第三章 病例分析――急、慢性腎小球腎炎

1、第三章病例分析一一急、慢性腎小球腎炎（一）急性腎小球腎炎概念急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎（簡(jiǎn)稱急性腎炎），是一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征的腎臟疾病，并可伴有一過(guò)性腎功能損害。多見(jiàn)于鏈球菌感染后，稱為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（PSGN）o臨床表現(xiàn)主要發(fā)生于兒童。發(fā)作前常有前驅(qū)感染，潛伏期721天，一般為10天。典型的急性PSGN臨床表現(xiàn)為突發(fā)的血尿、蛋白尿、高血壓，患者的病情輕重不1 尿液改變多數(shù)病人有腎小球源性血尿，常伴有輕、中度的蛋白尿，尿量減少常見(jiàn)，但無(wú)尿很少發(fā)生。2高血壓一般為輕、xx高血壓。3 水腫典型表現(xiàn)為晨起時(shí)顏面浮腫或伴有雙下肢水腫。4心

2、功能衰竭可表現(xiàn)為頸靜脈怒張、奔馬律、呼吸困難和肺水腫。5腎功能異常部分可在早期出現(xiàn)一過(guò)性氮質(zhì)血癥。一般經(jīng)利尿治療數(shù)日后恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查1尿液檢查鏡下或肉眼血尿、蛋白尿。血尿和蛋白尿會(huì)持續(xù)數(shù)月，常于1年內(nèi)恢復(fù)。2血常規(guī)檢查可有輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；蛏撸珽SR急性期可升高。3腎功能檢查急性期表現(xiàn)為一過(guò)性氮質(zhì)血癥，血肌肝很少超過(guò)正常上限。4 有關(guān)鏈球菌感染的細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)檢查(1) 咽拭子和細(xì)菌培養(yǎng)：陽(yáng)性可提示A組鏈球菌感染，但陽(yáng)性率較低。(2) ASO：滴度升高有診斷價(jià)值。5免疫血檢查早期C3下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常水平，為PSGN的重要特征。診斷鏈球菌感染后13周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、

3、水腫、高血壓等典型臨床表現(xiàn)，伴血清C3的典型動(dòng)態(tài)變化即可做出臨床診斷。鑒別診斷1系膜增生性腎小球腎炎(IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎)潛伏期較短，多于前驅(qū)感染后1-2H內(nèi)出現(xiàn)血尿等急性腎炎綜合征癥狀?；颊哐錍3多正常。結(jié)合腎活檢可明確。2其他病原微生物感染后所致的急性腎炎常于感染的極期或感染后3-5天出現(xiàn)。病毒感染引起者臨床癥狀較輕，血清補(bǔ)體多正常，水腫，高血壓少見(jiàn)，腎功能正常。3膜增生性腎小球腎炎(又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎)臨床表現(xiàn)類似急性腎炎綜合征，但蛋白尿明顯，血清補(bǔ)體水平持續(xù)低下，8周內(nèi)不恢復(fù)，病變持續(xù)進(jìn)展，無(wú)自愈傾向。4急進(jìn)性腎小球腎炎臨床癥狀常較重，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，

4、腎功能持續(xù)性進(jìn)行性下降。必要時(shí)腎活檢以明確。5全身性疾病腎臟損害如SLE、過(guò)敏性紫瘢、系統(tǒng)性血管炎等均可引起腎臟損害，類似急性腎炎綜合征。狼瘡性腎炎常伴有關(guān)節(jié)痛、光過(guò)敏、口腔潰瘍以及其他系統(tǒng)病變。過(guò)敏性紫瘢性腎炎有皮膚紫瘢，可伴有腹痛、黑便、關(guān)節(jié)痛癥狀。進(jìn)一步檢查1 血常規(guī)、ESR2 尿常規(guī)3.24小時(shí)尿蛋白定量4腎功能5.AS06補(bǔ)體C3、CH507抗ANA抗體、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體。治療原則1一般治療臥床休息、限制水、鈉攝入，氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)攝入。2治療感染灶3對(duì)癥治療水腫嚴(yán)重者適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，血壓控制不佳者必要時(shí)予降壓藥物。4透析治療發(fā)生急性腎衰竭有透析指證時(shí)應(yīng)透析治療。（二

5、）慢性腎小球腎炎概念慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點(diǎn)為病程長(zhǎng)，起病前多有一個(gè)漫長(zhǎng)的無(wú)癥狀尿異常期，然后緩慢持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，可有不同程度的腎功能減退，最終至慢性腎衰竭。慢性腎小球腎炎大體標(biāo)本臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為基本癥狀。早期可有乏力、腰膝酸痛、納差等，水腫時(shí)有時(shí)無(wú)，病情時(shí)輕時(shí)重，隨病情發(fā)展可漸有夜尿增多，腎功能有不同程度的減退，最后發(fā)展至終末期腎衰竭。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查尿液檢查：早期可表現(xiàn)為程度不等的蛋白尿和（或）血尿。部分病人可出現(xiàn)大量蛋白尿（3.5g/24h）腎功能：可長(zhǎng)時(shí)間在正常范圍內(nèi)，晚期出現(xiàn)尿濃縮功能

6、減退，腎功能減退（肌肝清除率降低，血肌肝升高）B超：早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性縮小，皮質(zhì)變薄。腎活檢：可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的各種病理類型，對(duì)于指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后有重要價(jià)值。診斷凡有慢性腎炎的表現(xiàn)，女叮1L尿、蛋白尿、高血壓、水腫等，除外繼發(fā)性腎小球疾病，可確立診斷。鑒別診斷1慢性腎盂腎炎多有反復(fù)發(fā)作尿路感染史，尿細(xì)菌學(xué)檢查常陽(yáng)性，B超或IVP可見(jiàn)雙側(cè)腎臟不對(duì)稱縮小。2狼瘡性腎炎常有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，抗ANA抗體滴度升高，抗dsDNA抗體，抗Sm抗體陽(yáng)性，腎活檢見(jiàn)免疫復(fù)合物廣泛沉積于腎小球各部位，免疫病理檢查見(jiàn)"滿堂亮。3糖尿病腎病有長(zhǎng)期糖尿病病史，腎臟損害在糖尿病之后出現(xiàn)，B超多見(jiàn)

7、雙腎增大，結(jié)合病理可資鑒別。4高血壓腎損害多有長(zhǎng)時(shí)間高血壓病史，之后方出現(xiàn)腎損害表現(xiàn)。腎小管功能損害早于腎小球功能損害，多伴有高血壓其他靶器官的損害。治療原則1低蛋白飲食和必需氨基酸治療，注意保證機(jī)體能量需要（適當(dāng)增加碳水化合物攝入）2控制高血壓多選用ACELARB、Ca通道阻滯劑等。3對(duì)癥處理預(yù)防感染、防止水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、避免使用有腎毒性的藥物。題例病例病例I.病例摘要：男性，18歲，學(xué)生，因半個(gè)月來(lái)咽部不適，5天來(lái)水腫、少尿來(lái)診?；颊哂诎雮€(gè)月前著涼后感咽部不適，輕度干咳，無(wú)發(fā)熱，自服感冒藥無(wú)好轉(zhuǎn)。5天前發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，并感雙腿發(fā)脹，同時(shí)尿量減少，尿色較紅。于外院化驗(yàn)?zāi)虻?/p>

8、白（+）,尿RBC和WBC不詳，血壓增高，口服“保腎康”后無(wú)變化來(lái)診。發(fā)病以來(lái)飲食和睡眠可，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)和口腔潰瘍，大便正常，體重半個(gè)月來(lái)增加4kg。既往體健，無(wú)高血壓和腎臟病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)煙酒嗜好，家族中無(wú)高血壓病患者。XX:T36.5°C,P80次/分，RI8次/分，BP155/95mmHgo一般情況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血（+）,扁桃體不大，心肺（），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。99實(shí)驗(yàn)室檢查：Hbl42g/L,WBC9.2xl0g/L,N76%,L24%,P

9、LT220xl0g/L；尿蛋白（+）,WBC0-1/HP,RBC20-30/HP,偶見(jiàn)顆粒管型，24小時(shí)尿蛋白定量30g；血ALB35.5g/L,BUN8.5mmol/L,CrI40|imol/L,Ccr60ml/min,iflLlgGIgA、IgM均正常,C30.5g/L,ASO效價(jià)大于I：400,乙肝兩對(duì)半（）。分析步驟：1診斷及診斷依據(jù)初步診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。其診斷依據(jù)是：（1）青年男性，急性病程。（2）患者咽部感染10天后發(fā)生少尿、水腫（晨起眼瞼明顯）、尿色紅、血壓升高、蛋白尿。（3）既往體健。（4）查體BPI55/95mmHg,雙眼瞼水腫，咽充血（+）,雙下肢輕度凹陷性

10、水腫。（5）輔助檢查尿蛋白（+）,WBCO-l/HP,RBC20-30/HP,偶見(jiàn)顆粒管型,24小時(shí)尿蛋白定量3.0g,BUN,Cr略升高,CCr降低,C3降低,ASO滴度增高。2 鑒別診斷（1）其他病原體感染后急性腎炎如病毒感染后急性腎炎，一般臨床表現(xiàn)較輕，腎功能多正常，常無(wú)血清C3降低。（2）IgA腎病多于前驅(qū)感染后1-2B即出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn),血尿?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)，C3多正常。（3）急進(jìn)性腎小球腎炎常早期出現(xiàn)少尿、無(wú)尿和腎功能急劇惡化，與患者表現(xiàn)不符，必要時(shí)可行腎活檢以除外。（4）膜增生性腎小球腎炎常伴腎病綜合征，無(wú)自愈傾向，持續(xù)性低補(bǔ)體血癥。（5）全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎有其

11、他系統(tǒng)受累的典型臨床表現(xiàn)和異?；?yàn)檢查結(jié)果。3 進(jìn)一步檢查（1）腹部B超（2）ANA、抗ds-DNA抗體，抗Snn抗體。（3）必要時(shí)腎活檢。4 治療原則（1）一般治療休息、限制水、鈉攝入。（2）抗感染治療。（3）對(duì)癥治療利尿消腫、降血壓等。（4）觀察腎功能，若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。病例2病例摘要：女性，30歲，工人，因2年來(lái)間斷顏面及下肢水腫，I周來(lái)加重入院?；颊?年前無(wú)誘因出現(xiàn)面部水腫，以晨起明顯，伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲不振。曾到醫(yī)院看過(guò)有血壓高（150/95mmHg）,化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）（+）,尿RBC和WBC情況不清，間斷服過(guò)中藥，病情時(shí)好時(shí)差。1周前著涼后咽痛，水腫加

12、重；尿少，尿色較紅，無(wú)發(fā)熱和咳嗽，無(wú)尿頻、尿急和尿痛，進(jìn)食和睡眠稍差，無(wú)惡心和嘔吐。發(fā)病以來(lái)無(wú)關(guān)節(jié)痛和光過(guò)敏，大便正常，體重似略有增加（未測(cè)量）。既往體健，無(wú)高血壓病和肝腎疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人和月經(jīng)史無(wú)特殊，家族中無(wú)高血壓病患者。XX:T36.8°C,P80次/分，RI8次/分，BP160/lOOmmHgo一般狀況可，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白，咽稍充血，扁桃體（一）。心肺（一），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（一），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，下肢輕度凹陷性水腫。99實(shí)驗(yàn)室檢查：Hbll2g/L,WBC8.8xl0g/L,N72%,L28%,PLT2

13、40xl0g/L；尿蛋白（+）,WBC0-1/HP,RBC10-20/HP,顆粒管型0-1/HP,24小時(shí)尿蛋白定量3.0g；l（LBUN8.3mmol/L,CrI56|imol/L,ALB36g/L。分析步驟:1 診斷及診斷依據(jù)初步診斷：慢性腎小球腎炎。診斷依據(jù)：（1）中年女性，慢性病程。（2）患者間斷顏面及下肢水腫2年，伴尿少、乏力、食欲不振，高血壓，尿蛋白陽(yáng)性，受涼后水腫加重1周。（3）既往體健。（4）查體BPI60/100mmHg,雙眼瞼水腫，下肢輕度凹陷性水腫。（5）尿蛋白（+）,WBC0-1/HP,RBC10-20/HP,顆粒管型0-1/HP,24小時(shí)尿蛋白定量3.0g；>BUN8.3mmol/L,CrI56|imol/Lo2 鑒別診斷（1）高血壓病腎損害多先有高血壓病史，繼而出現(xiàn)腎損害表現(xiàn)。尿改變輕微，常先有腎小管功能損害常同時(shí)有高血壓病的心腦并發(fā)癥。（2）繼發(fā)性腎小球