2015中國(guó)腦出血診療指南

1、2015年腦出血診療指南(轉(zhuǎn)載)發(fā)表者：施俊峰3005人已訪問一、概述腦出血(Intracerebral Hemorrhage ICH)就是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一 亞洲國(guó)家ICH占腦卒中患者的25%-55%,而歐美國(guó)家ICH僅占腦卒中患者的 10%-15%。ICH1個(gè)月死亡率高達(dá)35%-52%, 6個(gè)月末仍有80%左右的存活患者 遺留殘疾，就是中國(guó)居民死亡與殘疾的主要原因之一。規(guī)范 ICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治 療技術(shù)，有利于降低其死亡率與致殘率。二、腦出血的分類腦出血的危險(xiǎn)因素及病因以高血壓、腦血管淀粉樣變性(Cerebral AmyloidAngiopathy, CAA)、腦動(dòng)靜脈畸形、

2、腦動(dòng)脈瘤、月中瘤卒中、凝血功能障礙等多見。 目前國(guó)際上尚無公認(rèn)的分類，歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血與原 因不明性腦出血；美國(guó)有學(xué)者將ICH命名為非動(dòng)月瘤性、非AVM性、非月中瘤性 自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認(rèn)可。繼發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血，多由腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、使用 抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦月中瘤、腦血管炎、硬腦 膜動(dòng)靜脈瘦、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占ICH的15%-20%0原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血，多數(shù)合并有高血壓。在我國(guó)，雖未進(jìn)行大樣 本流行病學(xué)調(diào)查，但就現(xiàn)有文獻(xiàn)資料分析，原發(fā)性腦出血合

3、并高血壓者可高達(dá) 70%-80%,所以我國(guó)一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，多將 該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血，約占所有ICH的80%-85%。本指導(dǎo)規(guī)范僅限于原發(fā)性腦出血的診斷及治療。三、輔助檢查1、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查就是診斷ICH的重要方法，主要包括：腦CT、MRI與腦血管造影等。 CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血月中周圍腦組織情況。1、1 CT掃描：使用廣泛，ICH在CT上表現(xiàn)為高密度影，就是診斷腦卒中首選的影 像學(xué)檢查方法。可根據(jù)多田公式粗略計(jì)算血月中體積 ：血月中體積T( ml)=冗/6*L*S*Slice ,式中L為血月中的長(zhǎng)軸,S為短軸，S

4、lice為所含血月中層面的厚度（cm）, 目前有相關(guān)軟件可根據(jù)CT圖像精確計(jì)算血月中體積。1、2多模式CT掃描：包括CT腦灌注成像（CTP）與增強(qiáng)CT。CTP能夠反映ICH 后腦組織的血供變化，可了解血月中周邊血流灌注情況。增強(qiáng) CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑 外溢就是提示患者血月中擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的重要證據(jù)。1、3 MRI掃描：ICH在MRI上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血月中的時(shí)間長(zhǎng)短而有所不同： 超急性期（0-2h）:血月中為T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，與腦梗死不易區(qū)別；急性期（2-72h）: T1等信號(hào),T2低信號(hào)；亞急性期（3天-3周）：T1、T2均呈高信號(hào)；慢性期（3周）：T1低信號(hào)、T2高信號(hào)。MRI在發(fā)現(xiàn)慢性

5、出血及腦血管畸形方面優(yōu)于 CT。 但MRI耗時(shí)較長(zhǎng)、費(fèi)用較高、一般不作為ICH的首選影像 學(xué)檢查。1、4多模式MRI掃描：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑 制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）與磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)?ICH提供更多附加信息。如SWI對(duì)早期ICH及微出血較敏感。2、腦血管檢查腦血管檢查有助于了解ICH病因與排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制定治療方案。常用 檢查包括 CTA、MRA、CTV、DSA 等。2、1 CTA、MRA、CTV、MRV:就是快速、無創(chuàng)性評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管、靜脈 血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形、動(dòng)

6、脈瘤、動(dòng)靜脈 瘦等繼發(fā)性腦出血，但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。2、2全腦血管造影（DSA）:能清晰顯示腦血管各級(jí)分支，可以明確有無動(dòng)脈瘤、 AVM及其她腦血管向變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，目前仍就 是血管病變檢查的重要方法與金標(biāo)準(zhǔn)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)疑似ICH患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助查找病因。 最好同時(shí)完成各項(xiàng)手術(shù)前檢查,為一旦需要的緊急手術(shù)作好準(zhǔn)備工作，包括血常 規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢查、心電圖及胸部 X線等才查，部 分患者還可選擇毒理學(xué)篩查、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查。四、診斷根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀

7、體征，結(jié)合CT等影像學(xué)檢查，ICH一般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別就是高血壓腦出血的 診斷并無金標(biāo)準(zhǔn)，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需 達(dá)到以下全部標(biāo)準(zhǔn)：（1）有確切的高血壓病史；（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球 ）；（3）DSA/CTA/MRA排除繼發(fā)性腦血管??；（4）早期（72小時(shí)內(nèi)）或晚期（血月中消失3周后）增強(qiáng)MRl檢查排除腦月中瘤或海綿狀 血管畸形（CM）等疾??；（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。五、治療（一）內(nèi)科治療ICH患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)（包括 血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、氧飽與度監(jiān)測(cè)）與

8、定時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，密切觀察病情及血月中 變化，定時(shí)復(fù)查頭部CT,尤其就是發(fā)病3小時(shí)內(nèi)行首次頭部CT患者，應(yīng)于發(fā)病后 8小時(shí)、最遲24小時(shí)內(nèi)再次復(fù)查頭部CT。ICH治療的首要原則就是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當(dāng)降 低顱內(nèi)壓，防治腦水月中,維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理及 護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。1、控制血壓：急性腦出血患者常伴有明顯血壓升高,且血壓升高的幅度通常超過 缺血性腦卒中患者，這增加了 ICH患者殘疾、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。急性腦出血抗高血壓 研究（ATACH ）與急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT-2 ）三 個(gè)研究為

9、ICH患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140mm Hg以下可以降低血月中擴(kuò)大的發(fā)生率而不增加 不良反應(yīng)事件，但對(duì)3個(gè)月的病死率與致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血 月中清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓患者血壓 下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因 CUSHING'反應(yīng)或中樞性原因 引起的異常血壓升高，則要針對(duì)病因進(jìn)行治療，不宜單純盲目降壓。1、1常用靜脈降壓藥物：尼卡地平,烏拉地爾，硝酸甘油等；1、2常用口服降壓藥物：長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，血管緊張素II受體阻滯劑，B1腎上 腺素能受體阻滯劑等；2、降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫:2、1抬高床頭

10、約300 ，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低領(lǐng)內(nèi)壓。2、2對(duì)需要?dú)夤懿骞芑蚱渌愃撇僮鞯幕颊?，需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐 漸加量，盡可能減少疼痛或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓升高。常用的鎮(zhèn)靜藥物有 ：二異內(nèi)盼、 依托咪醋、咪達(dá)唾侖等。鎮(zhèn)痛藥有：不啡、阿芬太尼等。2、3藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，與/或?qū)崪y(cè) ICP>20mmHg,可應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘油果糖、高滲鹽水、 白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物均應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，電解質(zhì),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要 時(shí)可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。3、血糖管理：無論既往就是否有糖尿病，入院時(shí)的高血糖均預(yù)示ICH患者的死 亡與轉(zhuǎn)

11、歸不良風(fēng)險(xiǎn)增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水月中,故也需及時(shí) 糾正。因此應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。4、止血藥：出血8小時(shí)內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血月中擴(kuò)大，使用一般不超過 48小時(shí)。對(duì)于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。5、抗血管痙攣治療：對(duì)于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗 劑（尼莫地平）。6、激素治療：尚有爭(zhēng)議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥 的風(fēng)險(xiǎn)增加（如感染、消化道出血與高血糖 等）。如果影像學(xué)表現(xiàn)有明顯水月中亦 可考慮短期激素治療，可選用甲強(qiáng)龍、地塞米松或氫化可的松。7、呼吸道管理：若意識(shí)障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可

12、考慮氣管插管或盡 早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn) 選用有效抗生素治療。8、神經(jīng)保護(hù)劑：腦出血后就是否使用神經(jīng)保護(hù)劑尚存在爭(zhēng)議，有臨床報(bào)道顯示神 經(jīng)保護(hù)劑就是安全、可耐受的，對(duì)臨床預(yù)后有改善作用。9、體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。10、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。11、維持水與電解質(zhì)平衡：定期檢查血生化，監(jiān)測(cè)及糾正電解質(zhì)紊亂。12、抗癲癇治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者就是否 用藥預(yù)防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對(duì)幕上較大血月中或幕上手術(shù)后患者進(jìn) 行預(yù)防癲癇治療。13

13、、下肢深靜脈血栓與肺栓塞的預(yù)防：ICH患者發(fā)生深靜脈血栓形成與肺栓塞的 風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能 避免穿刺下肢靜脈輸液，特別就 是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪與間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防下肢深靜脈血栓及 相關(guān)栓塞事件。（二）外科治療外科治療ICH在國(guó)際上尚無公認(rèn)的結(jié)論，我國(guó)目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時(shí) 消除血月中、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血月中壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷與殘廢。1、基底節(jié)區(qū)出血1、1外科手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：1、1、1潁葉鉤回疝；1、1、2 CT、MRI等影像學(xué)檢查有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超

14、過5mm; 同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2;同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；1、1、3實(shí)際測(cè)量顱內(nèi)壓（ICP） >25mmHg。1、2手術(shù)術(shù)式與方法1、2、1骨瓣開顱血月中清除術(shù)一般作病變側(cè)潁瓣或額潁瓣開顱，經(jīng)潁中回或側(cè)裂入路，在無血管或少血管區(qū)域 用腦針穿刺，到達(dá)血月中腔，抽吸證實(shí)為陳舊性血液或血凝塊后，將潁中回或島葉皮 質(zhì)切開或分離約0、5-25px,用腦壓板邊探查邊分離進(jìn)入血月中腔，根據(jù)出血時(shí)間與 血月中硬度，用小到中號(hào)吸引器輕柔抽吸血月中，個(gè)別血月中較韌難以吸出者，可用超聲 碎吸或月中瘤銀夾取血月中。徹底清除血月中后檢查血月中腔，若有活動(dòng)性動(dòng)脈出血可用弱電凝準(zhǔn)確燒灼止血，一 般滲血用止

15、血材料及腦棉壓迫止血即可，確定血月中全部或基本清除且顱壓下降滿 意后,還納骨瓣，逐層關(guān)顱結(jié)束手術(shù)。如果術(shù)中腦組織水月中月中脹明顯 ，清除血月中后 顱壓下降不滿意，可適當(dāng)擴(kuò)大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。骨瓣開顱雖然對(duì)頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血月中,止血可靠，減壓 迅速，還可根據(jù)病人的病情及術(shù)中顱內(nèi)壓變化決定就是否行去骨瓣減壓，就是較為常用與經(jīng)典的手術(shù)入路。1、2、2小骨窗開顱血月中清除術(shù)：小骨窗開顱對(duì)頭皮顱骨損傷小，手術(shù)步驟相對(duì)簡(jiǎn)便，可迅速清除血月中，直視下止血 也較滿意。于患者潁骨上作平行于外側(cè)裂投影線的皮膚切口，長(zhǎng)約4-125px,在潁骨上鉆孔1-2孔，用銃刀銃成直徑75Px左右游

16、離骨瓣，硬腦膜十字切開。在潁上回或潁中回 腦針穿刺，確定血月中部位后作腦皮質(zhì)切口 ，切口長(zhǎng)約25px,用小號(hào)腦壓板逐漸向 深部分離進(jìn)入血月中腔，輕柔吸除血月中。徹底止血且確認(rèn)腦壓不高，腦搏動(dòng)良好后， 縫合硬腦膜,固定顱骨骨瓣，逐層縫合頭皮。1、2、3神經(jīng)內(nèi)鏡血月中清除術(shù)采用硬質(zhì)鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合來清除血月中。 在CT或B超定位下穿刺血月中腔， 在不損傷血管壁、周圍腦組織及不引起新的出血的前提下盡可能清除血月中 ，但不 必強(qiáng)求徹底清除，以免引起新的出血，達(dá)到減壓目的即可，然后放置引流管作外引 流，如遇有小動(dòng)脈出血，可以通過內(nèi)鏡的工作道用高頻射頻凝固止血。1、2、4立體定向骨孔血月中抽吸術(shù)（改

17、良椎顱術(shù)）根據(jù)CT定位血月中部位，采用立體定向頭架定位或標(biāo)尺定位，避開重要血管與功能 區(qū),選擇局部浸潤(rùn)麻醉，小直切口（ 50px）切開頭皮,鉆孔后切開硬腦膜,在直視下 運(yùn)用一次性顱內(nèi)血月中粉碎穿刺針或普通吸引器等器械穿刺血月中，首次抽吸血月中量 不作限制，應(yīng)以減壓為目的,血月中腔留置引流通道或引流管持續(xù)引流 3-5d。1、3手術(shù)要點(diǎn)無論采用何種入路與術(shù)式，都要避免或盡量減少手術(shù)對(duì)腦組織造成的新的損傷，應(yīng)遵循以下注意事項(xiàng)：1、3、1盡量顯微鏡下精細(xì)操作；1、3、2要特別注意保護(hù)腦組織、側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈及其分支及未破裂出血 的豆紋動(dòng)脈；1、3、3腦皮質(zhì)切口一般不超過50px,保持無牽拉或輕牽拉

18、操作，牽拉力度保持 在40mmHg以內(nèi)；1、3、4輕吸引、弱電凝，保持在血月中腔內(nèi)操作，避免損傷血月中周圍的腦組織與血 管。1、4術(shù)后處理1、4、1血壓控制：同內(nèi)科治療；1、4、2感染控制：顱內(nèi)感染多與侵襲性操作有關(guān)（手術(shù)、鉆孔、腰穿等），一般術(shù)后3天左右為高發(fā) 期，癥狀多為頭痛、持續(xù)性高熱，腦膜刺激征陽性等，腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細(xì)胞 學(xué)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)可以證實(shí)。治療可遵循以下原則 ：a）選擇有效及敏感抗生素；b）腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液；c）提高免疫力治療（主動(dòng)或被動(dòng)免疫治療）;d）控制體溫，預(yù)防繼發(fā)性損害。肺部感染：腦出血后意識(shí)不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應(yīng)注意肺部感染控制 與呼吸道

19、管理：a）昏迷患者應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開 b）保持呼吸道通暢，防治肺部感染；c）懷疑肺部感染患者，早期痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用敏感有效抗生素治療；d）加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。e）重視呼吸道管理，有效排痰，口腔護(hù)理，有呼吸功能障礙，氧飽與度下降者，盡早 呼吸機(jī)支持。1、4、3體溫控制：體溫升高原因：a）顱內(nèi)血月中刺激：腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；b）感染：全身及顱內(nèi)、肺部等各部位器官感染；c）中樞性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫中樞功能紊亂。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)就是將體溫控制正 常范圍，盡量不低于35c，但不推薦長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用亞低溫治療。1、4、4內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)

20、定，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，控制隨機(jī)血糖11、 1mmol/L 以下。1、4、5營(yíng)養(yǎng)支持高血壓腦出血患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證：a）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后需給予營(yíng)養(yǎng)支持；b）部分病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，2-3天內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食者；c）手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)較緩，短期內(nèi)不能恢復(fù)定常飲食者。但并不就是每一個(gè)術(shù)后病人都需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持 ，一周內(nèi)能恢復(fù)60%左右飲食的 病人或無營(yíng)養(yǎng)不良病人，一般不需要營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于慢性呼吸、腎或肝功能障礙 或老年病人，除非有重度營(yíng)養(yǎng)不良也不需要術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)為首選，也可以腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)交替應(yīng)用 或同時(shí)應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)支持量根據(jù)體重計(jì)算每日熱量25-30 KCAL/kg ,若合并感染高熱者應(yīng)酌情增加能量供給量。1、4、6術(shù)后再出血或腦梗塞術(shù)后再出血或腦梗塞的判斷：發(fā)生以下情況應(yīng)高度懷疑術(shù)后再出血或腦梗塞，需 及時(shí)復(fù)查CT。a）意識(shí)障礙加深；b）瞳孔變化不等大或雙側(cè)瞳孔散大，特別就是手術(shù)側(cè)瞳孔散大，常提示顱內(nèi)壓開 高及腦疝可能；c）血壓升高或 cushing反應(yīng)；d） 一側(cè)肢體活動(dòng)差或肌力下降，痛刺激反應(yīng)減退