支氣管肺泡灌洗和透壁肺活檢

1、BALF操作操作| 小心地將支氣管鏡的頂端嵌入段或小心地將支氣管鏡的頂端嵌入段或亞段的開口內(nèi)亞段的開口內(nèi) 防止大氣道分泌物混入防止大氣道分泌物混入 避免灌洗液的外溢避免灌洗液的外溢 避免對(duì)支氣管粘膜的損傷避免對(duì)支氣管粘膜的損傷| 反復(fù)注入生理鹽水并回吸反復(fù)注入生理鹽水并回吸 快速注入，立即回收快速注入，立即回收 負(fù)壓負(fù)壓50-100mmHg| 4儲(chǔ)存儲(chǔ)存| 為什么要做？為什么要做？| 液體來(lái)源？液體來(lái)源？| 如何處理？如何處理？| 真實(shí)意義？真實(shí)意義？| 操作簡(jiǎn)單操作簡(jiǎn)單|液體用量液體用量 分次量分次量 總量總量Kelly CA, Kotre JC, Ward C, Hendrick DJ,

2、Walters EH. Anatomical distribution offluid at bronchoalveolar lavage. Thorax 1987;42:625-9.20 ml of 5% iopamidol in saline.| 60 ml x 3 灌洗液，亞甲蘭灌洗液，亞甲蘭, 99mT分別標(biāo)記分別標(biāo)記第第1、2管管 2管：含管：含24% 1管成分管成分 3管：管：8%1管成分，管成分，16% 2管成分管成分Duddridge M. Assessment of mixing between sequential aliquots during bronchoalveol

3、ar lavage. Thorax 1988; 43:822-3.回收液體回收液體| 是否獲得了肺泡的標(biāo)本？是否獲得了肺泡的標(biāo)本？ 8 ILD，9對(duì)照，對(duì)照，240ml 灌洗液灌洗液1 ，先后分兩份，先后分兩份lILD組后半部分回收細(xì)胞數(shù)、中性、淋巴比例均高組后半部分回收細(xì)胞數(shù)、中性、淋巴比例均高 后半部分后半部分BALF細(xì)胞活性好細(xì)胞活性好21 Dohn MN. Effect of changing instilled volume for bronchoalveolar lavage in patients with interstitial lung disease. Am Rev Re

4、spir Dis 1985;132:390-2.2 Kelly CA. Assessment of pulmonary macrophage and neutrophil function in sequential bronchoalveolar lavage aspirated insarcoidosis. Thorax 1988;43:787-91.Walters EH, Gardiner PV. Bronchoalveolar lavage as a research tool. Thorax 1991;46:613618.生理鹽水用量生理鹽水用量| 氣道疾病氣道疾病:| 肺實(shí)質(zhì)疾?。?/p>

5、肺實(shí)質(zhì)疾?。嚎偭客ǔ？偭客ǔ?00-300ml 灌入液量影響回收液的細(xì)胞成分灌入液量影響回收液的細(xì)胞成分 足夠液體方可反映肺泡細(xì)胞成分足夠液體方可反映肺泡細(xì)胞成分 我們使用我們使用100ml| 每次用量：每次用量：20-50ml 量多有助于獲得遠(yuǎn)端呼吸性細(xì)支氣管和量多有助于獲得遠(yuǎn)端呼吸性細(xì)支氣管和肺泡水平的樣本肺泡水平的樣本 分流量增加，缺氧重分流量增加，缺氧重 我們使用我們使用20ml部位選擇部位選擇| 首先對(duì)支氣管進(jìn)行全面檢查首先對(duì)支氣管進(jìn)行全面檢查| 部位選擇：部位選擇：局限性病變：病變部位，新出現(xiàn)或逐漸進(jìn)展的局限性病變：病變部位，新出現(xiàn)或逐漸進(jìn)展的浸潤(rùn)影浸潤(rùn)影彌漫性病變：非下垂部位彌漫

6、性病變：非下垂部位l 最常選擇右中葉、左舌葉最常選擇右中葉、左舌葉l 上葉尖段、前段上葉尖段、前段l 下葉回收率低下葉回收率低雙側(cè)灌洗提高某些病原微生物的檢出率：肺孢雙側(cè)灌洗提高某些病原微生物的檢出率：肺孢子菌、子菌、CMV| 回吸壓力：回吸壓力：50-100 cmH2O過大可造成遠(yuǎn)端的氣道塌陷過大可造成遠(yuǎn)端的氣道塌陷氣道粘膜的損傷氣道粘膜的損傷影響支氣管肺泡灌洗液影響支氣管肺泡灌洗液(BALF)的成分的成分|最初的最初的20ml是否應(yīng)棄去是否應(yīng)棄去 最初的一管主要代表大氣道的成分最初的一管主要代表大氣道的成分 可能有氣管鏡工作管道內(nèi)分泌物或藥物的污染可能有氣管鏡工作管道內(nèi)分泌物或藥物的污染

7、可以棄去或單獨(dú)分析可以棄去或單獨(dú)分析 我們的做法：量少，對(duì)整個(gè)結(jié)果的影響不大，我們的做法：量少，對(duì)整個(gè)結(jié)果的影響不大，沒有棄去沒有棄去| BALF中細(xì)胞是有活性的，為保持活性，中細(xì)胞是有活性的，為保持活性，減少貼壁減少貼壁 硅化的玻璃容器或塑料容器收集硅化的玻璃容器或塑料容器收集 4保存立即送檢。保存立即送檢。 | 合格的合格的BALF標(biāo)本標(biāo)本 BALF中沒有大氣道分泌物的混入中沒有大氣道分泌物的混入 回收率大于回收率大于40% 存活細(xì)胞占存活細(xì)胞占95%以上；紅細(xì)胞小于細(xì)胞總數(shù)以上；紅細(xì)胞小于細(xì)胞總數(shù)的的10%(5%)，上皮細(xì)胞小于總數(shù)的，上皮細(xì)胞小于總數(shù)的3%；涂片；涂片細(xì)胞形態(tài)完整，無(wú)變

8、形，分布均勻。細(xì)胞形態(tài)完整，無(wú)變形，分布均勻。| BALF的檢查的檢查 包括細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)，包括細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)， 細(xì)胞可作細(xì)胞學(xué)和免疫組化分析。細(xì)胞可作細(xì)胞學(xué)和免疫組化分析。 單克隆抗體技術(shù)進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞類分析。單克隆抗體技術(shù)進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞類分析。 細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查l較較PSB取樣范圍廣取樣范圍廣l是是PSB微生物量的微生物量的5-10倍倍 對(duì)灌洗液的非細(xì)胞成分進(jìn)行生化等檢查。對(duì)灌洗液的非細(xì)胞成分進(jìn)行生化等檢查。BAL并發(fā)癥并發(fā)癥|低氧：低氧：PaO2減低減低20+ mmHg|增加氣管鏡的操作時(shí)間增加氣管鏡的操作時(shí)間|發(fā)熱：局部細(xì)胞因子釋放發(fā)熱：局部細(xì)胞因子釋放| 胸膜性胸痛胸膜性

9、胸痛| 出血、咳嗽出血、咳嗽| 沒有證據(jù)導(dǎo)致感染播散沒有證據(jù)導(dǎo)致感染播散并發(fā)癥發(fā)生頻率與使用液體量和疾病有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生頻率與使用液體量和疾病有關(guān)| 即使血小板減少和機(jī)械通氣病人，行即使血小板減少和機(jī)械通氣病人，行BALF也是安全的也是安全的| 單純單純BALF引起出血并發(fā)癥引起出血并發(fā)癥1%，呼吸衰，呼吸衰竭竭1.6%，總的不良反應(yīng)發(fā)生率，總的不良反應(yīng)發(fā)生率3.5，多患有結(jié)節(jié)病 BALF中淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)大于28%提示預(yù)后較差，CD4/CD8比值可以預(yù)測(cè)疾病在不治療情況下的發(fā)展和治療的反應(yīng)| 中性粒細(xì)胞增高：中性粒細(xì)胞增高：IPF、ARDS、膠原血管、膠原血管病、細(xì)菌性肺炎病、細(xì)菌性肺炎IPF中

10、中l(wèi)70-90%中性粒細(xì)胞增高l40-60%嗜酸細(xì)胞增高l10-20%淋巴細(xì)胞數(shù)增高| 嗜酸性粒細(xì)胞增加：嗜酸性粒細(xì)胞增加：嗜酸細(xì)胞肺炎Churg-Strauss綜合征過敏性支氣管肺曲霉菌病藥物誘發(fā)的嗜酸細(xì)胞肺反應(yīng) 感染性疾病感染性疾病| 常規(guī)進(jìn)行的支氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)較無(wú)創(chuàng)常規(guī)進(jìn)行的支氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)較無(wú)創(chuàng)方法無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)方法無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)| 由于肺部感染的細(xì)菌譜改變，無(wú)創(chuàng)方式不由于肺部感染的細(xì)菌譜改變，無(wú)創(chuàng)方式不能滿足精確診斷的需要能滿足精確診斷的需要 免疫抑制病人快速增加：移植、免疫抑制病人快速增加：移植、AIDS，出，出現(xiàn)大量多種病原菌所致的致命性肺炎現(xiàn)大量多種病原菌所致的致命性肺炎 細(xì)菌

11、學(xué)肺炎診斷困難，尤其是細(xì)菌學(xué)肺炎診斷困難，尤其是ICUBAL優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)| 獲取肺泡標(biāo)本獲取肺泡標(biāo)本某些感染主要局限于肺泡，如某些感染主要局限于肺泡，如PCP| 不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染| BALF適用于所有微生物學(xué)檢查適用于所有微生物學(xué)檢查| 量足夠多量足夠多| 較保護(hù)性毛刷取樣范圍廣，是較保護(hù)性毛刷取樣范圍廣，是PSB微生物微生物量的量的5-10倍倍| 經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用亦有風(fēng)險(xiǎn)：經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用亦有風(fēng)險(xiǎn)：VAP病人有抗生素使用史的死亡率高病人有抗生素使用史的死亡率高對(duì)沒有依據(jù)的肺炎進(jìn)行抗生素治療可能導(dǎo)致對(duì)沒有依據(jù)的肺炎進(jìn)行抗生素治療可能導(dǎo)致病人患更嚴(yán)重的

12、肺炎病人患更嚴(yán)重的肺炎耐藥菌的傳播同時(shí)影響其它病人耐藥菌的傳播同時(shí)影響其它病人| 除外肺部感染，可以尋找其他部位的感染除外肺部感染，可以尋找其他部位的感染Rello, J. 1993. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 104:1230-1235.免疫抑制病人免疫抑制病人| 氣管鏡最常使用的第五類人氣管鏡最常使用的第五類人| 常伴有多種疾病，無(wú)法進(jìn)行刷檢和常伴有多種疾病，無(wú)法進(jìn)行刷檢和TBB，僅能行僅能行BA

13、LF| BALF可使可使55%免疫抑制合并感染的病人免疫抑制合并感染的病人得到確診得到確診| BALF診斷率較高的感染性疾病：診斷率較高的感染性疾?。篜CP（95%）結(jié)核（結(jié)核（90%）侵襲性曲霉菌?。ㄇ忠u性曲霉菌?。?5%）CMV（64%）CAP| 只用于經(jīng)驗(yàn)治療失敗者只用于經(jīng)驗(yàn)治療失敗者| 主要作用在于除外新生物阻塞主要作用在于除外新生物阻塞| 陰性是否能除外感染？陰性是否能除外感染？同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)BALBAL+TBLB減少假陰性減少假陰性| 假陰性：假陰性：回收量不足，尤其是下葉或存在氣道塌陷：回收量不足，尤其是下葉或存在氣道塌陷：此時(shí)是稀釋的氣道分泌物，并非肺泡成分此時(shí)是稀釋

14、的氣道分泌物，并非肺泡成分抗生素使用：抗生素使用抗生素使用：抗生素使用3天，出現(xiàn)發(fā)熱、天，出現(xiàn)發(fā)熱、新浸潤(rùn)新浸潤(rùn)氣管鏡陽(yáng)性率高氣管鏡陽(yáng)性率高上氣道污染：減少吸引上氣道污染：減少吸引| 嵌嚴(yán)：保證回收率，減少周圍氣道分泌物嵌嚴(yán)：保證回收率，減少周圍氣道分泌物的污染的污染ICU應(yīng)用應(yīng)用| ICU插管病人很快出現(xiàn)插管病人很快出現(xiàn)G-桿菌定植，但僅有桿菌定植，但僅有1/3出現(xiàn)肺炎出現(xiàn)肺炎| 診斷診斷VAP需得到無(wú)上呼吸道污染的下呼吸道需得到無(wú)上呼吸道污染的下呼吸道（肺泡、呼吸性細(xì)支氣管）標(biāo)本（肺泡、呼吸性細(xì)支氣管）標(biāo)本ICU中的中的BAL| 鑒別鑒別ARDS的病因的病因| 估計(jì)預(yù)后：估計(jì)預(yù)后：中性粒細(xì)

15、胞比例高預(yù)后差中性粒細(xì)胞比例高預(yù)后差巨噬細(xì)胞高預(yù)后好巨噬細(xì)胞高預(yù)后好其它非感染性疾病其它非感染性疾病|炎癥性疾病炎癥性疾病肺泡內(nèi)有激活的炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì)肺泡內(nèi)有激活的炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì)炎癥、氣道壁重塑同時(shí)進(jìn)行炎癥、氣道壁重塑同時(shí)進(jìn)行|BALF反映肺泡的炎癥細(xì)胞和可溶性炎性介質(zhì)反映肺泡的炎癥細(xì)胞和可溶性炎性介質(zhì)可溶性成分可能來(lái)源于被動(dòng)漏出、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)可溶性成分可能來(lái)源于被動(dòng)漏出、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和局部產(chǎn)生等。和局部產(chǎn)生等。| 從下呼吸道測(cè)出的細(xì)胞因子和生物活性介質(zhì)從下呼吸道測(cè)出的細(xì)胞因子和生物活性介質(zhì)不斷增多，但還未能應(yīng)用于臨床。不斷增多，但還未能應(yīng)用于臨床。| 主要包括蛋白質(zhì)如細(xì)胞因子和免疫球蛋白、主

16、要包括蛋白質(zhì)如細(xì)胞因子和免疫球蛋白、表面活性物質(zhì)樣脂質(zhì)和磷酯、補(bǔ)體和酶等。表面活性物質(zhì)樣脂質(zhì)和磷酯、補(bǔ)體和酶等。| 由于在灌洗的操作中上皮細(xì)胞襯液的稀釋作由于在灌洗的操作中上皮細(xì)胞襯液的稀釋作用無(wú)法預(yù)計(jì)，而且沒有關(guān)干擾因素矯正的滿用無(wú)法預(yù)計(jì)，而且沒有關(guān)干擾因素矯正的滿意的參考標(biāo)準(zhǔn)，定量分析很困難。意的參考標(biāo)準(zhǔn)，定量分析很困難。BALF| 操作簡(jiǎn)單，容易耐受操作簡(jiǎn)單，容易耐受| 注意細(xì)節(jié)，改善標(biāo)準(zhǔn)化注意細(xì)節(jié)，改善標(biāo)準(zhǔn)化|信息量大，是了信息量大，是了解肺泡內(nèi)環(huán)境的解肺泡內(nèi)環(huán)境的窗口窗口TBB|獲得肺泡和支氣管周圍組織的樣本獲得肺泡和支氣管周圍組織的樣本通過撕裂獲得較大組織，而非單純切割通過撕裂獲得

17、較大組織，而非單純切割取材部位和數(shù)量較樣本大小更重要取材部位和數(shù)量較樣本大小更重要|可用于可用于特殊染色，除外感染特殊染色，除外感染組織培養(yǎng)組織培養(yǎng)非感染性疾病的診斷非感染性疾病的診斷|部位選擇：下葉部位選擇：下葉彌漫病變：下葉彌漫病變：下葉氣胸發(fā)生率低氣胸發(fā)生率低局限病變：病變部位局限病變：病變部位|氣管鏡卡在所要取活檢的段或亞段氣管鏡卡在所要取活檢的段或亞段預(yù)防氣體栓塞預(yù)防氣體栓塞保持病人舒適保持病人舒適隨時(shí)準(zhǔn)備防止血液流至其它支氣管隨時(shí)準(zhǔn)備防止血液流至其它支氣管技術(shù)技術(shù)|活檢鉗閉合，有工作管道深入，直至有阻活檢鉗閉合，有工作管道深入，直至有阻力或病人有疼痛感覺力或病人有疼痛感覺|退回退回

18、1-2cm,張開張開|略向前并閉合，獲得活檢組織略向前并閉合，獲得活檢組織|呼吸配合：呼吸配合：張開活檢鉗，病人深呼吸張開活檢鉗，病人深呼吸呼氣末關(guān)閉活檢鉗呼氣末關(guān)閉活檢鉗適應(yīng)癥適應(yīng)癥|肺癌：肺癌：原發(fā)外周性肺癌或轉(zhuǎn)移癌原發(fā)外周性肺癌或轉(zhuǎn)移癌陽(yáng)性率報(bào)道變化大（陽(yáng)性率報(bào)道變化大（30-80%）l腫物腫物6cm陽(yáng)性率低陽(yáng)性率低l與肺門距離與肺門距離l原發(fā)較繼發(fā)陽(yáng)性率高原發(fā)較繼發(fā)陽(yáng)性率高標(biāo)本量標(biāo)本量|有研究，直到第有研究，直到第6塊，隨著取樣增加，陽(yáng)性塊，隨著取樣增加，陽(yáng)性率增加率增加|也有人認(rèn)為也有人認(rèn)為4塊就夠了塊就夠了|較氣管內(nèi)可見腫物需更多取樣較氣管內(nèi)可見腫物需更多取樣感染感染|不同人群應(yīng)用價(jià)值不同不同人群應(yīng)用價(jià)值不同|尤其是非普通細(xì)菌性感染（上氣道污染，不適尤其是非普通細(xì)菌性感染（上氣道污染，不適于一般細(xì)菌感染）于一般細(xì)菌感染）痰菌陰型的肺結(jié)核、球孢子菌病痰菌陰型的肺結(jié)核、球孢子菌病曲菌生長(zhǎng)在血管周圍，陽(yáng)性率曲菌生長(zhǎng)在血管周圍，陽(yáng)性率20-50%CMV診斷率低診斷率低肺孢子菌肺炎診斷率肺孢子菌肺炎診斷率90-95%彌漫性肺間質(zhì)疾病彌漫性肺間質(zhì)疾病|可診斷：結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉著癥、可診斷：結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉著癥、Goodpasture綜