醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)及持續(xù)改方案

1、2018年醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的指導(dǎo)思想。開拓進(jìn)取，求精奉獻(xiàn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為就醫(yī)者提供安全、快捷、舒適、合理的醫(yī)療保健服務(wù)。2.質(zhì)量目標(biāo)：2. 1.臨床醫(yī)療：1 .病床使用率A80%<105%2 .病床周轉(zhuǎn)次數(shù)R25次/年3 .平均住院日w15天4 .入院病人三日確診率R95%5 .入出院診斷符合率A95%6 .臨床主要診斷、病理診斷符合率R60%7 .急危重癥搶救成功率A85%8 .好轉(zhuǎn)率R90%9 .甲級(jí)病案率R95%（無(wú)丙級(jí)病案）10 .無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、11 .三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生

2、率w0.1/%。12 .醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、收入的3%o；13 .重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%14 .院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W10分鐘15 .特殊檢查、特殊治療履行,者告知率100%16 .法定傳染病報(bào)告率100%17 .門診非藥物中醫(yī)技術(shù)治療率A10%二級(jí)醫(yī)療事故法院判決）每年不超過(guò)業(yè)務(wù)18 .中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率100%19 .中成藥辨證使用率R90%20 .病房的中醫(yī)使用率R80%21 .門診中醫(yī)飲片、中成藥、院內(nèi)制劑處方占門診處方R60%22.中藥飲片占門診總處方數(shù)A40%2. 2.急救：23 .急救物品完好率100%24 .器械、儀器完好率90%25 .病

3、區(qū)留觀時(shí)間W48小時(shí)2.3.門診：26.處方合格率A95%27 .門診病歷書寫格式合格率A90%28 .門診與出院診斷符合率R90%29 .普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例R60%30 .掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間w10分鐘2.4.醫(yī)技：2. 4.1.共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：31 .醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率A95%32 .檢查報(bào)告誤診率w3%33 .報(bào)告及時(shí)性R95%34 .大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間W4小時(shí)35 .檢驗(yàn)、心電圖常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間，急診w30分鐘；平診W2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)

4、告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時(shí)36 .B超查完即發(fā)報(bào)告急診v30分鐘；平診v1小時(shí)儀器完女?率R95%儀器使用時(shí)間R30小時(shí)/周70%37 .影像科平片出報(bào)告：38 .萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、39 .萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、2.4.2.各?？瀑|(zhì)量目標(biāo)：2.4.2.2.影像科：40 .甲片率A80%41 .廢片率W1%42 .大型檢查設(shè)備陽(yáng)性率R2.4.2.3.檢驗(yàn)科：43 .臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS<80）44 .臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)45 .血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI<2）46 .尿沉渣鏡本率達(dá)100%,沉渣分析儀

5、復(fù)檢率達(dá)60%47 .報(bào)告單審核率達(dá)100%2. 4.2.4.藥劑科：48 .處方復(fù)核率達(dá)到100%49 .調(diào)配處方出門差錯(cuò)率W1/1000050 .中藥處方飲片誤差W土5%51 .無(wú)假冒偽劣藥品52 .藥品供應(yīng)滿足率A95%53 .藥品收入占總收入比例W40%54 .門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用西藥費(fèi)所占比例W40%55 .出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用西藥費(fèi)所占比例W45%56 .每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤齱15%57 .煎藥合格率100%2. 5.繼續(xù)教育與“三基”培訓(xùn)：58 .醫(yī)務(wù)人員參加繼續(xù)教育A90%59 .業(yè)務(wù)培訓(xùn)聽課率A80%60 .“三基”考試及格率100%2. 6.綜合指標(biāo)：61 .社

6、會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度90%62 .出院病人對(duì)醫(yī)院綜合滿意度R98%（其中食堂滿意度R95%;保衛(wèi)安全滿意度R95%;保潔滿意度R95%;洗衣房滿意度R95%）63 .平時(shí)考核出院病人滿意度R98%64 .供應(yīng)病人膳食的價(jià)格和膳食質(zhì)量的合格性應(yīng)達(dá)到100%65 .職工對(duì)膳食滿意率R85%66 .職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度R90%67 .患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度R98%68 .患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度R98%69 .患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度R98%100 .患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度R98%101 .職工對(duì)工作白滿意度R95%10

7、2 .完成政府指令性任務(wù)比例100%103 .年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零3.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。103.1. 醫(yī)療質(zhì)量管理：制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。目標(biāo)明確，重點(diǎn)突出，措施具體，責(zé)任到人。3. 1.1.臨床醫(yī)療

8、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：3. 1.1.1.核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。每周抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首

9、次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查特殊治療及談話、輸血會(huì)診、輸血治療談話、科間會(huì)診、入院72小時(shí)談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3.1.1.2.工作效率（平均住院日）：進(jìn)一步加強(qiáng)住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉(zhuǎn)次數(shù)作為基礎(chǔ)指標(biāo)（見附表），積極縮短平均住院日等待日，盡量做到不留空床，住院病人不等床，加快床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，從而增加醫(yī)院業(yè)務(wù)收入。降低藥品比例，降低病人住院費(fèi)用。3.1.1.3.病歷質(zhì)量管理：貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療

10、機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。基礎(chǔ)質(zhì)量，按照病歷書寫規(guī)范要求，甲級(jí)病歷率R95%。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每月抽查一次入院24小時(shí)完成病歷及三級(jí)查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技報(bào)告書寫質(zhì)量）。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。3. 1.1

11、.4.臨床路徑管理：繼續(xù)開展臨床路徑管理，并達(dá)到能實(shí)際應(yīng)用。重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的前5位住院病種。住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。3. 1.1.5.醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。組織實(shí)施。具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)

12、的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。3.1.4,危重癥質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

13、3. 1.4.1.值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。4. 1.4.2.建立檢查、入院、透析“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受急、危、重病人的搶救和診治。實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。病區(qū)留觀時(shí)間平均不超過(guò)48小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。5. 1.4.3,危重癥搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。6. 1.4.4.加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。7. 1.4.5,急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。3.1,4.8,各種搶救設(shè)施定期檢

14、查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。3.1.4.9,留觀病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。3.1.6,門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：3.1.6,1,依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。3.1,6.2.臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。3.1.6.3,醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。3.1.6.4,三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診討論。3.1.6.5.提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度R95%。每月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)

15、金掛鉤。3.2,醫(yī)技質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)技科室要狠抓室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)的落實(shí)，室間質(zhì)評(píng)要達(dá)到二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。3.2.1.醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：3.2,1.1,專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。3.2,1.2,執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。3.2.1.3.醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。3.2.1.4.報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。3.2.1.5.環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。3.2.1.6.建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)CT診斷及相關(guān)放射的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人

16、員實(shí)施相應(yīng)固定。3.2.1.7.每天科主任直接主持常規(guī)診斷統(tǒng)一讀片。3.2.1.8.嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。3.2.1.9.嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。3.2.2.11.努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度3.2.3.檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：3.2.3.1.貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。3.2.3.2.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3.2.3.3.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3.2.3.4.臨床檢驗(yàn)

17、項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。3.2.3.5.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。3.2.3.6.室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。3.2.3.7.室間質(zhì)控：積極參加省臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。3.2.3.8.臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。3.2.3.9.試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三

18、無(wú)產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照），無(wú)過(guò)期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。3.2.3.10.開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。3.2.3.11.不斷加強(qiáng)對(duì)易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。3.2.3.12.檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。3.2.3.13.遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。3.2.3.14.每年更新項(xiàng)目大于總項(xiàng)目的2%。3.2.3.15.努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。3.2.

19、4.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：3.2.4.1.落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。3.2.4.3.制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。3.2.4.4.建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。3.2.4.5.制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。3.2.4.6.落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。3.2.4.7.掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。3.2.4.8.定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)

20、及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。3.2.4.9.定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。3.2.4.10.嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血800毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。3.2.4.12.輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。3.2.4.14.努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿意度。3.2.5.藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：3.2.5.1.貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法（試行）等有關(guān)規(guī)定。3.2.5.2.有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)

21、藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。3.2.5.3.藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。3.2.5.4.藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。3.2.5.5.藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。3.2.5.6.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥

22、的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。3.2.5.8.嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期。并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。3.2.5.9.藥事委員會(huì)每年至少召開四次會(huì)議,3.2.5.10.每月發(fā)布一期臨床用藥信息,指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內(nèi)容四期。3.2.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入W40.0%;抗菌藥物占藥品消耗的比例w25%。3.2.5.12.藥劑帳物相符，特別是

23、貴重藥、麻醉、劇毒藥。藥庫(kù)帳物相符率達(dá)100%,窗口藥品定期盤存，帳物相符，自查盤點(diǎn)更正后達(dá)100%合格，藥品年報(bào)損率：中成藥及西藥V0.2%;飲片V0.5%（金額）。每2月檢查一次帳物相符、藥品五專管理情況。3.2.5.13.努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。3.2.6.其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：3.2.6.1.B超、心電圖等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報(bào)告書寫項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。3.2.6.3.努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)滿意度。3.3.醫(yī)療安全管理：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及

24、其他來(lái)院人員的安全和財(cái)物的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身?yè)p害。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能“必須人人達(dá)標(biāo)。3.3.1.醫(yī)療服務(wù)安全：3.3.1.1.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。3.3.1.2.開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。3.3.1.3.定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。3.3.1.4.制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)

25、報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。醫(yī)療事故爭(zhēng)議登記制度各科應(yīng)有專人負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)療缺陷的登記（病區(qū)內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理應(yīng)統(tǒng)一登記），登記項(xiàng)目完整，內(nèi)容真實(shí)。使用衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的醫(yī)療安全管理軟件。（登記項(xiàng)目：記錄日期、病人姓名、住院（或門診）號(hào)、診斷、缺陷發(fā)生經(jīng)過(guò)、缺陷發(fā)生時(shí)間、發(fā)現(xiàn)人姓名、缺陷發(fā)現(xiàn)時(shí)間、科室討論及定性意見、討論定性日期、登記人姓名、科室負(fù)責(zé)人簽名）。醫(yī)療安全報(bào)告制度各科室每月向醫(yī)務(wù)部報(bào)告醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭(zhēng)議必須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部每季匯總醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長(zhǎng)作出分析報(bào)醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議定性時(shí)間：一般爭(zhēng)議W1周；嚴(yán)重爭(zhēng)議w1月。定性程序：

26、按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例程序，對(duì)患者有處理意見，已定性的醫(yī)療事故，對(duì)責(zé)任人員處理W1月。醫(yī)療差錯(cuò)事故防范措施設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，衛(wèi)技人員聽課率達(dá)到90%,提高質(zhì)量意識(shí)和安全醫(yī)療意識(shí)。定期召開醫(yī)療安全會(huì)議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項(xiàng)醫(yī)療制度落實(shí)，醫(yī)務(wù)科每季檢查匯總一次。醫(yī)療安全效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療投訴中涉及質(zhì)量投訴的比例、醫(yī)療糾紛結(jié)案占投訴的比例、醫(yī)療賠償占業(yè)務(wù)收入的比例。3.3.1.5.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。3.3.1.6.有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。3.3

27、.2.建筑、設(shè)備、設(shè)施安全：3.3.2.1.建筑應(yīng)當(dāng)符合綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范。3.3.2.2.設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。3.3.2.3.消防通道暢通，無(wú)障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。3.3.2.4.具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門的用電需要。3.3.2.5.醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。3.3.3.危險(xiǎn)物品及要害部門安全：3.3.3.1.建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。3.3.3.

28、2.有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。3.3.3.3.加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。3.4.科研、繼續(xù)教育質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：3.4.3.繼續(xù)教育與“三基”培訓(xùn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：3.4.3.1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，按衛(wèi)生部要求進(jìn)行培訓(xùn)。3.4.3.2.在職人員繼續(xù)教育，按衛(wèi)生局繼續(xù)教育一、二類學(xué)分要求。3.4.3.3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，院級(jí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每季至少2次；科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少1次。3.4.3.4.專業(yè)技術(shù)人員考核（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。低年資住院醫(yī)師“三基”考試每年不少于1次。3.4.3.5.建立健全專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)

29、檔案。4.行政質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：4.1.醫(yī)院管理認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，服務(wù)，提高運(yùn)行績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院健康、4.1.1.依法執(zhí)業(yè)4.1.1.1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、4.1.1.2.4.1.1.3.法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。法規(guī)和規(guī)章。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。4.1.1.4.按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè),動(dòng)。4.1.1.5.專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格,4.1.1.6.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、4.1.

30、2.組織機(jī)構(gòu)和管理嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活不得超范圍執(zhí)業(yè)。法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4.1.2.1.醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。4.1.2.3.院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。4.1.2.4.建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。4.1.2.5.制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。4.1.2.6.職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。4.1.3.人

31、力資源管理4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。4.1.3.2.各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。4.1.3.3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。4.1.3.4.聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。4.1.3.5.護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%;醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1:2;病房床位與病房護(hù)理人員之比為1:0.4;護(hù)理員占護(hù)理人員總數(shù)W20%;護(hù)師以上占護(hù)理

32、人員總數(shù)A30%。4.1.3.6.醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。4.1.3.7.加強(qiáng)重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。4.1.3.8.學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。4.1.3.9.實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。4.1.3.10.有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。4.1.4.醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理4.1.4.1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。4.1.4.2.醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。4.1.4.3.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。4.

33、1.4.4.職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。4.1.5.應(yīng)急管理：4.1.5.1.制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。4.1.5.2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。4.1.5.3.能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。4.1.5.4.嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度。加強(qiáng)安全防范工作，尤其是消防安全。定期檢查消防設(shè)施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。加強(qiáng)治安安全管理和檢查，并與獎(jiǎng)金掛鉤。4.2.醫(yī)院服務(wù)：堅(jiān)持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理念和意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者

34、、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費(fèi)合理、透明，并持續(xù)改進(jìn)。尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。4.2.1.維護(hù)患者合法權(quán)益：4.2.1.1.能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求。4.2.1.2.尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。在醫(yī)療服務(wù)

35、過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私。4.2.1.3.適時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如平均住院日、住院費(fèi)用等。4.2.1.4.建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度。4.2.1.5.及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴。4.2.1.6.尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。4.2.2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)：4.2.2.1.貫徹落實(shí)法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)患者。4.2.2.2.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。4.2.2.3.切實(shí)貫徹“公民道德規(guī)范”，建立健全職業(yè)道德行為規(guī)范和約束激勵(lì)機(jī)制，職業(yè)道德集中教育覆蓋面R90%,培養(yǎng)樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。做到有計(jì)劃、有措施、有檢查、有評(píng)價(jià)，建

36、立職業(yè)道德或醫(yī)德檔案。信訪接待，4.2.2.4.嚴(yán)禁使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。4.2.2.5.不得索要、收受患者紅包、物品、有價(jià)證券和謀取其他不正當(dāng)利益。4.2.2.6.不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費(fèi)、開單提成等。4.2.2.7.嚴(yán)禁通過(guò)介紹患者到其他單位檢查、治療或購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。4.2.2.8.嚴(yán)禁利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。4.2.2.9.嚴(yán)禁推諉、拒診患者。4.2.2.10.患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)比較滿意。定期（每2個(gè)月1次）、不定期征集住院病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務(wù)質(zhì)量。4.4.3.服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程：4.2.3.1.門診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。4.2.3.2.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，