凝血功能異常患者行區(qū)域麻醉風(fēng)險評估

1、指南更新凝血功能異常患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險評估長海醫(yī)院麻醉科 孟 巖我們可能遇到的臨床情況 case 1 DSA：93歲男性患者，POCD病史，肺功能顯著減退，擬行胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù) 麻醉方式選擇？全麻 or 椎管內(nèi)麻醉？ If：已實施椎管內(nèi)麻醉。 術(shù)中股動脈切開后，血管外科 醫(yī)師要求靜注普通肝素50mg我們可能遇到的臨床情況 case 2 血管外科會診，88歲男性患者，下肢動脈栓塞，病房已給予預(yù)防劑量低分子肝素，擬行下肢切開取栓術(shù)。既往哮喘病史，肺功能顯著減退。 是否可行椎管內(nèi)麻醉？ 術(shù)前低分子肝素的使用時機？ （如8：00am給藥，幾點可手術(shù)？）我們可能遇到的臨床情況 case 3 臨產(chǎn)婦

2、，特發(fā)性血小板減少性紫癜，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板計數(shù)60109/L，其余凝血檢查正常 是否可行椎管內(nèi)麻醉？椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率 椎管內(nèi)麻醉后因椎管內(nèi)出血及血腫導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙的發(fā)病率，目前仍未知Vandermeule等回顧了19061994年的文獻，共有61例椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生血腫的報道，其中87%的患者存在止血功能障礙、創(chuàng)傷或穿刺困難 75%的患者為硬膜外麻醉，其中88%置入硬膜外導(dǎo)管，后者中50%血腫發(fā)生于拔除硬膜外導(dǎo)管時 38%的患者神經(jīng)功能部分或完全恢復(fù)，且神經(jīng)癥狀出現(xiàn)8h后接受椎板切除術(shù)的患者呈現(xiàn)可恢復(fù)趨勢Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J.

3、Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77.椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率 2009年，英國第三屆國家審查計劃（NAP3）調(diào)查顯示： 椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生椎管內(nèi)血腫 0.85/100 000 95%CI(0/100 0001.8/100 000)Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. on behalf of the Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complicatio

4、ns of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 17990. 椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率 Moen等人調(diào)查了瑞典19901999近200萬例接受椎管內(nèi)麻醉的患者，發(fā)現(xiàn)33例發(fā)生了椎管內(nèi)血腫 不同患者群體發(fā)生椎管內(nèi)血腫的幾率： 產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 1/200 000 老年女性硬膜外阻滯下行關(guān)節(jié)置換術(shù) 1/3 600 脊麻總體發(fā)生率 1/480 0

5、00 脊麻下行髖部骨折手術(shù) 1/200 000Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101:950-9. 值得注意的幾點 椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生椎管內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率極低 前瞻性的隨機研究難度極大，同時缺乏可靠的實驗?zāi)Ｐ?凝血功能異常的患者行區(qū)域麻醉后發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險增加，但增加程度可能并不大，仍屬于低概率事件。因此很難準(zhǔn)確評估與凝血功能異常相關(guān)的并

6、發(fā)癥發(fā)生率關(guān)于使用抗凝藥物或預(yù)防血栓形成藥物患者行區(qū)域麻醉的指南 2009年，美國區(qū)域麻醉與疼痛學(xué)會（ASRA）Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2010; 35: 64101. 2010年，歐洲區(qū)域麻醉和疼痛治療學(xué)會（ESRA）Regional anaesthesia and antithrombotic agents:recommendations of the European

7、Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 999-1015. 2013年9月，大不列顛和愛爾蘭麻醉醫(yī)師學(xué)會（AAGB）、產(chǎn)科麻醉醫(yī)師學(xué)會（OAA）和英國區(qū)域麻醉學(xué)會（RAUK）聯(lián)合發(fā)布 Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation. Anaesthesia 2013, 68, 966972 關(guān)于使用抗凝藥物或預(yù)防血栓形成藥物患者行區(qū)域麻醉的指南2013年9月，AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南的特點 依賴專家意見、病例報告、隊列

8、研究、藥物性質(zhì)、藥物達(dá)峰濃度時間及半衰期等 同時關(guān)注了椎管內(nèi)麻醉和非椎管內(nèi)麻醉 同時關(guān)注了其他原因出現(xiàn)凝血功能異常的患者 簡明扼要（6頁，4個表格） 針對臨床醫(yī)師，實用性高 指南核心為4張表格 不同抗凝及抗血小板藥物對椎管內(nèi)阻滯的影響 Table 1 凝血功能異?；颊呓邮茏倒軆?nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯的相對風(fēng)險Table 2 凝血功能異常的產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險Table 3 特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險Table 4 不同抗凝及抗血小板藥物對椎管內(nèi)阻滯的影響2013 AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南1表1-1 肝素對椎管內(nèi)麻醉的影響肝素達(dá)峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛

9、網(wǎng)膜下腔或硬膜外導(dǎo)管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間UFH sc 預(yù)防 30min1h2h4h或APTTR正常謹(jǐn)慎1hUFH iv 治療 5min1h2h4h或APTTR正常謹(jǐn)慎4hLMWH sc 預(yù)防3h4h3h7h12h謹(jǐn)慎4hLMWH sc 治療3h4h3h7h24h不建議4h表1-2 肝素替代藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響肝素替代藥物達(dá)峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導(dǎo)管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間達(dá)那肝素預(yù)防4h5h24h避免不建議6h達(dá)那肝素 治療4h5h24h避免不建議6h比伐蘆定5 min25 min10h或APTTR正常不建議6h阿加曲班 30 min30mi

10、n35min4h或APTTR正常不建議6h磺達(dá)肝素預(yù)防1h2h17h20h36h42h不建議6h12h磺達(dá)肝素治療1h2h17h20h避免不建議12h表1-3 抗血小板藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響抗血小板藥物達(dá)峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導(dǎo)管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間NSAIDs1h12h1h12h不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施阿司匹林12h24h不相關(guān)，效果不可逆不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施氯吡格雷12h24h7d不建議6h普拉格雷15min30min7d不建議6h替格雷洛2h8h12h5d不建議6h替羅非班 5 min4h8h8h不建議6h依替巴肽 5

11、min4h8h8h不建議6h阿昔單抗80 mL/min0.5h2h12h17h48h不建議6h5080 mL/min0.5h2h15h72h不建議6h3050 mL/min0.5h2h18h96h不建議6h阿哌沙班預(yù)防3h4h12h24h48h不建議6h表1-5 血栓溶解藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響血栓溶解藥物達(dá)峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導(dǎo)管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間阿替普酶 12h6h12h 6h 24h12h24h6h12hUFH輸注劑量停藥停藥 4h，且，且APTTR 1.4APTTR超過正常范圍UFH靜注預(yù)防劑量最后給藥最后給藥 4h最后給藥 4hNASID+阿

12、司匹林未給予未給予LMWH給予LMWH 12h24h給予LMWH 2.0危險因素危險因素正常風(fēng)險正常風(fēng)險風(fēng)險增加風(fēng)險增加高風(fēng)險高風(fēng)險極高風(fēng)險極高風(fēng)險先兆子癇阻滯阻滯6h內(nèi)內(nèi)PLT100109/LPLT 75100109/L（穩(wěn)定）且凝血功能檢查正常PLT 75100109/L（下降）且凝血功能檢查正常PLT75109/LPLT 5075109/LPLT 2550109/LPLT75109/L 凝血功能正常則椎管內(nèi)麻醉僅歸類為“風(fēng)險增加”表3 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險血小板減少產(chǎn)婦實施椎管內(nèi)麻醉的安全性討論是基于專家意見，而無臨床試驗，因此無法確定血腫危險增加時的血小板下限值

13、對于一般健康女性，PLT100109/L時無并發(fā)癥增時無并發(fā)癥增加風(fēng)險加風(fēng)險 無其它危險因素且PLT無進行性下降時，一般認(rèn)為PLT75109/L是實施區(qū)域阻滯的合適水平表3 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險 對于先兆子癇先兆子癇，PLT減少常伴有其它凝血功能異常 因此一旦PLT75109/L者可考慮實施區(qū)域阻滯表3 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險 特發(fā)性血小板減少性紫癜和妊娠期血小板減少特發(fā)性血小板減少性紫癜和妊娠期血小板減少的患者PLT減少，但其功能一般正常，因此專家意見為 如果PLT50109/L且保持穩(wěn)定，經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師可行椎管內(nèi)麻醉，但應(yīng)進行風(fēng)險-收益評估 P

14、LT40109/L且穩(wěn)定，同時無其它凝血功能異常者，可考慮實施脊麻表3 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險 發(fā)生宮內(nèi)死胎發(fā)生宮內(nèi)死胎后，凝血病和膿毒癥危險增加，尤其是胎兒死亡后的第二周，因此在任何區(qū)域麻醉前均應(yīng)檢查凝血狀態(tài)；其凝血病起病方式多變，但進展迅速 膽汁淤積膽汁淤積的產(chǎn)婦，因Vit K吸收減少可導(dǎo)致凝血病，因此在區(qū)域麻醉前應(yīng)檢查凝血狀態(tài)；凝血病進展較緩慢 4特殊情況下凝血功能異特殊情況下凝血功能異常常患者行區(qū)域麻醉患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險的風(fēng)險2013 AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南表4 特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域阻滯的風(fēng)險 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷性凝血病由組織創(chuàng)傷、休克、血液稀

15、釋、低溫、酸血癥和炎癥引起 發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷后，建議在行任一種區(qū)域麻醉前建議在行任一種區(qū)域麻醉前均應(yīng)評估潛在的凝血病均應(yīng)評估潛在的凝血病表4 特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域阻滯的風(fēng)險 膿毒癥 嚴(yán)重膿毒癥與促凝血狀態(tài)相關(guān)，指南支持采用藥物預(yù)防深靜脈血栓形成，此時如需行區(qū)域麻醉，參照表1 感染性休克可能與消耗性凝血病相關(guān) 硬膜外膿腫和腦膜炎風(fēng)險增加，因此嚴(yán)重全身膿因此嚴(yán)重全身膿毒癥仍為椎管內(nèi)麻醉的相對禁忌毒癥仍為椎管內(nèi)麻醉的相對禁忌表4 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風(fēng)險 尿毒癥 可發(fā)生繼發(fā)于血小板減少的凝血病 在行區(qū)域阻滯前，應(yīng)對所有患者行血小板計數(shù)和功能評估 透析治療后，需考慮抗凝藥物殘

16、留和肝素化逆轉(zhuǎn)（如有指征） 對椎管內(nèi)麻醉后可能行透析并使用肝素者，應(yīng)考慮拔管的安全性表4 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風(fēng)險 肝功能衰竭 除凝血因子外的所有凝血因子均在肝臟合成 肝功能衰竭與止血異常相關(guān)，需評估其程度 由于脾功能亢進，可能出現(xiàn)血小板減少和功能異常 肝功能衰竭患者也屬于全身麻醉高危患者 如果考慮行區(qū)域阻滯，必須評估凝血病如果考慮行區(qū)域阻滯，必須評估凝血病，并及時治療表4 特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域阻滯的風(fēng)險 大量輸血 大量輸血與止血異常相關(guān)，其病理生理學(xué)變化的主要原因為凝血因子的稀釋和消耗 在評估凝血病程度時，應(yīng)意識到大量輸血導(dǎo)致的凝血病是一個動態(tài)的過程 應(yīng)在出血已

17、控制且心血管穩(wěn)定時評估 接受血小板輸注的患者，最好能進行血小板功能檢查表4 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風(fēng)險 DIC DIC是由疾病過程引起的凝血機制異?；罨鴮?dǎo)致的消耗性凝血病 DIC是椎管內(nèi)麻醉的禁忌證 考慮行周圍神經(jīng)阻滯時，應(yīng)在可行壓迫止血的部位進行我們可能遇到的臨床情況 case 1 DSA：93歲男性患者，POCD病史，肺功能顯著減退，擬行胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù) 麻醉方式選擇？全麻 or 椎管內(nèi)麻醉？ If：已實施椎管內(nèi)麻醉。 術(shù)中股動脈切開后，血管外科 醫(yī)師要求靜注普通肝素50mgMy answer: case 1 椎管內(nèi)麻醉可行，且本人會優(yōu)先選擇 If：已實施蛛網(wǎng)膜下腔阻

18、滯，術(shù)中可給予普通肝素，但距穿刺應(yīng)間隔1h以上（推薦） If：已實施持續(xù)硬膜外阻滯（置管），術(shù)中給予肝素應(yīng)謹(jǐn)慎，如需給予，也應(yīng)距置管間隔1h以上；且給藥后4h才可拔除硬膜外導(dǎo)管（不推薦）我們可能遇到的臨床情況 case 2 血管外科會診，88歲男性患者，下肢動脈栓塞，病房已給予預(yù)防劑量低分子肝素，擬行下肢切開取栓術(shù)。既往哮喘病史，肺功能顯著減退。 是否可行椎管內(nèi)麻醉？ 術(shù)前低分子肝素的使用時機？ （如8：00am給藥，幾點可手術(shù)？）My answer: case 2 可行椎管內(nèi)麻醉 術(shù)前低分子肝素應(yīng)停用12h（如8：00am給藥，20:00可行椎管內(nèi)穿刺） 單純脊麻后4h可給予下一劑低分子肝素 如為連續(xù)硬膜外阻滯，則拔管時機應(yīng)據(jù)上一劑低分子肝素給藥間隔12h以上，且拔管后4h后才可給予下一劑我們可能遇到的臨床情況 case 3 臨產(chǎn)