項目九藥物治療方案制訂與評價呼吸系統(tǒng)

1、項目九藥物治療方案制訂與評價任務(wù)2呼吸系統(tǒng)藥物應(yīng)用【實訓(xùn)預(yù)習(xí)】1 .預(yù)習(xí)呼吸系統(tǒng)疾病病例內(nèi)容。2 .預(yù)習(xí)呼吸系統(tǒng)常見疾病的概念、病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)及治療原則。3 .預(yù)習(xí)呼吸系統(tǒng)常用藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)?！緦嵱?xùn)目的】1 .指導(dǎo)呼吸系統(tǒng)疾病患者合理用藥。2 .學(xué)會制定和評價支氣管哮喘的藥物治療方案。3 .學(xué)會制定和評價支氣管炎的藥物治療方案。4 .學(xué)會制定和評價肺結(jié)核的藥物治療方案?！緦嵱?xùn)內(nèi)容】一、實訓(xùn)相關(guān)知識介紹呼吸系統(tǒng)疾病是一種常見病、多發(fā)病，主要病變在氣管、支氣管、肺部及胸腔，病變輕者多咳嗽、胸痛、呼吸受影響，重者呼吸困難、缺氧，甚至呼吸衰竭而致死。（一）支氣管哮喘支氣管

2、哮喘（簡稱哮喘）是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等）和細(xì)胞因子參與的氣道慢性炎癥性疾病，導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、力口劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。哮喘炎性氣道圖9-2-1:A正常氣道B1 .臨床癥狀表現(xiàn)？哮喘患者的常見癥狀是呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽，有時咳痰，少數(shù)患者還可能以胸痛為主要表現(xiàn)，這些癥狀經(jīng)常在患者接觸煙霧、香水、油漆、灰塵、寵物、花粉等刺激性氣體或變應(yīng)原之后發(fā)作，夜間和(或)清晨癥狀

3、也易發(fā)生或加劇。哮喘發(fā)作時雙肺可聽到彌漫性呼氣相哮鳴音，嚴(yán)重發(fā)作者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)綃、奇脈。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。2 .支氣管哮喘治療的基本原則(1)有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀，防止哮喘的加重。(2)盡量維持肺功能接近正常水平，保持正?；顒?包括運動)的能力。(3)盡量避免引起哮喘發(fā)作的誘因。3 .常用平喘藥(1)糖皮質(zhì)激素：最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等，吸入為首選途徑，可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減

4、輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，降低病死率。口服給藥適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘、吸入大劑量激素治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。靜脈給藥用于嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時。(2)32受體激動劑：通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的32受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀，一般吸入給藥，可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選。(3)白三烯受體阻斷劑：除吸入激素外，是惟一可單獨應(yīng)用的長效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。通過對氣道平滑肌和其他細(xì)胞

5、表面白三烯受體的阻斷作用抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用。(4)茶堿：具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。(5)抗膽堿藥物：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比32受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥。4 .支氣管哮喘藥名稱、劑量及用法藥物分類藥物名稱劑量及用法糖皮質(zhì)激素一內(nèi)酸倍氯米松200-1000ug/d,吸入布地奈德200-800ug/d,吸入丙酸氟替卡松100-500ug/d,吸入潑尼松龍30-50mg/d,口服琥珀酸氫

6、化可的松400-1000mg/d,靜注甲潑尼龍80-160mg/d,靜注32受體激動劑沙丁胺醇100-200g,吸入，必要時特布他林250-500g,吸入，必要時白三烯受體阻斷劑孟魯司特鈉10mg,1次/日扎魯司特20mg,2次/日茶堿氨茶堿0.1-0.2g,3次/日抗膽堿藥澳化異丙托品20-40,cig,3-4次/日（二）肺結(jié)核肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的慢性肺部感染性疾病。我國是世界上結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國家之一。結(jié)核病主要通過呼吸道傳染，活動性肺結(jié)核患者咳嗽、噴嚏或大聲說話時，會形成以單個結(jié)核菌為核心的飛沫核懸浮于空氣中，從而感染新的宿主。此外，患者咳嗽排出的結(jié)核菌干燥后附著在塵土上，形成帶

7、菌塵埃，亦可侵入人體形成感染。肺結(jié)核分為五型：（1）原發(fā)型肺結(jié)核；（2）血行播散型肺結(jié)核；（3）浸潤型肺結(jié)核；（4）慢性纖維空洞型肺結(jié)核；（5）結(jié)核性胸膜炎。圖9-2-2:A結(jié)核伴有空洞B慢性纖維空洞型C粟粒性肺結(jié)核D干酪性肺結(jié)核1 .臨床表現(xiàn)(1)全身癥狀：發(fā)熱最常見，一般為午后37.4C-38C的低熱，可持續(xù)數(shù)周。急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染時等可表現(xiàn)為高熱。夜間盜汗亦是結(jié)核患者常見的癥狀。其他全身癥狀還有疲乏無力、胃納減退、消瘦、失眠、月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)等。(2)咳嗽：肺結(jié)核患者以干咳為主，如伴有支氣管結(jié)核，常有較劇烈的刺激性干咳。(3)咳痰：肺結(jié)核病人咳痰較少

8、，一般多為白色黏痰，合并感染、支氣管擴張?？赛S膿痰；干酪樣液化壞死時也有黃色膿痰，甚至可見壞死物排出。(4)咯血：當(dāng)結(jié)核壞死灶累及肺毛細(xì)血管壁時，可出現(xiàn)痰中帶血，如累及大血管，可出現(xiàn)量不等的咯血。(5)胸痛：肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性胸膜炎會引起較劇烈的胸痛。(6)呼吸困難：肺結(jié)核伴有大量胸腔積液、氣胸時會有較明顯的呼吸困難。晚期肺結(jié)核，兩肺病灶廣泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全時常出現(xiàn)較嚴(yán)重的呼吸困難。(7)結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)：可引起全身性過敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)類似于風(fēng)濕熱，主要有皮膚的結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛、類白塞病和濾泡性結(jié)膜角膜炎等，以青年女性多見。2 .肺結(jié)核治療的基本原則肺結(jié)核的治療以化學(xué)治療為

9、主，其原則為：早期、規(guī)律、全程，適量、聯(lián)合。(1)早期：肺結(jié)核病早期，肺內(nèi)病灶血液供應(yīng)好，有利于藥物的滲透和分布，同時巨噬細(xì)胞活躍，可吞噬大量結(jié)核菌，有利于促進組織的修復(fù)和有效地殺滅結(jié)核菌。(2)規(guī)律：按照化療方案，規(guī)律投藥可保持相對穩(wěn)定的血藥濃度，以達到持續(xù)的殺菌作用。反之，血藥濃度不穩(wěn)定，在低濃度時達不到最低抑菌濃度，反而會誘導(dǎo)細(xì)菌的耐藥性。(3)全程：肺結(jié)核患者服用抗結(jié)核藥物后，短期內(nèi)癥狀會顯著改善，2個月左右大部分敏感菌被消滅，但部分非敏感菌和細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌仍然存活，只有堅持用藥才能最終殺滅這部分細(xì)菌，達到減少復(fù)發(fā)的目的。(4)適量：過量使用抗結(jié)核藥物，會增加藥物的不良反應(yīng)，用量不足則

10、可誘導(dǎo)耐藥產(chǎn)生，因此在化療過程中必須根據(jù)患者的年齡、體重，給予適當(dāng)?shù)乃幬飫┝俊?5)聯(lián)合：聯(lián)合不同機制的抗結(jié)核藥物，可以利用多種藥物的交叉殺菌作用，不僅能提高殺菌滅菌效果，還能防止產(chǎn)生耐藥性。3 .常用抗結(jié)核病藥(1)異煙腫(INH):INH是治療結(jié)核病的基本藥物，其作用機制可能是通過抑制敏感細(xì)菌分枝菌酸的合成而使細(xì)胞壁破裂。此藥能殺死細(xì)胞內(nèi)外生長代謝旺盛和靜止的結(jié)核菌，是一個全效殺菌劑。(2)禾I福平(RFP):RFP為半合成廣譜殺菌劑，與依賴于DNA的RNA多聚酶的3亞單位牢固結(jié)合，抑制細(xì)菌RNA的合成，防止該酶與DNA1接，從而阻斷RN服錄過程。本品屬于全效殺菌劑，能殺死細(xì)胞內(nèi)外生長代謝

11、旺盛和靜止的結(jié)核菌。(3)鏈霉素(SM):SM屬于氨基糖昔類抗生素，其抗菌機制為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，對結(jié)核菌有較強的抗菌作用。但本品只能殺滅細(xì)胞外的結(jié)核菌，在pH中性時起作用，不易通過血腦屏障及透入細(xì)胞內(nèi)。(4)口比嗪酰胺(PZA):本品為煙酰胺的衍生物，具有抑菌或殺菌作用，取決于藥物濃度和細(xì)菌敏感度。本品僅在pH偏酸時(pH<5.6)有抗菌活性。(5)乙胺丁醇(EMB):本品為合成抑菌抗結(jié)核藥。其作用機制尚未完全闡明。有研究認(rèn)為可以增加細(xì)胞壁的通透性，滲入菌體內(nèi)干擾RNA的合成，從而抑制細(xì)菌的繁殖。本品只對生長繁殖期的結(jié)核菌有效。4 .抗結(jié)核病藥名稱、劑量及用法藥物名稱劑量及用法異煙

12、腫0.3g,1次/日利福平0.45-0.6g,1次/日鏈霉素0.75g,1次/日口比嗪酰胺1.5g,1次/日乙胺醇0.75-1.0g,1次/日對氨水楊酸鈉8.0g/d,3次/日阿米卡星0.4g,1次/日氧氟沙星0.4-0.6g,1次/日左氧氟沙星0.3g,1次/日（三）慢性支氣管炎慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，受涼、吸煙及感冒常使本病誘發(fā)或加重。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征?？煞譃槿冢杭毙园l(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期。慢性支氣管炎早期癥狀輕微，多在冬季發(fā)作，春暖后緩解；晚期炎癥加重，癥狀長年存在，不分季節(jié)。病

13、情若緩慢進展，可并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病，嚴(yán)重影響勞動力和身體健康。圖9-2-3慢性支氣管炎：肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時，兩下肺沿支氣管周圍有斑點或斑片狀陰影圖9-2-4慢性支氣管炎：發(fā)展到后期出現(xiàn)肺氣腫征，兩肺野增大、透亮度增加，橫融下降，肋間隙增寬，心界縮小。1 .臨床表現(xiàn)(1)咳嗽支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)均可引起咳嗽?？人試?yán)重程度視病情而定，一般晨間咳嗽較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳。(2)咳痰由于夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對興奮，支氣管分泌物增加，因此，起床后或體位變動引起刺激排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶

14、可帶血。(3)喘息或氣急喘息性慢支有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。早期無氣急現(xiàn)象。2 .慢性支氣管炎治療的基本原則(1)針對慢支的病因、病期和反復(fù)發(fā)作的特點采取防治結(jié)合的綜合措施。(2)在急性發(fā)作期和慢性遷延期應(yīng)以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主。伴發(fā)喘息時，應(yīng)予解痙平喘的治療。(3)對臨床緩解期宜加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力，預(yù)防復(fù)發(fā)為主。3 .常用抗慢性支氣管炎藥(1)控制感染視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)病原菌藥敏選用抗生素。輕者可口服，較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。常用的有青霉素G紅霉素、唾諾酮類、頭抱菌素類抗生素等，能單獨應(yīng)用窄譜抗生素應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感

15、染或產(chǎn)生耐藥菌株。(2)祛痰、鎮(zhèn)咳對急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時，應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物，以改善癥狀。遷延期病人尤應(yīng)堅持用藥，以求消除癥狀。常用藥物有氯化錢合劑、澳已新等。(3)解痙、平喘常選用氨茶堿、特布他林、沙丁胺醇等。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、地塞米松、氫化可的松、甲強龍等。4 .抗慢性支氣管炎藥名稱、劑量及用法藥物分類藥物名稱劑量及用法抗菌約阿莫四林2-4g/d,34次/日曼卜四林2-4g/d,4次/日頭抱氨告2-4g/d,4次/日頭抱拉定1-2g/d,4次/日羅紅霉素0.3g/d,2次/日鎮(zhèn)咳祛淡藥鹽酸澳環(huán)已胺醇30mg,3次/日竣甲基半胱氨酸5

16、00mg,3次/日平喘藥氨茶堿0.1-0.2g,3次/日沙丁胺醇100-200g,吸入，必要時實訓(xùn)任務(wù)1 .患者，男性，65歲。因慢性咳嗽咳痰30年，加重伴發(fā)熱10天就診。患者30年前受涼后咳嗽、咳痰，并逐年加重，每年累計發(fā)作時間常超過3個月，無痰中帶血，無盜汗、乏力，無下肢水腫。此次10天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽，咳黃膿痰，發(fā)熱，體溫最高達39C,無寒戰(zhàn)，無胸痛，無喘息。既往無傳染病史，無高血壓、冠心病、糖尿病等病史。有吸煙史40余年，量10支/日。體檢：雙肺呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)整，雙肺叩診清音，中下肺可聞及少量干啰音，未聞及濕羅音。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC5.4X109/L,N53.6%,L

17、37%胸片：兩肺紋理增粗、紊亂，并可見小點片狀陰影。請分析患者患有什么病？請針對該患者制定治療方案并評價該治療方案。2 .患者，女性，21歲，農(nóng)民。半年前，在田間噴灑農(nóng)藥時出現(xiàn)咳嗽、胸悶，少痰，此后一直間斷咳嗽，聞異味或夜間加重，伴胸悶氣短。在當(dāng)?shù)匾匝恃?、支氣管炎給予抗感染止咳治療，療效不佳。既往無肝炎、結(jié)核病史，無過敏性鼻炎史，無藥物過敏史。家族無“哮喘”病史。體檢：T:36.9C,P70次/分，R20次/分。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕羅音。實驗室檢查：WBC6.57X109/L,E0.68X109/L,?10.3%,N4.23X109/L,64.4%。胸片：雙下肺紋理重。請分析患者患有什

18、么??？請針對該患者制定治療方案并評價該治療方案。3 .李某，女，55歲，下崗職工。病人于半個月前無明顯誘因感乏力，食欲減退，無惡心、嘔吐。6天前漸感胸痛、咳嗽、咳痰，偶有痰中帶血，色紅，每日約為4-5口，伴發(fā)熱，以午后為甚，夜間盜汗。既往身體健康，無傳染病史，無藥物過敏史，家人無結(jié)核病史。體檢：T38C,P100次/分，R24次/分，Bp105/75mmHg）急性病容，神清，全身淋巴結(jié)不腫大；右上肺呼吸音稍增粗，鎖骨上下區(qū)有細(xì)濕啰音。實驗室檢查：血常規(guī)：RBC4.5X1012/L,WBC11X109/L,N54%,L44%單核細(xì)胞2%痰結(jié)核菌涂片檢查（+）;胸片：右上肺野有斑片狀陰影，密度欠均

19、勻，邊緣模糊，其余肺及心、膈顯示正常。請分析患者患有什么病？請針對該患者制定治療方案并評價該治療方案。4 .女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，間斷咯血，約80ml,伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。體檢：T37.4C,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg兩上肺呼吸音稍減低，并

20、聞及少量濕羅音。實驗室檢查：WBC5.8X109/L,N53%,L47%,ESR96mm/hPPD-C實驗呈強陽性。胸部CT:左肺上葉尖后段近縱膈區(qū)可見2cm大小的結(jié)節(jié)影，其內(nèi)可見小囊狀透亮區(qū)，支氣管通暢，周圍可見鈣化影，左肺上葉尖段可見條索影。請分析患者患有什么?。空堘槍υ摶颊咧贫ㄖ委煼桨覆⒃u價該治療方案。實訓(xùn)用物實訓(xùn)場地為模擬藥房，多媒體設(shè)備。學(xué)生隨機分到4-6人小組中，每個小組選出一個組長，每個學(xué)生承擔(dān)病例分析的某一部分工作，在課堂討論前自學(xué)病例，并制作PPT。課堂討論時，組長闡述制訂的治療方案并進行評價，其他學(xué)生提出對病例及治療方案的疑問，由該小組成員答疑。四、實施要點1 .要掌握呼吸

21、系統(tǒng)常用藥物的相關(guān)信息，熟悉藥品的通用名、商品名、規(guī)格、藥理作用、用法、用量，了解不同藥物間的相互作用以及食物等對藥物作用的影響，并能解釋清楚藥物可能潛在的各種不良反應(yīng)。2 .要掌握呼吸系統(tǒng)常見疾病的相關(guān)信息，熟悉、了解呼吸系統(tǒng)常見疾病的病因病理、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療原則以及疾病對藥物的影響。3 .詳細(xì)研究患者信息，做出正確診斷；針對不同患者，考慮影響藥物作用的各種因素，制定最佳治療方案。4 .每個小組必須在討論前自學(xué)病例，準(zhǔn)備參與討論的病例材料，提出合理治療方案，給出藥物治療依據(jù)。必須積極參與課堂病例討論?！緦嵱?xùn)思考】1 .針對病例，如何制定治療方案？2 .有哪些呼吸系統(tǒng)常見的疾?。砍Ｒ娂膊〉闹委熢瓌t有哪些？3 .制定治療方案要考慮哪些因素？【知識拓展】結(jié)核病是我國重點防治疾病之一。對肺結(jié)核病有效的預(yù)防，是控制結(jié)核病流行的最重要措施。1 .建立完善的結(jié)核病防治體系：各級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一監(jiān)督管理，各級結(jié)核病防治機構(gòu)具體實施國家結(jié)核病防治規(guī)劃，對結(jié)核病進