糖尿病質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)藥物治療-口服藥陳進(jìn)榮

1、糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的解讀糖尿病診治質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：血糖的控制目標(biāo)水平l 糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值l 目標(biāo)值須個(gè)體化l 新診斷的年輕，早期，非高危糖尿病患者：l 糖化血紅蛋白值可低于7.0（其所對(duì)應(yīng)的平均血糖為8.38.9 mmol/L）l 理想的空腹血糖5.07.2 mmol/L，餐后血糖10 mmol/Ll 老年，病程長(zhǎng)，有多重心血管危險(xiǎn)因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬22012 ADA/EASD立場(chǎng)聲明：根據(jù)患者個(gè)體因素選擇適當(dāng)?shù)墓芾砟繕?biāo)高血糖的管理路徑高血糖的管理路徑Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35

2、(6):1364-79.嚴(yán)格的目標(biāo)嚴(yán)格的目標(biāo)寬松的目標(biāo)寬松的目標(biāo)患者個(gè)體因素患者個(gè)體因素積極主動(dòng)，支持，自我保健能力強(qiáng)低新確診長(zhǎng)沒(méi)有沒(méi)有全面不夠主動(dòng)，不支持，自我保健能力差高長(zhǎng)期短嚴(yán)重嚴(yán)重有限很少輕很少輕患者的態(tài)度和預(yù)期治療努力與低血糖有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或其他不良事件的可能性疾病病程預(yù)期壽命重要合并癥確定的血管并發(fā)癥資源，支持系統(tǒng)2型糖尿病的質(zhì)控環(huán)節(jié)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確診的糖尿病患者（ 糖尿病篩查與診斷標(biāo)準(zhǔn)）住院血糖，必要時(shí)OGTT，相關(guān)抗體，胰島功能降糖藥物治療：詳見附錄C門診隨訪：1-3個(gè)月：空腹及餐后靜脈血漿糖，糖化血紅蛋白判斷血糖是否達(dá)標(biāo)（2分）：糖化血紅蛋白7.0%是否繼續(xù)藥物治療及門診隨訪（2分）血

3、糖達(dá)標(biāo)長(zhǎng)期慢病隨訪，各級(jí)醫(yī)院（包括社區(qū)醫(yī)院）（3分）4. 調(diào)整治療方案，繼續(xù)隨訪（2分）1. 靜脈血漿糖檢測(cè)（2分）2. 判斷靜脈血漿糖是否達(dá) 標(biāo)（2分）3. 患者教育（1分）門診血糖，必要時(shí)OGTT,相關(guān)抗體，胰島功能B.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（必評(píng)指標(biāo)糖化血紅蛋白）優(yōu)良： 8分合格： 6分，8分不合格：6分糖化血紅蛋白為必評(píng)指標(biāo)，若沒(méi)有進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)，則評(píng)分不合格。目前HbA1C檢測(cè)在我國(guó)尚不普遍，檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定HbA1C的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求而且，中國(guó)人群中HbA1C診斷糖尿病的切點(diǎn)是否與國(guó)際上一致尚待研究證實(shí) 基于

4、以上原因，目前不推薦在我國(guó)采用HbA1C診斷糖尿病空腹血糖是糖尿病診斷和血糖監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo) 糖尿病診斷和血糖監(jiān)測(cè)的指標(biāo)5診斷指標(biāo)診斷指標(biāo)靜脈血漿葡糖糖水平靜脈血漿葡糖糖水平（mmol/L）1.有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等）加空腹血糖 7.02.或 OGTT 2h 血糖 11.13.或 隨機(jī)血糖 11.1無(wú)明確的糖尿病癥狀者，只有符合空腹血糖 7.0 mmol/L或OGTT 2h 血糖 11.1 mmol/L 才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實(shí)檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)理想的理想的目標(biāo)值目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹5.0-7.2 mmol/L非空腹10.0 mmol/LHb

5、A1C(%)1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率7.0mmol/L，需調(diào)整治療方案作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)25糖苷酶抑制劑l 是新型降糖藥，已在我國(guó)上市。有多方面的降糖作用機(jī)制，降糖作用中等，GLP-1受體激動(dòng)劑有降低體重作用，一般不引起低血糖。l 尚無(wú)大型循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果。由于上市時(shí)間較短，其長(zhǎng)期不良反應(yīng)有待觀察。GLP-1GLP-1受體激動(dòng)劑與受體激動(dòng)劑與DPP-DPP-抑制劑抑制劑2626l 肥胖者宜選用不增加體重、

6、不刺激胰島素分泌的藥物l 非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物。l 胰島素促泌劑的降糖作用強(qiáng)弱與藥物使用劑量密切相關(guān)，糖尿病人對(duì)藥物的降血糖作用個(gè)體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整用量，以血糖達(dá)標(biāo)為目的。如何選用口服降糖藥如何選用口服降糖藥2727口服降糖藥種類口服降糖藥種類單藥治療降低單藥治療降低HbAHbA1c1c比率比率二甲雙胍二甲雙胍1-2%胰島素促泌劑胰島素促泌劑磺脲類1-2%格列奈類0.5-1% - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑0.5-0.8%DPP-4DPP-4抑制劑抑制劑0.5-0.8%噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類0.51.4%胰島素促泌劑降糖作用強(qiáng)，且降糖作用在常規(guī)

7、劑量?jī)?nèi)呈劑量依賴性，除那格列奈外單藥治療一般可平均降低HbA1c 2%左右11. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.不同口服降糖藥物降糖作用比較不同口服降糖藥物降糖作用比較不同降糖藥物血管獲益的循證證據(jù)不同降糖藥物血管獲益的循證證據(jù)口服降糖藥種類口服降糖藥種類UKPDSUKPDS5 5年隨訪年隨訪UKPDSUKPDS1010年隨訪年隨訪ADVANCEADVANCE二甲雙胍二甲雙胍胰島素促泌劑胰島素促泌劑磺脲類藥物格列奈類藥物 - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑DPP-4DPP-4抑制劑抑制劑噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類 微血管獲益微血管獲益; ; 大血管獲益大血管獲益; ; 全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降l 聯(lián)合治療提出的基礎(chǔ)