系統(tǒng)性硬化癥2013廣州趙巖教授匯總

1、Adapted from http:/www.ucl.ac.uk/medicine/rheumatology-RF/VasculopathyVasculopathyInflammationInflammationFibrosisFibrosisSScSScProfibrotic cytokinesProfibrotic cytokinesDamagedDamagedendotheliumendotheliumActivatedActivatedleucocytesleucocytesPericytePericyteProliferationProliferationOver-productio

2、n of ECM proteinsOver-production of ECM proteinsFibrosis/Systemic sclerosisFibrosis/Systemic sclerosisOver-activeOver-activefibroblastfibroblastDigital Digital arteriopathyarteriopathy3 3s Intimal hyperplasia Intimal hyperplasia & proliferation& proliferations Adventitial fibrosisAdventitial

3、 fibrosiss Compromised lumenCompromised lumenPulmonary Pulmonary arterial arterial hypertensionhypertension2 2Scleroderma Scleroderma renal crisisrenal crisis1 1Image courtesy of Loc GuillevinGaine S. JAMA 2000; 284:3160-8.Image courtesy of Eric HachullaHealthyHealthyRaynauds phenomenonRaynauds phen

4、omenonSScSScCurr Rheumatol Rep (2013) 15:297FaceFaceUpper armUpper armAnteriorAnteriorchestchestForearmForearmHandHandFingersFingersThighThighLegLegFootFootUpper armUpper armAbdomenAbdomenForearmForearmHandHandFingersFingersThighThighLegLegFootFootUninvolvedUninvolvedMild thickeningMild thickeningMo

5、derate thickeningModerate thickeningSevere thickeningSevere thickening0 01 12 23 3Shand L, et al. Arthritis Rheum 2007; 56:2422-31.High baseline/improversDisease duration1224361020304050Low baseline/improversHigh baseline/non-improversmRSSHigh baseline/improvers, n = 40Low baseline/improvers, n = 67

6、25218010836020406080100p=0.003High baseline/non-improvers, n = 24Cumulative survival (%)Disease duration增大（巨大）毛增大（巨大）毛細細血管和出血點偶血管和出血點偶見見，毛，毛細細血管無減少，無分杈毛血管無減少，無分杈毛細細血管血管甲床微循甲床微循環(huán)環(huán)：早期：早期M Cutolo et al. J Rheumatol 2000:27:155-60.M Cutolo et al. J Rheumatol 2000;27:155-60.甲床微循甲床微循環(huán)環(huán)：活：活動動期期增大（巨大）毛增大（巨大

7、）毛細細血管和出血點常血管和出血點常見見，毛，毛細細血管明血管明顯顯減少，可減少，可見見分杈毛分杈毛細細血管血管 M Cutolo et al. J Rheumatol 2000;27:155-60.甲床微循甲床微循環(huán)環(huán)：晚期期：晚期期增大（巨大）毛增大（巨大）毛細細血管和出血點少血管和出血點少見見，毛，毛細細血管血管嚴(yán)嚴(yán)重減少，重減少，毛毛細細血管排列紊亂可血管排列紊亂可見見分杈毛分杈毛細細血管血管系系統(tǒng)統(tǒng)性硬化癥性硬化癥臨臨床表型床表型SScSSc相關(guān)相關(guān)PAHPAH的臨床分析的臨床分析SScSSc相關(guān)相關(guān)ILDILD的臨床分析的臨床分析Rheumatology 2012;51:13471

8、356硬皮病病人出現(xiàn)手指侵蝕性關(guān)節(jié)炎及鵝頸樣畸形硬皮病病人出現(xiàn)手指侵蝕性關(guān)節(jié)炎及鵝頸樣畸形肺動脈高壓的定義及分度肺動脈高壓的定義及分度 正常人正常人: 肺動脈收縮壓為肺動脈收縮壓為1825mmHg 肺動脈平均壓為肺動脈平均壓為1216mmHg 肺動脈高壓：肺動脈高壓：靜息時肺動脈平均壓靜息時肺動脈平均壓20mmHg 或收縮壓或收縮壓30mmHg 或運動時平均壓或運動時平均壓30mmHg 根據(jù)肺動脈收縮壓分為：根據(jù)肺動脈收縮壓分為：輕度輕度 3050mmHg 中度中度 5070mmHg 重度重度 70mmHg協(xié)和：結(jié)締組織病中肺動脈高壓協(xié)和：結(jié)締組織病中肺動脈高壓1990-19981990-19

9、98年間收治年間收治CTDCTD共共700700例分析例分析中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志. . 2006 Jun;45(6):467-712006 Jun;45(6):467-71相關(guān)因素：相關(guān)因素： 雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象 SLESLE并肺動脈高壓者雷諾現(xiàn)象占并肺動脈高壓者雷諾現(xiàn)象占34.8%34.8%。 硬皮病并肺動脈高壓者雷諾現(xiàn)象占硬皮病并肺動脈高壓者雷諾現(xiàn)象占90%90% 抗磷脂抗體陽性抗磷脂抗體陽性 SLESLE并肺動脈高壓者中并肺動脈高壓者中68%68%抗磷脂抗體陽性?？沽字贵w陽性。 抗抗RNPRNP抗體、抗內(nèi)皮細胞抗體、抗體、抗內(nèi)皮細胞抗體、 免疫球白免疫球白G(IgG)G(IgG)升高

10、等升高等改善預(yù)后的關(guān)鍵：早期診斷和治療改善預(yù)后的關(guān)鍵：早期診斷和治療UCG：早期診斷最簡單有效經(jīng)濟的方法：早期診斷最簡單有效經(jīng)濟的方法Echo與與RHC0246810mildmediumseverUCGRHC糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑：合理應(yīng)用！糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑：合理應(yīng)用！RHC的意義：的意義：AVC靶向治療：靶向治療：內(nèi)皮素途徑內(nèi)皮素途徑一氧化氮途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑前列環(huán)素途徑內(nèi)皮素受體拮內(nèi)皮素受體拮抗劑抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑型磷酸二酯酶抑制劑外源性一氧化氮外源性一氧化氮前列環(huán)素前列環(huán)素衍生物衍生物內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞前內(nèi)皮素原前內(nèi)皮素原內(nèi)皮素原內(nèi)皮素原內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1內(nèi)皮素受體內(nèi)皮

11、素受體B內(nèi)皮素受體內(nèi)皮素受體 A血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖平滑肌平滑肌細胞細胞L-精氨酸精氨酸L-瓜氨酸瓜氨酸一氧化氮一氧化氮5型磷酸二酯酶抑制劑型磷酸二酯酶抑制劑血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖血管腔血管腔花生四烯酸花生四烯酸前列腺素 I2前列環(huán)素前列環(huán)素(前列腺素前列腺素 I2)cAMP血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖cGMPCTD-PAH的靶向治療新策略：的靶向治療新策略： 目標(biāo)：功能（非肺動目標(biāo)：功能（非肺動脈壓）脈壓）l以往：出現(xiàn)以往：出現(xiàn)PAHPAH惡化時，升階梯治療惡化時，升階梯治療l目前：聯(lián)合治療的時機目前：聯(lián)合治療的時機 FC III-IVFC III-IV：病情無改善

12、：病情無改善 FC IIFC II：病情惡化：病情惡化最終目標(biāo)：所有患者達到最終目標(biāo)：所有患者達到FC IFC III II 抗凝治療抗凝治療炎炎Lamblin C, et al. Eur Respir J 2001; 18 (Suppl 32):69s-80s.Time from disease onset (years)506070809010012345678910Minimal pulmonary fibrosis (n = 467)Moderate pulmonary fibrosis (n = 213)Severe pulmonary fibrosis (n = 116)Cumul

13、ative survival (%)0p 0.01Steen VD, et al. Arthritis Rheum 1994; 37:1283-9. 病理分類：病理分類：UIP和和NSIP多見多見胸膜下肺纖維化（箭頭）、肺泡塌陷、氣道閉塞，相鄰肺組織大致正常胸膜下肺纖維化（箭頭）、肺泡塌陷、氣道閉塞，相鄰肺組織大致正常成纖維母細胞灶形成（星）并分泌大量細胞外基質(zhì)、相鄰成纖維母細胞灶形成（星）并分泌大量細胞外基質(zhì)、相鄰肺組織大致正常（箭頭）肺組織大致正常（箭頭）CellularFibrotic治療的時機？CAT-CT蜂窩樣改變蜂窩樣改變氣道擴張氣道擴張間隔不規(guī)則持久性增寬間隔不規(guī)則持久性增寬非對稱性固定性磨玻璃改變，胸膜下為主，非對稱性固定性磨玻璃改變，胸膜下為主，并細網(wǎng)格影，可有實變并細網(wǎng)格影，可有實變SSc并并ILP的分期：的分期：69121518212464666870Follow-up time