急性心肌梗死臨床路徑剖析

1、82009版）一、急性ST段抬高心肌梗死STEMD臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死STEM）ICD10：21.0-121.3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì),2001年）2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南1. 持續(xù)劇烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；2. 相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高0.1mv；3.心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激CK、CK同功MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)

2、果而延誤再灌注治療的開始）。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年）2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南1. 一般治療2. 再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）: 具備急診PCI的條件，發(fā)病12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間3小時(shí)的患者； 高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI36小時(shí)，休克18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間3小時(shí)的患者； 有溶栓禁忌證者； 高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通door-to-balloontime）90分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為

3、優(yōu)先選擇指征）: 無溶栓禁忌證，發(fā)病12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間3小時(shí)的患者； 無條件行急診PCI； PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloontime90分鐘b溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始door-toneedletime）30分鐘。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為:10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD10:I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；2. 除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者；3. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）就診當(dāng)天

4、所必需的檢查項(xiàng)目。1. 心電、血壓監(jiān)護(hù)；2. 血常規(guī)+血型；3. 凝血功能；4. 心肌損傷標(biāo)記物；5. 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；6. 感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）根據(jù)患者具體情況可查：1. 血脂、D-二聚體（DDimer）、腦鈉肽（BNP）；2. 尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3. 血?dú)夥治觯?床旁胸部X光片；5.床旁心臟超聲。七）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯藥物、B受體阻滯劑；2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對(duì)于行介入治療者，術(shù)中可選用GPlIb/Ma受體拮抗劑；3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4. 調(diào)脂藥物：他汀類藥物；5血管緊張素轉(zhuǎn)化抑

5、制劑（ACEI）；6鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠?。（八）介入治療時(shí)間。AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。1麻醉方式：局部麻醉；2手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；3 .術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）抗血小板藥（GPIIb/Ma受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；4 .術(shù)后住院第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）心肌損傷標(biāo)記物（6小時(shí)測(cè)一次，至發(fā)病24小時(shí)）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血?dú)夥治觥NP、C反應(yīng)蛋白或hsCRP、D-Dimer、心臟超聲心動(dòng)圖、胸部X光片。（

6、九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 生命體征平穩(wěn)；2. 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；3. 心電穩(wěn)定；4. 心功能穩(wěn)定；5. 心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析。1. 冠狀動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；2. 等待二次擇期PCI；3. 有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；4. 等待擇期CABG；5. 患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)病12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單門診號(hào)：住院號(hào)：到達(dá)急診科時(shí)間：年月日時(shí)分PCI開始時(shí)間：年月日時(shí)分出院日期：年月實(shí)際住院日：天適用對(duì)象：第一診斷為急性S

7、T段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性別：年齡：日，發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分溶栓開始時(shí)間：年月日時(shí)分住院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（1130分鐘）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 建立靜脈通道 心電和血壓監(jiān)測(cè) 描記并評(píng)價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 開始急救和常規(guī)治療 急請(qǐng)心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療 迅速評(píng)估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證 確定再灌注治療方案 對(duì)擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交待病情、簽署知情冋意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等

8、） 對(duì)擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書并盡早實(shí)施重點(diǎn)醫(yī)囑 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 臥床、禁活動(dòng) 吸氧 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） 開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療” 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理、臥床、禁食 鎮(zhèn)靜止痛 靜脈滴注硝酸甘油 盡快準(zhǔn)備和開始急診“溶栓”治療 從速準(zhǔn)備和開始急診PCI治療 實(shí)驗(yàn)室檢杳（溶栓或急診PCI前必查項(xiàng)目） 建立靜脈通道 血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測(cè)定（不必等結(jié)果）主要護(hù)理工作 建立靜脈通道 給予吸氧 實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備 配合急救治療（靜劇服給藥等） 靜脈抽血準(zhǔn)備 完成護(hù)理記錄 指導(dǎo)家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工

9、作 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 完成護(hù)理記錄 特級(jí)護(hù)理 觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程 配合監(jiān)護(hù)和急救治療 配合急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備 做好急診PCI患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：適用于STEMI發(fā)病12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。時(shí)間到達(dá)急診科（3190分鐘）住院第1天（進(jìn)入CCU24h內(nèi)）主要診療工作做好患者“急診室1導(dǎo)管室+上CCU”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實(shí)施“直接PCI”治療密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過程溶栓或

10、介入治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療重癥監(jiān)護(hù)和救治若無血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥完成病歷書寫和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)性分層分析、確定診療方案預(yù)防感染（必要時(shí)）實(shí)驗(yàn)室檢杳梗死范圍和心功能評(píng)價(jià)危險(xiǎn)性評(píng)估重點(diǎn)醫(yī)囑 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過程中的病情變化和救治過程 持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測(cè)） 吸氧 準(zhǔn)備溶栓、直接PCI治療中的救治 實(shí)施溶栓治療 實(shí)施直接PCI治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理臥床、吸氧記錄24

11、小時(shí)出入量流食或半流食保持大便通暢鎮(zhèn)靜止痛重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 0阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯!吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：病危通知心電圖感染性疾病篩查床旁胸部X光片床旁超聲心動(dòng)圖主要護(hù)理工作急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理、完成護(hù)理記錄配合溶栓治療監(jiān)護(hù)、急救和記錄配合直接PCI觀察、監(jiān)護(hù)、急救和記錄做好轉(zhuǎn)運(yùn)回CCU的準(zhǔn)備急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理、護(hù)理記錄實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)配合急救和治療維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥抽血化驗(yàn)執(zhí)行醫(yī)囑和生活護(hù)理病

12、情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天（進(jìn)入CCU24-48h）住院第3天（進(jìn)入CCU48-72h）主要診療工作 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 急性心梗和介入并發(fā)癥預(yù)防和診治 病歷書寫和病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估和診療方案調(diào)整或補(bǔ)充 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房:梗死面積和心功能再評(píng)價(jià) 完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理或I級(jí)護(hù)理 臥床或床旁活動(dòng) 流食或半流食 保持大便通暢 吸氧 記錄24小時(shí)出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧

13、飽和度監(jiān)測(cè)等） B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯!吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) I級(jí)護(hù)理 床上或床旁活動(dòng) 半流食或低鹽低脂普食 保持大便通暢 間斷吸氧 記錄24小時(shí)出入量 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等） B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作 配合

14、急救和治療 生活與心理護(hù)理 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者灰復(fù)期的康復(fù)和鍛煉 配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房 配合醫(yī)療工作 生活與心理護(hù)理m配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。時(shí)間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估 確定下一步治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療&

15、#39; 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 預(yù)防并發(fā)癥 再次血運(yùn)重建治療評(píng)估：包括PCI、CABG'完成擇期PCI 梗死面積和心功能再評(píng)價(jià) 治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估 確定患者是否可以出院 康復(fù)和宣教如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院總結(jié)”交給患者如患者不能出院： 請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療和二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) II級(jí)護(hù)理 床旁活動(dòng) 低鹽低脂普食 B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) II級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂普食 B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)丿 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿便常規(guī)凝血功能生化檢查 心電圖、心臟超聲、胸部X光片長(zhǎng)期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) III級(jí)護(hù)理 室內(nèi)或室外活動(dòng) 低鹽低脂普食 B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI（不能耐受者可