心律失常的心電圖表現(xiàn)

1、心律失常的心電圖表現(xiàn)心律失常的心電圖表現(xiàn)1心律失常概述心律失常概述2心律失常心電圖表現(xiàn)心律失常心電圖表現(xiàn)3心律失常監(jiān)測(cè)心律失常監(jiān)測(cè)心律失常概述心律失常概述心律失常概述心律失常概述正常心律心電圖表現(xiàn)：1.P為竇P，在I、II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置2.頻率60-100bpm3.PP間距勻齊4.P波與QRS波群順序發(fā)生，PR間期0.12-0.20s5.QRS時(shí)限0.12s6.QTc正常1激動(dòng)起源異常引起的心律失常2激動(dòng)傳導(dǎo)異常引起的心律失常3自律性異常與傳導(dǎo)性異常并存心律失常4人工起搏器引起的心律失常心律失常分類激動(dòng)起源異常引起的心律失常激動(dòng)起源于竇房結(jié)激動(dòng)起源于竇房結(jié)激動(dòng)起源于竇房結(jié)外的節(jié)律點(diǎn)激動(dòng)起

2、源于竇房結(jié)外的節(jié)律點(diǎn)房性心律房性心律交界性逸搏及交界性心律交界性逸搏及交界性心律室性逸搏及心室自主心律室性逸搏及心室自主心律過(guò)早搏動(dòng)過(guò)早搏動(dòng)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速加速性自主心律加速性自主心律房撲、房顫房撲、房顫室撲、室顫室撲、室顫 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律不齊竇性心律不齊激動(dòng)傳導(dǎo)異常引起的心律失常1.干擾干擾2.干擾性房室脫節(jié)干擾性房室脫節(jié)1.竇房阻滯竇房阻滯2.房?jī)?nèi)阻滯房?jī)?nèi)阻滯3.房室阻滯房室阻滯4.室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯1.各種類型的心室預(yù)激各種類型的心室預(yù)激2.隱匿性預(yù)激綜合征隱匿性預(yù)激綜合征1.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：竇房結(jié)折返、房?jī)?nèi)折返陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：竇房

3、結(jié)折返、房?jī)?nèi)折返、房室結(jié)折返、希氏束折返及束支內(nèi)折返、房室結(jié)折返、希氏束折返及束支內(nèi)折返 2.反復(fù)心律及反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)心律及反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速折返性心律折返性心律房室旁路傳導(dǎo)房室旁路傳導(dǎo)心臟傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯干擾干擾 并行性自搏心律并行性自搏心律 并行性心動(dòng)過(guò)速并行性心動(dòng)過(guò)速 雙重性心動(dòng)過(guò)速雙重性心動(dòng)過(guò)速 成雙性心動(dòng)過(guò)速成雙性心動(dòng)過(guò)速并行心律并行心律異位心律伴傳出異位心律伴傳出阻滯阻滯撲動(dòng)或顫動(dòng)撲動(dòng)或顫動(dòng)自律性異常與傳導(dǎo)性異常并存心律失常心電圖的基本類型規(guī)則的正常頻率的非竇性心律規(guī)則的正常頻率的非竇性心律提早出現(xiàn)的搏動(dòng)提早出現(xiàn)的搏動(dòng)完全不規(guī)則的心律完全不規(guī)則的心律意外的心搏間歇意外的心搏間歇

4、成組出現(xiàn)的心搏成組出現(xiàn)的心搏心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速二聯(lián)律二聯(lián)律心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩NoImage心律失常心電圖雖然形形色色，但可概括為以上心律失常心電圖雖然形形色色，但可概括為以上8種種最基本的類型最基本的類型QRS波群心律失常心電圖分析步驟心律失常心電圖分析步驟QRS波群的起源QRS波群的頻率和節(jié)律尋找P波竇性P波異位P波f或F波心房活動(dòng)消失確定P波與QRS波群之間的關(guān)系P波與QRS波群相關(guān)P波與QRS波群無(wú)關(guān)心律失常心電圖分析小結(jié)1.主導(dǎo)心律是什么？竇性或異位？或兩者并存？2.心律失常的發(fā)生機(jī)制是什么？激動(dòng)起源異常？激動(dòng)傳導(dǎo)異常？3.心律失常是簡(jiǎn)單性或復(fù)雜性？4.對(duì)心律失常所作的診斷能否滿意的解釋心

5、電圖的主要表現(xiàn)？5.心律失常是否需要治療？是否需要緊急處理？強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)一份心律失常心電一份心律失常心電圖的診斷必須是完圖的診斷必須是完整的，包括整的，包括激動(dòng)起激動(dòng)起源、激動(dòng)傳導(dǎo)順序、源、激動(dòng)傳導(dǎo)順序、心率的改變和原發(fā)心率的改變和原發(fā)性障礙。性障礙。舉例說(shuō)明舉例說(shuō)明2.二度房室阻滯二度房室阻滯1.心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)1.心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)2.房室傳導(dǎo)比率房室傳導(dǎo)比率4:13.心室率心室率75bpm1.竇性心律竇性心律2.二度房室阻滯（二度房室阻滯（II型）型）3.房室傳導(dǎo)比率房室傳導(dǎo)比率3:24.心室率心室率40bpm心律失常心電圖表現(xiàn)心律失常心電圖表現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速一般性竇性心動(dòng)過(guò)速一般性

6、竇性心動(dòng)過(guò)速病理性竇性心動(dòng)過(guò)速病理性竇性心動(dòng)過(guò)速心電圖診斷：竇速，右房肥大，左心室肥厚心電圖診斷：竇速，右房肥大，左心室肥厚心電圖診斷：竇速，心室預(yù)激（心電圖診斷：竇速，心室預(yù)激（B型）型）心電圖診斷：竇速，異位房性心動(dòng)過(guò)速心電圖診斷：竇速，異位房性心動(dòng)過(guò)速心電圖診斷：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心電圖診斷：竇性心動(dòng)過(guò)緩，T波改變波改變心電圖診斷：心房顫動(dòng)伴快速心室反應(yīng)，竇性心電圖診斷：心房顫動(dòng)伴快速心室反應(yīng)，竇性停搏，交界性逸搏心律停搏，交界性逸搏心律心電圖診斷：竇律，竇性停搏，交界性逸搏心電圖診斷：竇律，竇性停搏，交界性逸搏心電圖診斷：竇律，心電圖診斷：竇律，II度竇房阻滯（度竇房阻滯（II型），交界性

7、逸搏型），交界性逸搏PR間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)II度房室阻滯（度房室阻滯（I型）型）II度房室阻滯（度房室阻滯（II型）型）III度房室阻滯度房室阻滯心電圖診斷：心電圖診斷：III度房室阻滯度房室阻滯心電圖診斷：竇緩，室性早搏部分呈插入性心電圖診斷：竇緩，室性早搏部分呈插入性心電圖診斷：心房顫動(dòng)心電圖診斷：心房顫動(dòng)心電圖診斷：心房撲動(dòng)心電圖診斷：心房撲動(dòng) 4:1下傳下傳窄窄QRSQRS心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 觀察P與QRS的關(guān)系，判斷常見(jiàn)室上速類型窄窄QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速有有P P波波AVNRTAVNRTP P波倒置波倒置P P波直立波直立AVRT/AVNRT(AVRT/AVNRT(慢慢- -

8、慢型慢型) )房速房速否否是是窄窄QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速有有P P波波AVNRTAVNRT否否AVRT/AVNRT(AVRT/AVNRT(慢慢- -慢型慢型) )窄窄QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速有有P P波波P P波倒置波倒置P P波直立波直立是是窄窄QRSQRS波心動(dòng)過(guò)速波心動(dòng)過(guò)速有有P P波波P P波倒置波倒置P P波直立波直立房速房速是是寬QRS波心動(dòng)過(guò)速 頻率在120-200bpm之間 QRS時(shí)限為0.12s以上 心律規(guī)整或不規(guī)整原因 心律規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速： 室性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速 差異性傳導(dǎo) 原先存在左/右束支阻滯 原先存在室內(nèi)傳導(dǎo)延遲 WPW旁路前傳的A

9、VRT 不規(guī)則的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速： 心房顫動(dòng) 差異性傳導(dǎo) 束支/室內(nèi)阻滯 心室預(yù)激 室速 多形性VT 尖端扭轉(zhuǎn)型VT注意：注意：急診中急診中80%的的寬寬QRS波心動(dòng)波心動(dòng)過(guò)速是室速過(guò)速是室速心電圖在鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速方面的價(jià)值 房室分離室速的標(biāo)志Brugada四步法診斷室速其他診斷線索 QRS波的寬度 QRS波越寬，VT可能性越大 QRS波的額面電軸 RBBB形態(tài)的QRS電軸左偏達(dá)30度 LBBB形態(tài)的QRS電軸左偏達(dá)-60度 明顯右偏達(dá)+90度 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作中出現(xiàn)窄QRS波 竇律下傳奪獲心室 心房回波下傳心室 另一室性節(jié)律點(diǎn)同時(shí)激動(dòng)心臟在鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)注意 不能應(yīng)

10、用的三個(gè)體征和癥狀 血流動(dòng)力學(xué)狀況和年齡 VT可以出現(xiàn)在任何年齡 一些VT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定而某些PSVT卻不穩(wěn)定 心動(dòng)過(guò)速的頻率 PSVT一般較VT快，但兩者頻率有重疊 規(guī)則性 節(jié)律規(guī)則：VT、PSVT（伴束支阻滯或經(jīng)旁道前傳） 節(jié)律不規(guī)則：AF （伴束支阻滯或經(jīng)旁道前傳）、少見(jiàn)VT患者男性，30歲，臨床診斷：心悸待查，心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖 同一患者，竇律時(shí)心電圖心律失常的監(jiān)測(cè)心律失常的監(jiān)測(cè)1.常規(guī)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖要求基線穩(wěn)定，波形清晰，排除各種干擾要求基線穩(wěn)定，波形清晰，排除各種干擾及類似心律失常的人工偽差及類似心律失常的人工偽差除常規(guī)描記除常規(guī)描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖外，還應(yīng)描記長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)心電

11、圖外，還應(yīng)描記長(zhǎng)II導(dǎo)聯(lián)和導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)以供分析導(dǎo)聯(lián)以供分析2.加測(cè)附加導(dǎo)聯(lián)以顯示心房加測(cè)附加導(dǎo)聯(lián)以顯示心房的電活動(dòng)的電活動(dòng)識(shí)別心房活動(dòng)是診斷心律識(shí)別心房活動(dòng)是診斷心律失常的關(guān)鍵失常的關(guān)鍵當(dāng)當(dāng)P波不夠清晰時(shí)，可提高標(biāo)準(zhǔn)電壓，增波不夠清晰時(shí)，可提高標(biāo)準(zhǔn)電壓，增快紙速，或加測(cè)快紙速，或加測(cè)S5導(dǎo)聯(lián)或食管內(nèi)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)或食管內(nèi)導(dǎo)聯(lián)2.加測(cè)附加導(dǎo)聯(lián)以顯示心房加測(cè)附加導(dǎo)聯(lián)以顯示心房的電活動(dòng)的電活動(dòng)S5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S5導(dǎo)聯(lián)：導(dǎo)聯(lián)：正極正極(黃色黃色)置于胸骨右緣第置于胸骨右緣第5肋間肋間 負(fù)極負(fù)極(紅色紅色)置于胸骨柄置于胸骨柄 CR1導(dǎo)聯(lián)：正極導(dǎo)聯(lián)：正極(黃色黃色)置于胸骨右緣第置于胸骨右緣第4肋間肋間 負(fù)極負(fù)

12、極(紅色紅色)置于右前臂置于右前臂 2.加測(cè)附加導(dǎo)聯(lián)以顯示心房加測(cè)附加導(dǎo)聯(lián)以顯示心房的電活動(dòng)的電活動(dòng)食管導(dǎo)聯(lián)食管導(dǎo)聯(lián)食管導(dǎo)聯(lián)食管導(dǎo)聯(lián)：若：若S5導(dǎo)聯(lián)仍不能滿意的顯示導(dǎo)聯(lián)仍不能滿意的顯示P波，且患者病情波，且患者病情 不十分嚴(yán)重，可插入食管電極，食管電極緊貼左房后壁，描不十分嚴(yán)重，可插入食管電極，食管電極緊貼左房后壁，描記的記的P波高尖，易于識(shí)別。波高尖，易于識(shí)別。3.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)患者隨身佩戴，患者隨身佩戴，24小時(shí)連續(xù)記錄。小時(shí)連續(xù)記錄。記錄部分記錄部分+回放系統(tǒng)回放系統(tǒng)對(duì)對(duì)“捕捉捕捉”一過(guò)性心律失常最有價(jià)值。一過(guò)性心律失常最有價(jià)值。模擬模擬3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)模擬模擬12導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)4.經(jīng)電話傳送監(jiān)測(cè)經(jīng)電話傳送監(jiān)測(cè)5.心臟電生理檢查（心臟