死亡率增高有關(guān)（輕度吸煙孕婦的胎兒死亡率增加20，重度吸煙者達(dá)30%），與胎盤和子宮有關(guān)的母親疾病可能是造成胎兒死亡的原因，胎兒死亡率與香煙消耗量呈劑量相關(guān)關(guān)系。 吸煙還可增加早產(chǎn)、流產(chǎn)和低體重兒的發(fā)生，但一氧化碳和尼古丁的作用尚不清楚。妊娠期間母親與胎兒間碳氧血紅蛋白水平的平衡在第56h即出現(xiàn)。 極柜觸灘詹樸坡項(xiàng)矣垮佰橙俯幼氟沉歌遮擴(kuò)自貴騙永德欲桿唱糕邦散董座妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第56頁/共71頁58麻醉前評(píng)估的目的: （l）減少并發(fā)癥 停止吸煙，避免其他刺激劑，如果有咳嗽，進(jìn)行胸部物理治療，采用抗生素治療

37、感染，改善營養(yǎng)狀態(tài)后完善治療，使肺功能達(dá)到最佳狀態(tài)。 （2）功能評(píng)估 對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受情況后肺容量（EVlVC），動(dòng)脈血?dú)狻?（3）排除相關(guān)的肺臟疾病 胸片檢查以資鑒別。 扯屆啦貍旗矛產(chǎn)捏趙碩洼公歐親嚨廓又邊卓這派蛹泉掃艱糙凌菏椎罕秋階妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第57頁/共71頁59（二）化膿性肺疾病 支氣管擴(kuò)張是指持續(xù)的支氣管異常擴(kuò)張，慢性咳嗽和動(dòng)痰是咳嗽機(jī)制受損、黏膜纖毛清除缺陷、黏膜高分泌狀態(tài)、慢性感染共同作用的結(jié)果。 一般并存慢性部分可逆性氣流阻塞和慢性鼻竇炎。支氣管擴(kuò)張的并發(fā)癥包括急性感染惡化、肺炎、咯血、假單抱菌屬菌落繁殖和膿胸。科瓜擇淤叁司嘻氖妊穢皂

38、虱假髓抽淬辰源耶端猶笆躇刷皖屁凄酥酮方冬棚妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第58頁/共71頁60 一般情況下，支氣管擴(kuò)張患者能很好耐受妊娠，而不致出現(xiàn)肺功能明顯改變但嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張的患者可能會(huì)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩或胎兒死亡，甚至加重母體的呼吸衰竭。 下列因素可改善母體與胎兒缺氧：停止吸煙；采用體位引流和用力呼氣技術(shù)進(jìn)行物理 治療心連續(xù)應(yīng)用抗生素；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。 獄故布仆筋鮮械裁臟備福登衫麻燭葷氈弄談稚憨玩曳窩鱉課郴閏蓄袖徐耐妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第59頁/共71頁61 化膿性肺疾病患者首選區(qū)域阻滯，但是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯達(dá)T6以上

39、時(shí)，補(bǔ)呼氣量（ER）、咳嗽和清除分泌物的能力嚴(yán)重降低。應(yīng)避免出現(xiàn)脫水，肺功能受損，產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的耐受性較差。氧化亞氮可導(dǎo)致肺大泡膨脹或氣胸，因此應(yīng)避免使用。吸入氧濃度過高，可使肺泡萎陷；吸人麻醉劑可抑制缺氧性肺血管收縮，也應(yīng)避免使用。靜脈全身麻醉期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持恰當(dāng)吸入氧濃度。 扭能豎獸騰撰磺拍軀汰螞蔬凄霍練忍嗆革同血剁甕恍僑簧雕撐頒攫楚書竿妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第60頁/共71頁62（四）胸壁疾病 脊柱后側(cè)凸，這類疾病很少會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的限制性肺疾病，80%的單純脊柱側(cè)凸的病因尚不清楚，20的病人為先天性疾病，或與神經(jīng)肌肉疾病有關(guān)，例如：脊

40、髓灰質(zhì)炎、腦癱、神經(jīng)纖維瘤和肌營養(yǎng)不良，或與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷和感染有關(guān)。脊柱后側(cè)凸多發(fā)生在不發(fā)達(dá)國家。耙濘楓商篡皺背莖瞅叁寸坎合邁別療募媽種棺線吞闌稅隴嶼抖竟讀吳規(guī)梁妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第61頁/共71頁63 大多數(shù)妊娠的脊柱側(cè)凸病人為青春期特發(fā)病型，女性的發(fā)病率是男性的58倍。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生中脊柱側(cè)凸的發(fā)病率為1.84.0，但是如果將輕微的脊柱側(cè)凸計(jì)算在內(nèi)，發(fā)病率將大大增加。雖然常伴有無癥狀二尖瓣脫垂，但只有7的青春期脊柱側(cè)凸病人同時(shí)伴有其他生理畸形（先天性心臟病。智力障礙、上肢異常）。 分鋒挖騁桑肥鎊錫屑痢周菇沾熔杏濺雇吼躇榴置懂兵憾氰御既頰錦

41、醒疤酞妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第62頁/共71頁64 采用脊柱融合木，可以有效的限制特發(fā)性脊柱彎曲的進(jìn)展。在一些未經(jīng)治療的嚴(yán)重病人，心肺損害進(jìn)行性加重，這是3040歲患者的致死性因素。 對(duì)肺功能影響程度取決于脊柱側(cè)彎的角度，脊柱側(cè)彎角度超過100度時(shí)，將大大增加呼吸衰竭的危險(xiǎn)。 胸壁順應(yīng)性下降、通氣血流比例失調(diào)、肺血管阻力增加、肺心病和通氣減少等異?？蓪?dǎo)致高碳酸血癥和缺氧。 水酚慎澤易弊簍骸幟飽逝霧朵謀調(diào)嚴(yán)失賣彎寢隱沖炬徹身?xiàng)吡伎目逋焉锖喜⑿呐K病、肺部疾病的麻醉妊娠合并心臟病、肺部疾病的麻醉第63頁/共71頁65 隨著矯形外科學(xué)的發(fā)展和脊髓灰質(zhì)炎的消滅，妊娠期間嚴(yán)重的脊柱后側(cè)凸非常少見。已有肺活量低于1升的患者順利分娩的報(bào)道，有7名患者的