營養(yǎng)風險及營養(yǎng)風險篩查工具臨床應用專家共識

1、營養(yǎng)風險及營養(yǎng)風險篩查工具臨床應用專家共識目前國內(nèi)外指南推薦的規(guī)范化營養(yǎng)支持療法步驟包括營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)干預及監(jiān)測【1】。其中營養(yǎng)篩查是第一步【2】。營養(yǎng)篩查需要選擇合適的篩查工具。2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）重癥患者營養(yǎng)支持指南和美國胃腸病協(xié)會成人營養(yǎng)支持指南均指出在眾多的篩查工具中，營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）同時考慮到營養(yǎng)狀態(tài)的改變和疾病的嚴重程度，是推薦的篩查工具【3-4】。NRS2002也被中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（CSPEN）和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（ESPEN）多個指南及共識推薦【5-6】。營養(yǎng)風險篩查工具NRS2002在2002年ESPEN

2、德國慕尼黑年會報告，2003年在ESPEN雜志臨床營養(yǎng)發(fā)表【2，被ESPEN指南推薦【6】。NRS2002是基于10篇文獻（9篇隨機對照研究、1篇觀察研究）制定，以12篇隨機對照研究為基準，在128篇隨機對照研究中進行了回顧驗證，具有循證醫(yī)學的基礎。2004年CSPEN成立，次日常委會組建“營養(yǎng)風險-營養(yǎng)不足-支持-結局-成本/效果比（NUSOC）多中心數(shù)據(jù)共享協(xié)作組”。以工作坊（workshop）形式，在丹麥哥本哈根大學王國醫(yī)院Kondrup和美國霍普金斯大學護理學院Nolan指導下，結合中國人數(shù)據(jù)進行修正，按三階段計劃開展前瞻調查研究。前后近20個城市大中型醫(yī)院參加NUSOC工作坊。經(jīng)“工

3、作坊”互相學習、反復論證、自我否定以及改進研究計劃的漫長過程，對NRS2002進行前瞻橫斷面調查研究（第一階段）、前瞻隊列研究（第二、三階段），做了NRS2002營養(yǎng)風險篩查工具在中國的臨床有效性驗證，結論顯示，給予有營養(yǎng)風險（NRS2002>3分）患者營養(yǎng)支持，可以改善結局指標【7-13】。2013年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布了衛(wèi)生行業(yè)標準臨床營養(yǎng)風險篩查（WS/T427-2013）【14?；谠摴ぞ咴趪鴥?nèi)進行的前瞻臨床有效性驗證，2009年，“營養(yǎng)風險”的概念首次出現(xiàn)在國家醫(yī)保藥品目錄上，2017年在國家人力資源與社會保障部印發(fā)的國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（20

4、17年）中，進一步明確地提出：參保人員使用西藥部分第234247號“胃腸外營養(yǎng)液”、第262號“內(nèi)氨酰谷氨酰胺注射液”、第1257號“腸內(nèi)營養(yǎng)劑”，需經(jīng)“營養(yǎng)風險篩查明確具有營養(yǎng)風險時方可按規(guī)定支付費用"【15】。隨著科研及臨床工作的廣泛開展，臨床醫(yī)護人員、醫(yī)療保險相關工作人員在落實和使用NRS2002營養(yǎng)風險篩查工具方面仍然存在疑問。NUSOC協(xié)作組制定本共識，以進一步統(tǒng)一營養(yǎng)風險的相關概念及規(guī)范應用步驟，指導科研及臨床工作，落實醫(yī)療保險政策，達到“規(guī)范應用，患者受益”的目的。2名詞術語本共識名詞術語來源于2016年全國科學技術名詞審定委員會腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學名詞預公布及結束公示后修

5、正稿【16。并參考2017年ESPEN發(fā)布的臨床營養(yǎng)名詞及定義指南【17】。特別是在2017年ESPEN專家組將營養(yǎng)不良(mal-nutrition)等同于營養(yǎng)不足(under-nutrition),成為與營養(yǎng)過剩(over-nutrition)的同級別并列用詞，解決了長久以來概念的混亂，在本共識中，亦采取此觀點。2.1 營養(yǎng)風險因營養(yǎng)有關因素對患者臨床結局(如感染相關并發(fā)癥等)發(fā)生不利影響的風險，不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，需用營養(yǎng)風險篩查工具NRS2002進行篩查。2.2 營養(yǎng)不良即營養(yǎng)不足。由于攝入不足或利用障礙引起的能量或營養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，進而引起機體成分改變，生理和精神功能下降，導致不

6、良臨床結局。經(jīng)由營養(yǎng)不良評定可以確定。根據(jù)發(fā)生原因可分為4種類型：第1類是由饑餓引起的原發(fā)性營養(yǎng)不足，可以作為獨立的疾病診斷；第2類是由于各種疾病或治療引起的繼發(fā)性營養(yǎng)不足，作為疾病的并發(fā)癥診斷及處理；第3類是年齡相關營養(yǎng)不足，包括肌肉減少癥和衰弱；第4類是以上原因的不同組合引起的混合型。2.3 營養(yǎng)篩查應用量表化的工具初步判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)的過程，是進行營養(yǎng)支持的第1步。目的在于確定患者是否具有營養(yǎng)風險或發(fā)生營養(yǎng)不良的風險,以進一步進行營養(yǎng)不良評定或制定營養(yǎng)支持計劃。常用工具包括用來確定營養(yǎng)風險的NRS2002,用來確定營養(yǎng)不良風險的營養(yǎng)不良通用篩查工具和微營養(yǎng)評定簡表。不同的工具結論不同，目

7、前只有NRS2002具有高級別循證醫(yī)學基礎，其結論為營養(yǎng)風險，與患者結局相關，是首選的篩查工具。2.4 營養(yǎng)不良評定即營養(yǎng)不足評定。即對有營養(yǎng)風險的患者進一步了解其營養(yǎng)狀態(tài)的過程。目的在于制定營養(yǎng)支持計劃，開具營養(yǎng)處方。由受過培訓的臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師或護師完成。包括3部分：（1）病史、身高、體重及臟器功能有關血液生化檢驗，如肝腎功能，血糖、血脂、血清電解質和酸堿平衡指標等，如對于體重指數(shù)<18.5kg/m2并且一般狀態(tài)差的患者可直接確定為營養(yǎng)不良。這一部分是住院患者常規(guī)采集的評定內(nèi)容，是制定營養(yǎng)支持計劃，特別是應用腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持時的必要內(nèi)容。如仍存在疑問，則加第2部分內(nèi)容。（2）包括人

8、體組分、炎癥因子、肌力等。（3）對于住院患者，以下項目有助于評定營養(yǎng)不良：近1個月非隨意體重下降>5%;近1周進食量減少>75%。2.5 營養(yǎng)干預根據(jù)營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定（部分/全部）結果，對有營養(yǎng)風險（包括有營養(yǎng)不足）患者群體，制定營養(yǎng)支持計劃、實施和監(jiān)測過程。包括營養(yǎng)師咨詢干預、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。2.6 營養(yǎng)支持療法指經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供適宜的營養(yǎng)素的方法。其目的是使人體獲得營養(yǎng)素保證新陳代謝正常進行，抵抗疾病侵襲進而改善患者的臨床結局，包括降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時間等，使患者受益。其涵義包括營養(yǎng)補充、營養(yǎng)支持和營養(yǎng)治療3部分內(nèi)容。在提供的方式上，包括口服營

9、養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)等。2.7 臨床結局評價患者是否從某種治療方法中受益的指標。包括并發(fā)癥發(fā)生率、生存與死亡、住院時間、住院費用、生命質量調整年等。2.8 預后預后是指預測疾病的可能病程和結局。它既包括判斷疾病的特定后果（如康復，某種癥狀、體征和并發(fā)癥等其他異常的出現(xiàn)或消失及死亡）也包括提供時間線索，如預測某段時間內(nèi)發(fā)生某種結局的可能性。2.9 臨床有效性臨床重要效果的驗證，如營養(yǎng)支持對臨床結局的影響（包括感染性并發(fā)癥發(fā)生率、生存與死亡、住院時間、住院費用、生命質量調整年等）檢驗某一營養(yǎng)篩查工具或檢驗某一營養(yǎng)評定工具的臨床有效性是通過用該工具分辨出有適應證的患者，給于規(guī)范的營養(yǎng)支持后，能

10、否改善臨床結局。不是以比較檢出率高低為臨床有效性的判定標準。2.10 NRS2002量表NRS2002量表包括3部分，即營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分。前2部分包括了13分3個評分等級，根據(jù)評分標準取最高分。最終得分為3項的總和，最高7分。如果評分3分，即認為有營養(yǎng)風險。見表1。表1營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002A、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分（取最高分）1分（任一項）近3個月體重下降>5%、近1周內(nèi)進食量減少>25%2分（任一項）近2個月體重下降>5%、近1周內(nèi)進食量減少>50%3分（任一項）近1個月體重下降>5%、近1周內(nèi)進食量減少>75%、體重

11、指數(shù)<18.5kg/m2及一般情況差B、疾病嚴重程度評分（取最高分）1分（任一項）一般惡性腫瘤、雕部骨折、長期血液透析、糖尿病、慢性疾?。ㄈ绺斡不?、慢性阻塞性肺疾?。?分（任一項）血液惡性腫瘤、重癥肺炎、腹部大型手術、腦卒中APACHEII)>103分（任一項）重癥顱腦損傷、骨髓移植、重癥監(jiān)護、急性生理與慢性健康評分（C、年齡評分1分：年齡）70歲注：營養(yǎng)風險篩查評分=A+B+C;如果患者的評分）3分，則提示患者存在營養(yǎng)風險4NRS2002應用專家共識營養(yǎng)篩查包括營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)不良（不足）風險的篩查。不同篩查工具所得出的“風險”不同【18】，NRS2002得出的“營養(yǎng)風險”與患

12、者的臨床結局相關，具有循證醫(yī)學基礎，并且在回顧和前瞻臨床研究中得到驗證，是目前很多指南推薦的首選的篩查工具。其他工具所得結論為發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。NRS2002適用于1890歲住院患者（包括月中瘤患者），住院超過24小時，不推薦用于未成年人。目前有文章報道NRS2002應用于大于90歲患者、門診患者及養(yǎng)老機構老人，但仍需要進一步的驗證研究【19】營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)評定和營養(yǎng)干預都不是急癥處理措施。血流動力學不穩(wěn)定，特別是低血壓會導致消化系統(tǒng)灌注異常，導致亞臨床缺血及再灌注損傷，影響腸內(nèi)外營養(yǎng)素的吸收與代謝20o因此，應在患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）平穩(wěn)后按規(guī)范進行，在血糖、水電解質

13、、酸堿平衡等基本正常的前提下開展。對于應用血管活性藥物可以維持血流動力學穩(wěn)定的患者，早期營養(yǎng)干預（入院2448小時）仍存爭論，需辨證進行21-24。飲食減少的評價：飲食狀態(tài)的評價是主觀性較強的項目，目前臨床常常根據(jù)患者或家屬的記憶與描述推算飲食量的減少?？梢钥紤]應用“餐盤法（platemodel）”，達到半定量的效果【25】。此方法最早應用于糖尿病患者的膳食調查及指導，可作為借鑒，但在其他病種的應用，需要進一步的研究驗證【26】。體重和身高的獲得：基本條件是空腹脫鞋脫帽脫去外套，最好是統(tǒng)一的病員服。如果患者臥床無法測量體重時，建議采用差值法，例如護理員、家屬抱患者總質量減去護理員、家屬體重。如

14、有條件，可應用具有體重測量功能的醫(yī)療用床。允許采集患者或家屬記憶中的相關體重信息，應加“注”。特別是詢問體重重變化時，應當盡可能獲得患者或家屬對于日常體重的記錄、體重開始下降的時間及下降程度。如果因為嚴重胸水、腹水、水月中等情況而無法獲得患者的準確體重信息，應注明原因。體重指數(shù)=體重/身高2kg/m2）。營養(yǎng)受損狀態(tài)評分3分選擇節(jié)點為18.5kg/m2是按中國學者的研究數(shù)據(jù)調整的適用于中國人群的數(shù)據(jù)【27。但目前NRS2002中，營養(yǎng)受損評分1分和2分的體重指數(shù)值尚無國內(nèi)數(shù)據(jù)。2008版CSPEN指南中有“注：用白蛋白濃度替代體重指數(shù)資料缺失”，原主編已發(fā)表更正，取消該“注”28o因為白蛋白是

15、非急性時相蛋白，半衰期長，體現(xiàn)肝功能水平，易受到液體丟失、炎癥反應影響發(fā)生體內(nèi)分布變化，并不能體現(xiàn)有炎癥反應的住院患者的營養(yǎng)狀態(tài)的變化，如慢性疾病急性發(fā)作、接受腹部大手術、重癥患者等。同時NRS2002原始文獻中沒有白蛋白代替一項。NRS2002中，疾病嚴重程度評分中提及的疾病種類僅有12類。無法涵蓋所有疾病。推薦“營養(yǎng)支持小組”的護師（士）、營養(yǎng)師、藥師與組內(nèi)臨床醫(yī)師合作，按患者疾病嚴重程度結合其對營養(yǎng)素，尤其是蛋白質需求情況，由小組的臨床醫(yī)師和其他成員研討“掛靠”已經(jīng)存在的疾病嚴重程度評分。也可以根據(jù)2003年Kondrup文章NRS2002表格說明部分分析：1分即由于慢性疾病的并發(fā)癥入院

16、，非臥床，蛋白質需求輕度增加，但可通過強化膳食或口服營養(yǎng)補充滿足；2分，由于疾病如大手術或感染，患者臥床，蛋白質需求增加，但仍可通過人工營養(yǎng)滿足；3分，接受呼吸機支持、血管活性藥物等治療的重癥患者，蛋白質需求明顯增加，且無法通過人工營養(yǎng)滿足，但營養(yǎng)支持可以減緩蛋白質分解及氮消耗【2】。入院時篩查無營養(yǎng)風險患者（NRS2002<3分），如果住院時間長，1周后再次篩查。有營養(yǎng)風險患者（NRS20023分）有制定營養(yǎng)干預計劃的指征。接受規(guī)范的營養(yǎng)支持療法有可能改善其臨床結局。對于有營養(yǎng)風險的患者，需要進行部分或全部營養(yǎng)評定，或稱營養(yǎng)不良（不足）評定，其作用是：（1）制定營養(yǎng)支持計劃，確定方案及開具處方；（2）確定是否存在營養(yǎng)不良，并判斷病因，以指導對因治療。同時需考慮到營養(yǎng)狀態(tài)受損情況、營養(yǎng)需求及原發(fā)疾病的嚴重程度等【29】。有營養(yǎng)風險的患者包括全部需要腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的所謂重度營養(yǎng)不良（不足）患者。有營養(yǎng)風險而無營養(yǎng)