如何書寫個案護理報告

1、L/O/G/O東區(qū)病房手術(shù)室東區(qū)病房手術(shù)室 宋萍偉宋萍偉 主要內(nèi)容主要內(nèi)容1. 什么是個案護理？什么是個案護理？2. 如何撰寫個案護理報告？如何撰寫個案護理報告？3. 個案護理報告的寫作格式個案護理報告的寫作格式4. 范例分享范例分享什么是個案護理？什么是個案護理？ 個案護理個案護理是針對臨床實踐中某個或某幾個具有特殊性或典型代表性特殊性或典型代表性的成功病例, 總結(jié)在護理過程中的經(jīng)驗和體會, 是對一個病例的深入剖析, 以探索疾病在醫(yī)護工作中的個性特征和共性規(guī)律個性特征和共性規(guī)律 屬于經(jīng)驗型經(jīng)驗型總結(jié)如何撰寫個案護理報告？如何撰寫個案護理報告？1特殊病例特殊病例 （個案護理報告的病例選擇，最主

2、要的原則是病例少見特殊，具有新、稀、奇、特等特點。） 病例本身特殊病例本身特殊, 經(jīng)過成功的護理取得良好的效果經(jīng)過成功的護理取得良好的效果 在護理措施上突破常規(guī)在護理措施上突破常規(guī), 有所創(chuàng)新有所創(chuàng)新, 經(jīng)驗可供同行借鑒經(jīng)驗可供同行借鑒（1）復雜病例的護理復雜病例的護理 臨床少見，患者病情復雜多變，治臨床少見，患者病情復雜多變，治療與護理的難度大，但通過精心的治療與護理，成為成功治療與護理的難度大，但通過精心的治療與護理，成為成功治愈的案例。愈的案例。如何撰寫個案護理報告？如何撰寫個案護理報告？ （2）危重病例的監(jiān)護）危重病例的監(jiān)護 （3）罕見病例的護理。）罕見病例的護理。 （4）常見病不常見

3、表現(xiàn)病例的護理。）常見病不常見表現(xiàn)病例的護理。 （5）藥物少見不良反應(yīng)病例的護理。）藥物少見不良反應(yīng)病例的護理。 （6）應(yīng)用新技術(shù)、新療法、新措施病例的護理。）應(yīng)用新技術(shù)、新療法、新措施病例的護理。 （7）誤診誤治病例的護理。）誤診誤治病例的護理。如何撰寫個案護理報告？如何撰寫個案護理報告？ （8）首發(fā)病例的護理）首發(fā)病例的護理 首次發(fā)現(xiàn)的病例，由于缺乏理論指首次發(fā)現(xiàn)的病例，由于缺乏理論指導和實踐經(jīng)驗，沒有現(xiàn)成的常規(guī)護理措施，故探討其護理導和實踐經(jīng)驗，沒有現(xiàn)成的常規(guī)護理措施，故探討其護理方法有著重要的實踐意義。方法有著重要的實踐意義。如2002年11月16日我國廣東省佛山市發(fā)生的世界首例SAR

4、S患者（我國簡稱“非典”）的護理。2003年發(fā)生的首例禽流感患者的護理。2009年發(fā)生的首例甲型H1N1流感患者的護理。2015年5月中國確診首例輸入性中東呼吸綜合征(MERS)病例的護理。如何撰寫個案護理報告？如何撰寫個案護理報告？ 2親護病例親護病例 個案護理報告的病例應(yīng)來自護士自己親自參與護理的病例。個案護理報告的病例應(yīng)來自護士自己親自參與護理的病例。由于親自護理，親自記錄護理病歷，對病例十分熟悉，寫由于親自護理，親自記錄護理病歷，對病例十分熟悉，寫作才會得心應(yīng)手。作才會得心應(yīng)手。如何撰寫個案護理報告？如何撰寫個案護理報告？ 3資料完整資料完整 全面收集資料全面收集資料 查閱文獻查閱文獻

5、（所選病例是否特殊或做法上有無創(chuàng)新，了解他人的相關(guān)研究和經(jīng)（所選病例是否特殊或做法上有無創(chuàng)新，了解他人的相關(guān)研究和經(jīng)驗驗, 獲得某些理論上的依據(jù)）獲得某些理論上的依據(jù)） 采集病例資料采集病例資料（準確、全面，通過訪談、觀察、拍攝等形式）（準確、全面，通過訪談、觀察、拍攝等形式）是否值得是否值得報道？報道？如何撰寫個案護理報告？如何撰寫個案護理報告？ 4格式熟悉格式熟悉 要熟悉個案寫作的格式與要求，閱讀權(quán)威雜志的個案報告，要熟悉個案寫作的格式與要求，閱讀權(quán)威雜志的個案報告，可作為自己模仿寫作的范文?？勺鳛樽约耗７聦懽鞯姆段?。如何撰寫個案護理報告？如何撰寫個案護理報告？ 5彰顯獨特彰顯獨特 個案護

6、理報告應(yīng)該用個案護理報告應(yīng)該用“怎么做怎么做”的語氣介紹自己獨特的作法，的語氣介紹自己獨特的作法，而不僅僅是局限于常規(guī)護理方法的介紹。因為病例特殊，而不僅僅是局限于常規(guī)護理方法的介紹。因為病例特殊，所以需用一些特殊的護理措施，僅用常規(guī)護理往往解決不所以需用一些特殊的護理措施，僅用常規(guī)護理往往解決不了問題。對特殊病例的獨特護理，是一種創(chuàng)新嘗試，介紹了問題。對特殊病例的獨特護理，是一種創(chuàng)新嘗試，介紹獨特的新護理方法，可以彰顯文章的特色。獨特的新護理方法，可以彰顯文章的特色。如何撰寫個案護理報告？如何撰寫個案護理報告？ 6評價效果評價效果 可將護理結(jié)果與預(yù)期護理目標進行對比，以評價護理效果；可將護理

7、結(jié)果與預(yù)期護理目標進行對比，以評價護理效果；也可用患者的反應(yīng)來評價護理的效果，為此需加強護患雙也可用患者的反應(yīng)來評價護理的效果，為此需加強護患雙方的互動交流與溝通。方的互動交流與溝通。如何撰寫個案護理報告？如何撰寫個案護理報告？ 7認真修改認真修改 “文不厭改文不厭改”，“玉越琢越美，文章越改越精玉越琢越美，文章越改越精”。好文章。好文章是反復修改出來的。為了提高論文的質(zhì)量，不僅要自行反是反復修改出來的。為了提高論文的質(zhì)量，不僅要自行反復修改，也應(yīng)虛心請教專家指導后認真修改，以求不斷完復修改，也應(yīng)虛心請教專家指導后認真修改，以求不斷完善。善。注意事項注意事項-1 病例介紹要詳略得當病例介紹要詳

8、略得當, 突出護理突出護理, 與主題相呼應(yīng)與主題相呼應(yīng) 目的是為了讓讀者更深入地理解后文所介紹的護理措目的是為了讓讀者更深入地理解后文所介紹的護理措施的背景和依據(jù)施的背景和依據(jù), 要呼應(yīng)主題與后面的主要內(nèi)容要呼應(yīng)主題與后面的主要內(nèi)容 1例心臟移植術(shù)后隨訪期患者的例心臟移植術(shù)后隨訪期患者的心理護理心理護理 患者手術(shù)情況患者手術(shù)情況 心理社會方面的評估心理社會方面的評估 避免照搬醫(yī)療病例避免照搬醫(yī)療病例, 如對病程記錄、生命體征、化驗結(jié)如對病程記錄、生命體征、化驗結(jié)果、用藥劑量等進行非常詳細的描述果、用藥劑量等進行非常詳細的描述, 卻忽視了文章的卻忽視了文章的主題主題, 沒有抓住與護理密切相關(guān)的內(nèi)

9、容沒有抓住與護理密切相關(guān)的內(nèi)容13 注意事項注意事項-2 護理措施護理措施 突出特殊性措施突出特殊性措施(常規(guī)化的護理措施一帶而過或不寫常規(guī)化的護理措施一帶而過或不寫) 注重細節(jié)注重細節(jié)(詳細、具體，避免詳細、具體，避免“多關(guān)心多關(guān)心”、“經(jīng)常經(jīng)?！钡鹊? 強調(diào)強調(diào) “做了什么做了什么?”“如何做的如何做的” 而不是而不是 “應(yīng)該做什么應(yīng)該做什么?”“護士必須向患者解釋吸痰的目的及方法護士必須向患者解釋吸痰的目的及方法, 以取得合作。以取得合作。若發(fā)現(xiàn)心律不齊若發(fā)現(xiàn)心律不齊, 血氧飽和度下降血氧飽和度下降, 應(yīng)立即停止吸痰應(yīng)立即停止吸痰, 給予純氧吸入。給予純氧吸入?！?4 注意事項注意事項-

10、3 寫自己參與護理的個案寫自己參與護理的個案 用患者的反應(yīng)來評價護理的效果用患者的反應(yīng)來評價護理的效果 實事求是的態(tài)度實事求是的態(tài)度 符合投稿或答辯的要求符合投稿或答辯的要求個案護理報告的寫作格式個案護理報告的寫作格式 （一）前置部分（一）前置部分 文題；文題； 作者；作者； 摘要（概述性摘要，摘要（概述性摘要，100字左右）；字左右）； 關(guān)鍵詞；關(guān)鍵詞； 英文摘要。英文摘要。參考擬投雜志的稿約或已發(fā)表的個案個案護理報告的寫作格式個案護理報告的寫作格式 （二）正文部分（二）正文部分 1前言（前言（300字）字） （1）病例選擇的依據(jù)）病例選擇的依據(jù) 敘述所選病例是否為少見敘述所選病例是否為少見

11、特殊的病例，其特殊性在何處。特殊的病例，其特殊性在何處。 （2）個案寫作的目的與意義）個案寫作的目的與意義個案護理報告的寫作格式個案護理報告的寫作格式 2病例介紹或臨床資料（病例介紹或臨床資料（500字）字） 病例重點介紹與護理有關(guān)的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診病例重點介紹與護理有關(guān)的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡介包括：患者一般情況；病史；斷治療措施。病例簡介包括：患者一般情況；病史；醫(yī)護過程及效果；轉(zhuǎn)歸等。醫(yī)護過程及效果；轉(zhuǎn)歸等。個案護理報告的寫作格式個案護理報告的寫作格式 3護理（護理（2000字左右）字左右） 4出院指導或家庭康復指導出院指導或家庭康復指導 此部分可并入此部

12、分可并入“護理護理”項目中寫作，也可不寫此項內(nèi)容。項目中寫作，也可不寫此項內(nèi)容。個案護理報告的寫作格式個案護理報告的寫作格式 5討論、體會或小結(jié)（討論、體會或小結(jié)（300字）字） （1）特殊病例的護理特點，與常規(guī)護理的不同之處。）特殊病例的護理特點，與常規(guī)護理的不同之處。 （2）主要的護理問題，護理配合治療的重點。）主要的護理問題，護理配合治療的重點。 （3）重要的或關(guān)鍵的護理措施，獨特護理的創(chuàng)新嘗試、）重要的或關(guān)鍵的護理措施，獨特護理的創(chuàng)新嘗試、新見解、新作法。新見解、新作法。個案護理報告的寫作格式個案護理報告的寫作格式 5討論、體會或小結(jié)（討論、體會或小結(jié)（300字）字） （4）護理效果評價，可對比護理結(jié)果與預(yù)期護理目標進）護理效果評價，可對比護理結(jié)果與預(yù)期護理目標進行評價，也可用患者的反映對護理效果進行評價。行評價，也可用患者的反映對護理效果進行評價。 （5）護理體會，認真總結(jié)護理成功的經(jīng)驗或失敗的教訓，）護理體會，認真總結(jié)護理成功的經(jīng)驗或失敗的教訓，以及能給讀者留下的深刻啟迪。以及能給讀者留下的深刻啟迪。 （6）概述性總結(jié)，對主要的護理問題、護理措施、護理）概述性總結(jié)，對主要的護理問題、護理措施、護理效果等高度概括地作出總結(jié)（小結(jié)）。效果等高度概括地作出總結(jié)（小結(jié)）。個案護理報告的寫