肝衰竭診療思維

1、極度乏力；極度乏力；消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆，明顯腹脹吐及頑固呃逆，明顯腹脹 ；出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；肝濁音界縮??；肝濁音界縮小；腹水（后期可出現(xiàn)肝腎綜合征）腹水（后期可出現(xiàn)肝腎綜合征）可有肝性腦病表現(xiàn)可有肝性腦病表現(xiàn):嗜睡、煩躁、撲翼征、昏迷；嗜睡、煩躁、撲翼征、昏迷；總膽紅素每天上升總膽紅素每天上升 17.1 mol/L或大于正常值或大于正常值10倍倍（黃疸迅速進(jìn)行性加深黃疸迅速進(jìn)行性加深） 酶酶膽分離；膽分離；凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原時(shí)間明顯延

2、長，凝血酶原活動(dòng)度40%。癥狀癥狀體征體征輔檢輔檢梗阻性黃疸圍手術(shù)期處理臨床外科雜志1996年第4卷第1期肝性腦病 心衰、心肌缺氧 腎功能損傷 免疫功能損傷 肝衰竭 感染出血免疫病理損害內(nèi)毒素血癥肝損傷誘因并發(fā)癥微循環(huán)障礙 一般支持治療一般支持治療 2. 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療3. 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 對(duì)有重癥傾向的病人都應(yīng)在對(duì)有重癥傾向的病人都應(yīng)在ICUICU病病 房?jī)?nèi)密切觀察，并采取響應(yīng)措施房?jī)?nèi)密切觀察，并采取響應(yīng)措施26營養(yǎng)代謝評(píng)估營養(yǎng)代謝評(píng)估營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)再評(píng)估再評(píng)估調(diào)整干預(yù)方案調(diào)整干預(yù)方案對(duì)HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡知情同意的

3、基礎(chǔ)上可盡早酌情使用早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等12（），但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。 對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注（）。毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G 1（）。1524例重型乙型肝炎抗病毒治療研究隊(duì)列例重型乙型肝炎抗病毒治療研究隊(duì)列存活超過存活超過4周者周者HBVDNA 陰轉(zhuǎn)率陰轉(zhuǎn)率早期早期中期中期早期早期中期中期肝衰竭好肝衰竭好轉(zhuǎn)率轉(zhuǎn)率核苷類藥物能降低早、中期核苷類藥物能降低早、中期HBV所致所

4、致ACLF患者的病死率患者的病死率免疫病理損害內(nèi)毒素血癥肝損傷誘因并發(fā)癥微循環(huán)障礙 使用皮質(zhì)激素使用皮質(zhì)激素未使用皮質(zhì)激素未使用皮質(zhì)激素Fernandez J, et al. Hepatology, 2006(44): 1288-1295圖圖2 早期用激素對(duì)病情與預(yù)后的影響早期用激素對(duì)病情與預(yù)后的影響*P=0.000免疫病理損害內(nèi)毒素血癥肝損傷誘因并發(fā)癥微循環(huán)障礙凱時(shí)凱時(shí)-前列腺素前列腺素E1（PGE1）：）： 作為一種作為一種改善肝臟血流改善肝臟血流的藥物，已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證的藥物，已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明可明可促進(jìn)肝細(xì)胞再生促進(jìn)肝細(xì)胞再生，防止實(shí)驗(yàn)性肝損傷，對(duì)，防止實(shí)驗(yàn)性肝損傷，對(duì)肝細(xì)胞膜肝細(xì)

5、胞膜具有具有“穩(wěn)定穩(wěn)定”和和“加固加固”作用作用。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道在綜合治療的基礎(chǔ)上，（國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道在綜合治療的基礎(chǔ)上，（10-20ug加入加入10%葡萄糖液中緩慢靜滴，每日一次，葡萄糖液中緩慢靜滴，每日一次，10-15天為一療程），天為一療程），可以降低病死率?？梢越档筒∷缆省Ｑ鄙哐鄙叩外c血癥低鈉血癥谷氨酰胺升高谷氨酰胺升高細(xì)胞內(nèi)滲透壓細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高升高水從細(xì)胞間隙水從細(xì)胞間隙轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞星形膠質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞外滲透壓細(xì)胞外滲透壓降低降低水從細(xì)胞間隙水從細(xì)胞間隙轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞腫脹腫脹細(xì)胞內(nèi)滲透壓細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低降低星型膠質(zhì)細(xì)胞星型膠質(zhì)細(xì)胞

6、功能障礙功能障礙導(dǎo)致血氨升高的因素導(dǎo)致血氨升高的因素進(jìn)行性低鈉血癥進(jìn)行性低鈉血癥肝性腦病肝性腦病Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 肝性腦病發(fā)生幾率肝性腦病發(fā)生幾率血鈉135mmol/l血鈉135mmol/l日Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. *：已有在肝硬化患者中的亞分析報(bào)道：已有在肝硬化患者中的亞分析報(bào)道 Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. Larsen. 46th Annual Meeting EASL，2011

7、常溫組與低溫組的高顱內(nèi)壓常溫組與低溫組的高顱內(nèi)壓Larsen. 46th Annual Meeting EASL，2011 Larsen. 46th Annual Meeting EASL，2011 對(duì)對(duì)ALF患者患者因腦水腫所致肝性腦病療效較好因腦水腫所致肝性腦病療效較好 對(duì)慢性失代償性肝衰竭患者因代謝異常引發(fā)對(duì)慢性失代償性肝衰竭患者因代謝異常引發(fā)的肝性腦病療效較差的肝性腦病療效較差 對(duì)對(duì)ACLF患者肝性腦病的療效則要視腦水腫患者肝性腦病的療效則要視腦水腫在發(fā)病中的作用而定在發(fā)病中的作用而定 在開展肝性腦病低溫療法相關(guān)研究時(shí)，應(yīng)對(duì)在開展肝性腦病低溫療法相關(guān)研究時(shí)，應(yīng)對(duì)入組患者進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格的篩

8、選，以取得可比入組患者進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格的篩選，以取得可比較的結(jié)果較的結(jié)果表表 腦水腫的治療腦水腫的治療Blei AT. J Hepatol, 2007,46:563-568Blei AT, Cordoba J. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol, 2001, 96(7):1968-1976Yasemen Eroglu, MD*,WilliamJ. Byrne Hepatic encephalopathy, 2009 肝腎綜合征肝腎綜合征（Hepatorenal Syndrome，HRS）ALFSG. Crit Care Med 2007, 35(11):2498-2508.血漿置換治療血漿置換治療HA型血液灌流器型血液灌流器血液灌流治療自體骨髓干細(xì)胞移植治療肝衰竭自體骨髓干細(xì)胞移植治療肝衰竭n “自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療慢性重型乙型肝炎自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療慢性重型乙型肝炎”治療治療53例例，取得取得一