2015中國腦出血診療指南

1、2015年腦出血診療指南(轉(zhuǎn)載)發(fā)表者：施俊峰3005人已訪問一、概述腦出血(Intracerebral Hemorrhage ICH)就是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一 亞洲國家ICH占腦卒中患者的25%-55%,而歐美國家ICH僅占腦卒中患者的 10%-15%。ICH1個月死亡率高達35%-52%, 6個月末仍有80%左右的存活患者 遺留殘疾，就是中國居民死亡與殘疾的主要原因之一。規(guī)范 ICH的診斷標準與治 療技術(shù)，有利于降低其死亡率與致殘率。二、腦出血的分類腦出血的危險因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性(Cerebral AmyloidAngiopathy, CAA)、腦動靜脈畸形、

2、腦動脈瘤、月中瘤卒中、凝血功能障礙等多見。 目前國際上尚無公認的分類，歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血與原 因不明性腦出血；美國有學者將ICH命名為非動月瘤性、非AVM性、非月中瘤性 自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認可。繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、使用 抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦月中瘤、腦血管炎、硬腦 膜動靜脈瘦、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占ICH的15%-20%0原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血，多數(shù)合并有高血壓。在我國，雖未進行大樣 本流行病學調(diào)查，但就現(xiàn)有文獻資料分析，原發(fā)性腦出血合

3、并高血壓者可高達 70%-80%,所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國外醫(yī)學文獻中，多將 該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有ICH的80%-85%。本指導規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。三、輔助檢查1、影像學檢查影像學檢查就是診斷ICH的重要方法，主要包括：腦CT、MRI與腦血管造影等。 CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血月中周圍腦組織情況。1、1 CT掃描：使用廣泛，ICH在CT上表現(xiàn)為高密度影，就是診斷腦卒中首選的影 像學檢查方法?？筛鶕?jù)多田公式粗略計算血月中體積 ：血月中體積T( ml)=冗/6*L*S*Slice ,式中L為血月中的長軸,S為短軸，S

4、lice為所含血月中層面的厚度（cm）, 目前有相關(guān)軟件可根據(jù)CT圖像精確計算血月中體積。1、2多模式CT掃描：包括CT腦灌注成像（CTP）與增強CT。CTP能夠反映ICH 后腦組織的血供變化，可了解血月中周邊血流灌注情況。增強 CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑 外溢就是提示患者血月中擴大風險高的重要證據(jù)。1、3 MRI掃描：ICH在MRI上的表現(xiàn)較復雜，根據(jù)血月中的時間長短而有所不同： 超急性期（0-2h）:血月中為T1低信號，T2高信號，與腦梗死不易區(qū)別；急性期（2-72h）: T1等信號,T2低信號；亞急性期（3天-3周）：T1、T2均呈高信號；慢性期（3周）：T1低信號、T2高信號。MRI在發(fā)現(xiàn)慢性

5、出血及腦血管畸形方面優(yōu)于 CT。 但MRI耗時較長、費用較高、一般不作為ICH的首選影像 學檢查。1、4多模式MRI掃描：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑 制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）與磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)?ICH提供更多附加信息。如SWI對早期ICH及微出血較敏感。2、腦血管檢查腦血管檢查有助于了解ICH病因與排除繼發(fā)性腦出血，指導制定治療方案。常用 檢查包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。2、1 CTA、MRA、CTV、MRV:就是快速、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)外動脈血管、靜脈 血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形、動

6、脈瘤、動靜脈 瘦等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。2、2全腦血管造影（DSA）:能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無動脈瘤、 AVM及其她腦血管向變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍就 是血管病變檢查的重要方法與金標準。3、實驗室檢查對疑似ICH患者都應進行常規(guī)的實驗室檢查排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助查找病因。 最好同時完成各項手術(shù)前檢查,為一旦需要的緊急手術(shù)作好準備工作，包括血常 規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢查、心電圖及胸部 X線等才查，部 分患者還可選擇毒理學篩查、動脈血氣分析等檢查。四、診斷根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀

7、體征，結(jié)合CT等影像學檢查，ICH一般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別就是高血壓腦出血的 診斷并無金標準，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需 達到以下全部標準：（1）有確切的高血壓病史；（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球 ）；（3）DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管病；（4）早期（72小時內(nèi)）或晚期（血月中消失3周后）增強MRl檢查排除腦月中瘤或海綿狀 血管畸形（CM）等疾??；（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。五、治療（一）內(nèi)科治療ICH患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測（包括 血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、氧飽與度監(jiān)測）與

8、定時神經(jīng)系統(tǒng)評估，密切觀察病情及血月中 變化，定時復查頭部CT,尤其就是發(fā)病3小時內(nèi)行首次頭部CT患者，應于發(fā)病后 8小時、最遲24小時內(nèi)再次復查頭部CT。ICH治療的首要原則就是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當降 低顱內(nèi)壓，防治腦水月中,維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時加強呼吸道管理及 護理，預防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。1、控制血壓：急性腦出血患者常伴有明顯血壓升高,且血壓升高的幅度通常超過 缺血性腦卒中患者，這增加了 ICH患者殘疾、死亡等風險。急性腦出血抗高血壓 研究（ATACH ）與急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2 ）三 個研究為

9、ICH患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140mm Hg以下可以降低血月中擴大的發(fā)生率而不增加 不良反應事件，但對3個月的病死率與致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血 月中清除術(shù)后應立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓 下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因 CUSHING'反應或中樞性原因 引起的異常血壓升高，則要針對病因進行治療，不宜單純盲目降壓。1、1常用靜脈降壓藥物：尼卡地平,烏拉地爾，硝酸甘油等；1、2常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素II受體阻滯劑，B1腎上 腺素能受體阻滯劑等；2、降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫:2、1抬高床頭

10、約300 ，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低領(lǐng)內(nèi)壓。2、2對需要氣管插管或其她類似操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應逐 漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內(nèi)壓升高。常用的鎮(zhèn)靜藥物有 ：二異內(nèi)盼、 依托咪醋、咪達唾侖等。鎮(zhèn)痛藥有：不啡、阿芬太尼等。2、3藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學表現(xiàn)，與/或?qū)崪y ICP>20mmHg,可應用脫水劑，如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高滲鹽水、 白蛋白、利尿劑等，應用上述藥物均應監(jiān)測腎功能，電解質(zhì),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要 時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護。3、血糖管理：無論既往就是否有糖尿病，入院時的高血糖均預示ICH患者的死 亡與轉(zhuǎn)

11、歸不良風險增高。然而，低血糖可導致腦缺血性損傷及腦水月中,故也需及時 糾正。因此應監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。4、止血藥：出血8小時內(nèi)可以適當應用止血藥預防血月中擴大，使用一般不超過 48小時。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。5、抗血管痙攣治療：對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗 劑（尼莫地平）。6、激素治療：尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥 的風險增加（如感染、消化道出血與高血糖 等）。如果影像學表現(xiàn)有明顯水月中亦 可考慮短期激素治療，可選用甲強龍、地塞米松或氫化可的松。7、呼吸道管理：若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可

12、考慮氣管插管或盡 早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗 選用有效抗生素治療。8、神經(jīng)保護劑：腦出血后就是否使用神經(jīng)保護劑尚存在爭議，有臨床報道顯示神 經(jīng)保護劑就是安全、可耐受的，對臨床預后有改善作用。9、體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。10、預防應激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍。11、維持水與電解質(zhì)平衡：定期檢查血生化，監(jiān)測及糾正電解質(zhì)紊亂。12、抗癲癇治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應進行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者就是否 用藥預防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血月中或幕上手術(shù)后患者進 行預防癲癇治療。13

13、、下肢深靜脈血栓與肺栓塞的預防：ICH患者發(fā)生深靜脈血栓形成與肺栓塞的 風險較高，應鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能 避免穿刺下肢靜脈輸液，特別就 是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪與間歇性空氣壓縮裝置預防下肢深靜脈血栓及 相關(guān)栓塞事件。（二）外科治療外科治療ICH在國際上尚無公認的結(jié)論，我國目前外科治療的主要目標在于及時 消除血月中、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血月中壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷與殘廢。1、基底節(jié)區(qū)出血1、1外科手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：1、1、1潁葉鉤回疝；1、1、2 CT、MRI等影像學檢查有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超

14、過5mm; 同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2;同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；1、1、3實際測量顱內(nèi)壓（ICP） >25mmHg。1、2手術(shù)術(shù)式與方法1、2、1骨瓣開顱血月中清除術(shù)一般作病變側(cè)潁瓣或額潁瓣開顱，經(jīng)潁中回或側(cè)裂入路，在無血管或少血管區(qū)域 用腦針穿刺，到達血月中腔，抽吸證實為陳舊性血液或血凝塊后，將潁中回或島葉皮 質(zhì)切開或分離約0、5-25px,用腦壓板邊探查邊分離進入血月中腔，根據(jù)出血時間與 血月中硬度，用小到中號吸引器輕柔抽吸血月中，個別血月中較韌難以吸出者，可用超聲 碎吸或月中瘤銀夾取血月中。徹底清除血月中后檢查血月中腔，若有活動性動脈出血可用弱電凝準確燒灼止血，一 般滲血用止

15、血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血月中全部或基本清除且顱壓下降滿 意后,還納骨瓣，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織水月中月中脹明顯 ，清除血月中后 顱壓下降不滿意，可適當擴大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血月中,止血可靠，減壓 迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定就是否行去骨瓣減壓，就是較為常用與經(jīng)典的手術(shù)入路。1、2、2小骨窗開顱血月中清除術(shù)：小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步驟相對簡便，可迅速清除血月中，直視下止血 也較滿意。于患者潁骨上作平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口，長約4-125px,在潁骨上鉆孔1-2孔，用銃刀銃成直徑75Px左右游

16、離骨瓣，硬腦膜十字切開。在潁上回或潁中回 腦針穿刺，確定血月中部位后作腦皮質(zhì)切口 ，切口長約25px,用小號腦壓板逐漸向 深部分離進入血月中腔，輕柔吸除血月中。徹底止血且確認腦壓不高，腦搏動良好后， 縫合硬腦膜,固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮。1、2、3神經(jīng)內(nèi)鏡血月中清除術(shù)采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來清除血月中。 在CT或B超定位下穿刺血月中腔， 在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血月中 ，但不 必強求徹底清除，以免引起新的出血，達到減壓目的即可，然后放置引流管作外引 流，如遇有小動脈出血，可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。1、2、4立體定向骨孔血月中抽吸術(shù)（改

17、良椎顱術(shù)）根據(jù)CT定位血月中部位，采用立體定向頭架定位或標尺定位，避開重要血管與功能 區(qū),選擇局部浸潤麻醉，小直切口（ 50px）切開頭皮,鉆孔后切開硬腦膜,在直視下 運用一次性顱內(nèi)血月中粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血月中，首次抽吸血月中量 不作限制，應以減壓為目的,血月中腔留置引流通道或引流管持續(xù)引流 3-5d。1、3手術(shù)要點無論采用何種入路與術(shù)式，都要避免或盡量減少手術(shù)對腦組織造成的新的損傷，應遵循以下注意事項：1、3、1盡量顯微鏡下精細操作；1、3、2要特別注意保護腦組織、側(cè)裂靜脈、大腦中動脈及其分支及未破裂出血 的豆紋動脈；1、3、3腦皮質(zhì)切口一般不超過50px,保持無牽拉或輕牽拉

18、操作，牽拉力度保持 在40mmHg以內(nèi)；1、3、4輕吸引、弱電凝，保持在血月中腔內(nèi)操作，避免損傷血月中周圍的腦組織與血 管。1、4術(shù)后處理1、4、1血壓控制：同內(nèi)科治療；1、4、2感染控制：顱內(nèi)感染多與侵襲性操作有關(guān)（手術(shù)、鉆孔、腰穿等），一般術(shù)后3天左右為高發(fā) 期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽性等，腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細胞 學檢查與細菌培養(yǎng)可以證實。治療可遵循以下原則 ：a）選擇有效及敏感抗生素；b）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液；c）提高免疫力治療（主動或被動免疫治療）;d）控制體溫，預防繼發(fā)性損害。肺部感染：腦出血后意識不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應注意肺部感染控制 與呼吸道

19、管理：a）昏迷患者應考慮氣管插管或氣管切開 b）保持呼吸道通暢，防治肺部感染；c）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實驗，運用敏感有效抗生素治療；d）加強全身營養(yǎng)支持。e）重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護理，有呼吸功能障礙，氧飽與度下降者，盡早 呼吸機支持。1、4、3體溫控制：體溫升高原因：a）顱內(nèi)血月中刺激：腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；b）感染：全身及顱內(nèi)、肺部等各部位器官感染；c）中樞性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫中樞功能紊亂。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標就是將體溫控制正 常范圍，盡量不低于35c，但不推薦長時間運用亞低溫治療。1、4、4內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)

20、定，及時糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機血糖11、 1mmol/L 以下。1、4、5營養(yǎng)支持高血壓腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)支持的適應證：a）術(shù)前營養(yǎng)不良患者術(shù)后需給予營養(yǎng)支持；b）部分病人術(shù)后胃腸功能恢復緩慢，2-3天內(nèi)不能恢復正常飲食者；c）手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復較緩，短期內(nèi)不能恢復定常飲食者。但并不就是每一個術(shù)后病人都需要進行營養(yǎng)支持 ，一周內(nèi)能恢復60%左右飲食的 病人或無營養(yǎng)不良病人，一般不需要營養(yǎng)支持。對于慢性呼吸、腎或肝功能障礙 或老年病人，除非有重度營養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給予營養(yǎng)支持。術(shù)后營養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營養(yǎng)為首選，也可以腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)交替應用 或同時應用。營養(yǎng)支持量根據(jù)體重計算每日熱量25-30 KCAL/kg ,若合并感染高熱者應酌情增加能量供給量。1、4、6術(shù)后再出血或腦梗塞術(shù)后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下情況應高度懷疑術(shù)后再出血或腦梗塞，需 及時復查CT。a）意識障礙加深；b）瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大，特別就是手術(shù)側(cè)瞳孔散大，常提示顱內(nèi)壓開 高及腦疝可能；c）血壓升高或 cushing反應；d） 一側(cè)肢體活動差或肌力下降，痛刺激反應減退