電子病歷基本規(guī)范

1、12010.03.08電子病歷基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）（試行）2022-5-82電子病歷基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范v門（急）門（急）診病歷診病歷v內(nèi)容包括內(nèi)容包括總則電子病歷基本要求電子病歷的管理附則附則 電子病歷電子病歷基本規(guī)范基本規(guī)范實(shí)施電子病歷基本條件2022-5-83總則總則門（急）診門（急）診電子病歷電子病歷文字、符號(hào)、文字、符號(hào)、圖表、圖形、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信等數(shù)字化信息息, ,并能實(shí)并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療重現(xiàn)的醫(yī)療記錄記錄, ,是病是病歷的一種記歷的一種記錄形式錄形式醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中動(dòng)過(guò)程中,

2、 ,使用醫(yī)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生息系統(tǒng)生成的成的電子電子病歷病歷住院住院電子病歷電子病歷其他電子其他電子醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄2022-5-84總則總則 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例制定電子病歷制定電子病歷基本規(guī)范基本規(guī)范 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士條例護(hù)士條例本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理歷的建立、使用、保存和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和

3、醫(yī)療安全2022-5-85客觀客觀 真實(shí)真實(shí) 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 及時(shí)及時(shí) 完整完整 電子病歷基本要求電子病歷基本要求 2022-5-86電子病歷基本要求電子病歷基本要求電子病歷電子病歷錄入錄入記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制小時(shí)制 通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文等可以使用外文應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確正確2022-5-87電子病歷基本要求電子病歷基本要求門（急）診門（急

4、）診電子病歷電子病歷住院住院電子病歷電子病歷其他電子其他電子醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更 電子病歷電子病歷內(nèi)容內(nèi)容 2022-5-88電子病歷基本要求電子病歷基本要求專有的身份標(biāo)識(shí)專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段和識(shí)別手段操作權(quán)限操作權(quán)限對(duì)本人對(duì)本人身份標(biāo)身份標(biāo)識(shí)的使識(shí)的使用負(fù)責(zé)用負(fù)責(zé)電子病歷電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)2022-5-89電子病歷基本要求電子病歷基本要求系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限修改的權(quán)限和

5、時(shí)限系統(tǒng)顯示電子簽名系統(tǒng)顯示電子簽名身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息電子病歷電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)實(shí)習(xí)、試用實(shí)習(xí)、試用 有執(zhí)業(yè)資格有執(zhí)業(yè)資格2022-5-810電子病歷基本要求電子病歷基本要求電子病歷電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)包括姓名、性別、出生日期住址、有效身份證包括姓名、性別、出生日期住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼、聯(lián)系電話件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼、聯(lián)系電話為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)v授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼v與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)2022-5-811電子病歷基本要求電

6、子病歷基本要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷壞電子病歷電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)同患者的信息不得復(fù)制制2022-5-812電子病歷基本要求電子病歷基本要求手術(shù)分級(jí)管理手術(shù)分級(jí)管理醫(yī)療費(fèi)用分類查詢醫(yī)療費(fèi)用分類查詢床位使用率床位使用率 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療

7、衛(wèi)生服務(wù)信息醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)電子病歷電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)2022-5-813實(shí)施電子病歷基本條件實(shí)施電子病歷基本條件v 具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)v 具備信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病具備信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行v 建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程程醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子建立電子病歷系統(tǒng)病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備應(yīng)當(dāng)具備以下條件以下條件 2

8、022-5-814實(shí)施電子病歷基本條件實(shí)施電子病歷基本條件安全的制度和措施、備份機(jī)制安全的制度和措施、備份機(jī)制 對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力作的追溯能力電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和標(biāo)電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：2022-5-815電子病歷的管理電子病歷的管理保證醫(yī)務(wù)人員查詢保證醫(yī)務(wù)人員查詢病歷及時(shí)、完整病歷及時(shí)、完整納入電子病歷系納入電子病歷系統(tǒng)

9、管理，應(yīng)確保統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整完整 成立電子病歷成立電子病歷管理部門，配管理部門，配備專職人員負(fù)備專職人員負(fù)責(zé)管理電子病責(zé)管理電子病歷歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2022-5-816電子病歷的管理電子病歷的管理門（急）診電子門（急）診電子病歷病歷以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改檔，歸檔后不得修改住院電子病歷住院電子病歷不能電子化的醫(yī)不能電子化的醫(yī)療信息資料療信息資料隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理理部門統(tǒng)一管理可以采取措施使之信息數(shù)字

10、化可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件后納入電子病歷并留存原件歸檔后采用電歸檔后采用電子數(shù)據(jù)方式保子數(shù)據(jù)方式保存存必要時(shí)可打印必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本紙質(zhì)版本打印的紙質(zhì)版打印的紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格格、字體、格式等式等2022-5-817電子病歷的管理電子病歷的管理電子病歷的信息電子病歷的信息安全保密制度安全保密制度數(shù)據(jù)備份數(shù)據(jù)備份安全保密安全保密v設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限歷的相應(yīng)權(quán)限v建立電子病歷使用日志，記錄建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容使用人員、操

11、作時(shí)間和內(nèi)容對(duì)電子病歷數(shù)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份據(jù)進(jìn)行備份v確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)恢復(fù)v系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用2022-5-818電子病歷的管理電子病歷的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)患者本人患者本人或其代理或其代理人人死亡患者死亡患者近親屬或近親屬或其代理人其代理人為患者支付為患者支付費(fèi)用的基本費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)患者授權(quán)患者授權(quán)委托的保委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)ABCD20

12、22-5-819電子病歷的管理電子病歷的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)和人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)制電子病歷資料的申請(qǐng)留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件險(xiǎn)合同等復(fù)印件受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照要求提供相應(yīng)材料人按照要求提供相應(yīng)材料患者本人患者本人死亡患者近親屬死亡患者近親屬患者代理人患者代理人基本醫(yī)療保障管理基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)電子病歷復(fù)印或電子病歷復(fù)印或復(fù)制的申請(qǐng)復(fù)制的申請(qǐng)死亡患者近親屬代死亡患者

13、近親屬代理人理人2022-5-820電子病歷的管理電子病歷的管理公安、司法機(jī)關(guān)公安、司法機(jī)關(guān)收集、調(diào)取電子收集、調(diào)取電子病歷資料病歷資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)提供如實(shí)提供出具法定證明出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份員的有效身份證明證明2022-5-821電子病歷的管理電子病歷的管理為申請(qǐng)人復(fù)印為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子或者復(fù)制電子病歷資料的范病歷資料的范圍按照我部圍按照我部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定歷管理規(guī)定執(zhí)行執(zhí)行受理復(fù)印或者受理復(fù)印或者復(fù)制電子病復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完規(guī)定時(shí)限完成病歷后方成病歷后方予提供予提供復(fù)印或者復(fù)制的復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印本上加蓋證明印記，或提供已鎖記，或提供已鎖定不可更改的病定不可更改的病歷電子版歷電子版為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制電子病歷時(shí)為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制電子病歷時(shí)2022-5-822電子病歷的管理電子病歷的管理鎖定電子病歷鎖定電子病歷制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存患方患方