醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)職能。為提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療安全，特制定此制度。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系建立健全三級管理體系，包括質(zhì)量與安全管理相關(guān)委員會(huì)、職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組。（一）質(zhì)量與安全管理相關(guān)委員會(huì)包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及下屬各分支委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、方案，并根據(jù)存在的問題，定期討論并制定整改措施。院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的主任委員，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。（二）職能部門貫徹落實(shí)委員會(huì)制定

2、的方案、措施，履行指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評價(jià)和考核職能。（三）科室質(zhì)量與安全管理小組各科室應(yīng)成立由科主任、護(hù)士長、副主任（醫(yī)護(hù)師）或高年資專業(yè)醫(yī)護(hù)人員等組成的科室質(zhì)量與安全管理小組。全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理工作?？浦魅巫鳛榻M長，是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任者。二、醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系實(shí)行指標(biāo)管理，包括過程質(zhì)量指標(biāo)及結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)。過程質(zhì)量指標(biāo)主要圍繞制度及規(guī)范的執(zhí)行與落實(shí)，結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)主要用于質(zhì)量評價(jià)。（一）過程質(zhì)量指標(biāo)根據(jù)核心制度、重點(diǎn)工作要求的重要節(jié)點(diǎn)制定過程質(zhì)量管理指標(biāo)，對每項(xiàng)指標(biāo)制定管理標(biāo)準(zhǔn)，各級管理人員均按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，真正達(dá)到管理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。（二）結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)1. 建立指標(biāo)數(shù)據(jù)庫根

3、據(jù)三級醫(yī)院評審要求、三級醫(yī)院服務(wù)能力要求及衛(wèi)計(jì)委要求，結(jié)合我院實(shí)際情況及管理需要，各部門制定本領(lǐng)域指標(biāo)，要求各項(xiàng)指標(biāo)能夠具有數(shù)據(jù)可統(tǒng)計(jì)性、準(zhǔn)確性，對各項(xiàng)指標(biāo)明確指標(biāo)意義、數(shù)據(jù)來源、統(tǒng)計(jì)方法、評價(jià)周期及責(zé)任部門，匯總后形成我院指標(biāo)庫。由數(shù)據(jù)中心建立指標(biāo)數(shù)據(jù)庫平臺，每月、每季度、每半年、每年對每項(xiàng)指標(biāo)出具數(shù)據(jù)，每項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)分為原始數(shù)據(jù)、科室數(shù)據(jù)、全院數(shù)據(jù)，形成完整的、持續(xù)的、可查詢的三級指標(biāo)數(shù)據(jù)庫。2. 指定核心指標(biāo)核心指標(biāo)為必須持續(xù)達(dá)標(biāo)的指標(biāo)。設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)為：與醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)、醫(yī)療安全密切相關(guān)的指標(biāo)；衛(wèi)生行政部門規(guī)定達(dá)標(biāo)的指標(biāo)；醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)指定的必須達(dá)標(biāo)的指標(biāo)。3. 定期制定階段性重點(diǎn)指

4、標(biāo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況及管理需要，在核心指標(biāo)中選擇院級階段性重點(diǎn)指標(biāo)，制定目標(biāo)，明確責(zé)任部門，并定期根據(jù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。各分支委員會(huì)根據(jù)院級重點(diǎn)指標(biāo)，制定具體實(shí)施方案，并制定各一線科室重點(diǎn)指標(biāo)及目標(biāo)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系控制體系主要包括推行標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管落實(shí)、問題整改三個(gè)階段。（一）推行標(biāo)準(zhǔn)由各職能部門負(fù)責(zé)，推行標(biāo)準(zhǔn)體系中過程質(zhì)量指標(biāo)管理標(biāo)準(zhǔn)，并貫徹落實(shí)圍繞結(jié)果質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)制定的實(shí)施方案。（二）監(jiān)管落實(shí)分為科室監(jiān)管和職能部門監(jiān)管。1. 科室監(jiān)管采取科主任負(fù)責(zé)制，由科室質(zhì)量與安全管理小組實(shí)施，定期對本科室標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行自查，記錄發(fā)現(xiàn)的問題。2. 職能部門監(jiān)管職能部

5、門對每項(xiàng)指標(biāo)制定科學(xué)有效的監(jiān)管計(jì)劃，采取實(shí)時(shí)監(jiān)測、隨機(jī)抽查、定期檢查的方法，對一線科室標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，記錄所有發(fā)現(xiàn)的問題。（三）問題整改根據(jù)問題性質(zhì)、范圍來確定整改管理組織。1. 科室質(zhì)量與安全管理小組所有存在的問題均需在責(zé)任科室層面進(jìn)行整改。通過每月召開科室質(zhì)控會(huì)議，制定整改措施，并指定責(zé)任人進(jìn)行落實(shí)。2. 職能部門整改職能部門對管理過程中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題，通過每月召開部門質(zhì)控會(huì)議，討論并查找原因，制定整改措施并落實(shí)。3. 委員會(huì)整改職能部門經(jīng)過監(jiān)管、整改后，仍存在的比較突出的問題，遞交相關(guān)委員會(huì)，通過召開委員會(huì)會(huì)議，對存在的問題進(jìn)行原因探討，制定整改措施，并指定責(zé)任部門進(jìn)行落實(shí)。4.

6、專項(xiàng)整改有責(zé)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，采取專項(xiàng)整改。由醫(yī)患關(guān)系調(diào)解辦公室定期組織專家團(tuán)隊(duì)，必要時(shí)邀請外院專家參加，對有責(zé)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定，查找根因性問題，制定全院范圍內(nèi)的專項(xiàng)整改方案，并由相關(guān)職能部門進(jìn)行落實(shí)。四、醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)體系（一）建立逐級評價(jià)體系科室負(fù)責(zé)人評價(jià)科室工作人員，職能部門評價(jià)科室負(fù)責(zé)人，人力資源部評價(jià)職能部門負(fù)責(zé)人，院長評價(jià)副院長。（二）評價(jià)方法1.建立考核體系。分為績效考核和行政考核，行政考核包括職級考核和履職考核。對一線技術(shù)人員主要采用績效考核和職級考核，對管理人員采用履職考核。2.制定考核標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)用結(jié)果進(jìn)行考核，人力資源部按照標(biāo)準(zhǔn)體系中各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)結(jié)果對所涉及到的一線人員、科室負(fù)責(zé)人、職能部門負(fù)責(zé)人、副院長，分別制定考核量化標(biāo)準(zhǔn)