第八章糖代謝紊亂檢驗(yàn)

1、 第八章第八章 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 與葡萄糖代謝有關(guān)的檢驗(yàn)與葡萄糖代謝有關(guān)的檢驗(yàn)概概 述述 ： 1 1、 血糖的來源、去路和調(diào)節(jié)血糖的來源、去路和調(diào)節(jié) 2 2、 糖代謝紊亂糖代謝紊亂一、血糖的來源與去路一、血糖的來源與去路 血糖濃度的調(diào)節(jié)血糖濃度的調(diào)節(jié) 降低血糖濃度的激素降低血糖濃度的激素 胰島素胰島素胰島素樣生長因子胰島素樣生長因子升高血糖濃度的激素升高血糖濃度的激素胰高血糖素胰高血糖素腎上腺素腎上腺素皮質(zhì)醇（糖皮質(zhì)激素）皮質(zhì)醇（糖皮質(zhì)激素）生長激素生長激素 甲狀腺激素（較小劑量）甲狀腺激素（較小劑量）胰島素胰島素 胰島素結(jié)構(gòu)胰島素結(jié)構(gòu) 胰島素作用于靶細(xì)胞的機(jī)制胰島素作用

2、于靶細(xì)胞的機(jī)制 影響胰島素生物活性效應(yīng)的因素影響胰島素生物活性效應(yīng)的因素 胰島素功能胰島素功能 胰島細(xì)胞 前胰島素原 102肽切掉信號肽 16肽 胰島素原 86肽 胰島素 51肽 C肽 31肽 有活性 無活性 胰島胰島細(xì)胞生成胰島素過程主要分為三個階段：細(xì)胞生成胰島素過程主要分為三個階段：第一步，機(jī)體首先合成由第一步，機(jī)體首先合成由102個氨基酸組成的個氨基酸組成的前胰島素原。前胰島素原。第二步，前胰島素原脫去第二步，前胰島素原脫去16個氨基酸，轉(zhuǎn)變成個氨基酸，轉(zhuǎn)變成含有含有86個氨基酸的胰島素原。為單鏈，含胰島個氨基酸的胰島素原。為單鏈，含胰島素的素的A鏈和鏈和B鏈及連接鏈（鏈及連接鏈（ C

3、肽）肽）。第三步，胰島素原脫去第三步，胰島素原脫去4個堿基氨基酸，生成個堿基氨基酸，生成含含31個氨基酸的個氨基酸的C肽及含肽及含51個氨基酸的胰島素。個氨基酸的胰島素。C肽分子量肽分子量3000，與胰島素以，與胰島素以等克分子量等克分子量從從細(xì)細(xì)胞分泌到血液中去，胞分泌到血液中去， C肽無生物活性，它不被肽無生物活性，它不被肝細(xì)胞所攝取，也不與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，肝細(xì)胞所攝取，也不與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，主要在腎臟代謝分解并從腎臟排出體外。主要在腎臟代謝分解并從腎臟排出體外。故測故測定定C肽水平更能準(zhǔn)確反應(yīng)機(jī)體胰島肽水平更能準(zhǔn)確反應(yīng)機(jī)體胰島細(xì)胞的功能，細(xì)胞的功能，同時更能準(zhǔn)確反應(yīng)其胰島素的分泌

4、量。同時更能準(zhǔn)確反應(yīng)其胰島素的分泌量。人類胰島素原的一級結(jié)構(gòu) 86肽胰島素的生物活性效應(yīng)取決于：胰島素的生物活性效應(yīng)取決于：1 1、靶細(xì)胞上胰島素受體的絕對或相對數(shù)量、靶細(xì)胞上胰島素受體的絕對或相對數(shù)量2 2、到達(dá)靶細(xì)胞的胰島素濃度、到達(dá)靶細(xì)胞的胰島素濃度3 3、胰島素與靶細(xì)胞受體的親和力、胰島素與靶細(xì)胞受體的親和力4 4、胰島素與受體結(jié)合后的細(xì)胞內(nèi)改變情況、胰島素與受體結(jié)合后的細(xì)胞內(nèi)改變情況胰島素降血糖機(jī)理胰島素降血糖機(jī)理1 1、加快葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)速率、加快葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)速率2 2、促進(jìn)糖原合成、促進(jìn)糖原合成3 3、加速糖氧化分解、加速糖氧化分解4 4、促進(jìn)糖轉(zhuǎn)化為脂肪、促進(jìn)糖轉(zhuǎn)化為脂肪5 5、抑制

5、糖異生、抑制糖異生二二 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 高血糖癥與糖尿病高血糖癥與糖尿病 低血糖癥低血糖癥 酮癥酮癥 半乳糖血癥半乳糖血癥高血糖癥與糖尿病 高血糖癥（高血糖癥（hyperglycemia）是指空腹血糖高于）是指空腹血糖高于正常上限正常上限7.0mmol/L(126mg/dl)。 1 生理性高血糖：生理性高血糖：如情緒激動致交感神經(jīng)系統(tǒng)興如情緒激動致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，促使腎上腺素等分泌增加，使血糖濃度升高，奮，促使腎上腺素等分泌增加，使血糖濃度升高，血糖高于腎糖閾值血糖高于腎糖閾值9.0mmol/L(160mg/dl)時，時，出出現(xiàn)尿糖，稱為情感性糖尿現(xiàn)尿糖，稱為情感性糖尿；一次性食入大量

6、糖，；一次性食入大量糖，血糖急劇升高，血糖急劇升高，出現(xiàn)尿糖，稱為飲食性糖尿出現(xiàn)尿糖，稱為飲食性糖尿。 上述兩種暫時性高血糖及尿糖均為生理性高血糖上述兩種暫時性高血糖及尿糖均為生理性高血糖及尿糖，受試者正?？崭寡菨舛染谡Ｋ?，及尿糖，受試者正?？崭寡菨舛染谡Ｋ?，且無臨床癥狀和意義。且無臨床癥狀和意義。 2 病理性高血糖病理性高血糖 臨床上最常見是糖尿病。臨床上最常見是糖尿病。其他有甲亢，其他有甲亢，Cushing,s病，脫水等。病，脫水等。糖尿病糖尿病一、定義一、定義糖尿病是在多基因遺傳基礎(chǔ)上，加上環(huán)境糖尿病是在多基因遺傳基礎(chǔ)上，加上環(huán)境因素，自身免疫作用，引起胰島素分泌絕因素，

7、自身免疫作用，引起胰島素分泌絕對對/相對不足或（和）胰島素生物學(xué)效應(yīng)不相對不足或（和）胰島素生物學(xué)效應(yīng)不足而引起的代謝性疾病。足而引起的代謝性疾病。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1、胰腺、胰腺細(xì)胞的自身免疫性損傷細(xì)胞的自身免疫性損傷2、機(jī)體對胰島素的作用產(chǎn)生抵抗、機(jī)體對胰島素的作用產(chǎn)生抵抗典型癥狀：典型癥狀：“三多一少三多一少”：多尿、多飲、多食、體重減：多尿、多飲、多食、體重減輕。輕。糖尿病的分類分型糖尿病的分類分型 國際糖尿病學(xué)會推薦國際糖尿病學(xué)會推薦 病因分類：病因分類： 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 特殊類型糖尿病特殊類型糖尿病 妊娠期糖尿?。ㄈ焉锲谔悄虿。℅DMGDM）1 1型糖

8、尿病（免疫介導(dǎo)糖尿病、特發(fā)性糖尿?。┬吞悄虿。庖呓閷?dǎo)糖尿病、特發(fā)性糖尿?。? 1、免疫介導(dǎo)糖尿病發(fā)病機(jī)制：、免疫介導(dǎo)糖尿病發(fā)病機(jī)制： 胰腺胰腺細(xì)胞的破壞引起胰島素絕對不足，且細(xì)胞的破壞引起胰島素絕對不足，且具有酮癥酸中毒傾向。與遺傳因素和環(huán)境因素有具有酮癥酸中毒傾向。與遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)。關(guān)。大多數(shù)患者體內(nèi)存在自身抗體：大多數(shù)患者體內(nèi)存在自身抗體： 胰島細(xì)胞胞漿抗體（胰島細(xì)胞胞漿抗體（ICAICA）胰島素自身抗體（）胰島素自身抗體（IAAIAA） 谷氨酸脫羧酶自身抗體谷氨酸脫羧酶自身抗體 酪氨酸磷酸化酶自身抗體酪氨酸磷酸化酶自身抗體IA-2IA-2和和IA-2 IA-2 免疫介導(dǎo)糖尿病特

9、點(diǎn)：免疫介導(dǎo)糖尿病特點(diǎn)： 青少年多見青少年多見 起病較急起病較急 血漿胰島素和血漿胰島素和C C肽含量低，糖耐量曲線呈低平狀態(tài)肽含量低，糖耐量曲線呈低平狀態(tài) 胰腺胰腺細(xì)胞自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機(jī)制細(xì)胞自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機(jī)制 治療依賴胰島素為主治療依賴胰島素為主 易發(fā)生酮癥酸中毒易發(fā)生酮癥酸中毒 遺傳因素在發(fā)病中起重要作用，與遺傳因素在發(fā)病中起重要作用，與HLAHLA基因型相關(guān)基因型相關(guān)2 2型糖尿病型糖尿病發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：1 1 主要表現(xiàn)為胰島素抵抗主要表現(xiàn)為胰島素抵抗 即患者肝臟，即患者肝臟，脂肪組織，肌肉對胰島素敏感性降低，脂肪組織，肌肉對胰島素敏感性降低，對胰島素促進(jìn)葡萄

10、糖攝取作用產(chǎn)生抵抗，對胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取作用產(chǎn)生抵抗，進(jìn)而導(dǎo)致代償性的進(jìn)而導(dǎo)致代償性的高胰島素高血糖血癥。高胰島素高血糖血癥。2 2 胰島素分泌障礙胰島素分泌障礙/ /活性降低活性降低2 2型糖尿病特點(diǎn)：型糖尿病特點(diǎn)： 典型病例常見肥胖的中老年人典型病例常見肥胖的中老年人 起病緩慢起病緩慢 血漿中胰島素含量絕對值并不一定降低，血漿中胰島素含量絕對值并不一定降低，但在糖刺激后呈延遲釋放。但在糖刺激后呈延遲釋放。 ICAICA等自身抗體呈陰性等自身抗體呈陰性 單用口服降糖藥一般可以控制血糖單用口服降糖藥一般可以控制血糖 發(fā)生酮癥酸中毒比例較發(fā)生酮癥酸中毒比例較1 1型低型低 有遺傳傾向，但與有遺

11、傳傾向，但與HLAHLA基因型無關(guān)?；蛐蜔o關(guān)。特殊類型的糖尿病特殊類型的糖尿病1 1、細(xì)胞基因缺陷細(xì)胞基因缺陷2 2、胰島素作用基因缺陷、胰島素作用基因缺陷3 3、胰腺的外分泌疾病、胰腺的外分泌疾病4 4、內(nèi)分泌疾病、內(nèi)分泌疾病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 指在妊娠期間任何程度的糖耐量減退或糖尿指在妊娠期間任何程度的糖耐量減退或糖尿病發(fā)作，不論是否使用胰島素或飲食治療，也無病發(fā)作，不論是否使用胰島素或飲食治療，也無論分娩后這一情況是否持續(xù)。論分娩后這一情況是否持續(xù)。 在分娩在分娩6 6周后，應(yīng)復(fù)查血糖水平和糖尿病的診周后，應(yīng)復(fù)查血糖水平和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)重新確定。斷標(biāo)準(zhǔn)重新確定。 糖尿病糖尿病

12、空腹血糖過高空腹血糖過高 糖耐量減低糖耐量減低 正常血糖正常血糖糖尿病的主要代謝紊亂糖尿病的主要代謝紊亂 1 1、糖尿病時體內(nèi)的代謝紊亂、糖尿病時體內(nèi)的代謝紊亂 高血糖癥高血糖癥 糖尿、多尿、水鹽丟失糖尿、多尿、水鹽丟失 高脂血癥和高膽固醇血癥高脂血癥和高膽固醇血癥 酮血癥酮血癥 乳酸血癥乳酸血癥 2 2、糖尿病、糖尿病并發(fā)癥并發(fā)癥時體內(nèi)的代謝紊亂時體內(nèi)的代謝紊亂（1 1）糖尿病酮癥酸中毒昏迷）糖尿病酮癥酸中毒昏迷（2 2）糖尿病非酮癥高滲性昏迷）糖尿病非酮癥高滲性昏迷（3 3）糖尿病乳酸中毒昏迷）糖尿病乳酸中毒昏迷（4 4）糖尿病慢性并發(fā)癥）糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的診斷糖尿病的診斷一、體液葡

13、萄糖檢測一、體液葡萄糖檢測1、標(biāo)本收集和貯存、標(biāo)本收集和貯存2、檢測方法、檢測方法（1）己糖激酶法（）己糖激酶法（HK）（2）葡萄糖氧化酶法（）葡萄糖氧化酶法（GOD法）法）（3）鄰甲苯胺法）鄰甲苯胺法、己糖激酶法（法）、己糖激酶法（法）葡萄糖葡萄糖ATP葡萄糖葡萄糖-磷酸磷酸ADP葡萄糖葡萄糖-6-磷酸磷酸NADP G-6-PD -磷酸葡萄糖內(nèi)酯磷酸葡萄糖內(nèi)酯+NADPH NADPH在在340nm有吸收峰，其吸光度增加與有吸收峰，其吸光度增加與標(biāo)本中的葡萄糖濃度成正比。標(biāo)本中的葡萄糖濃度成正比。評價(jià)：本法特異性高，靈敏度高，干擾因素少，適用評價(jià)：本法特異性高，靈敏度高，干擾因素少，適用于自動

14、化分析，為葡萄糖測定的參考方法于自動化分析，為葡萄糖測定的參考方法2 2、葡萄糖氧化酶法、葡萄糖氧化酶法(GOD)(GOD)原理：原理：葡萄糖葡萄糖O2+H2O GOD 葡萄糖酸內(nèi)酯葡萄糖酸內(nèi)酯2O222O2 +4-氨基安替比林氨基安替比林+酚酚 POD 紅色醌類化合物紅色醌類化合物 生成物顏色深淺在一范圍內(nèi)與葡萄糖濃度成正比。生成物顏色深淺在一范圍內(nèi)與葡萄糖濃度成正比。評價(jià)：操作簡單，特異性較高，是血糖測定的首選方評價(jià)：操作簡單，特異性較高，是血糖測定的首選方法但溶血、膽紅素可引起測定結(jié)果負(fù)偏差法但溶血、膽紅素可引起測定結(jié)果負(fù)偏差。 二二 糖耐量試驗(yàn)糖耐量試驗(yàn) 口服或注射一定量葡萄糖后，每間

15、口服或注射一定量葡萄糖后，每間隔一定時間測定血糖水平，稱為糖耐量隔一定時間測定血糖水平，稱為糖耐量試驗(yàn)。（試驗(yàn)。（GTT） 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IGTT）方法：方法： 坐位取血后坐位取血后5分鐘內(nèi)飲入分鐘內(nèi)飲入250ml含含75g無水葡萄糖的糖水，服糖后每隔無水葡萄糖的糖水，服糖后每隔30分鐘分鐘取血取血1次，共次，共4次。于采血同時，每隔次。于采血同時，每隔1小小時留取尿液作尿糖試驗(yàn)。時留取尿液作尿糖試驗(yàn)。 正常糖耐量正常糖耐量 正常人由于存在精細(xì)的代謝調(diào)節(jié)機(jī)制，正常人由于存在精細(xì)的代謝調(diào)節(jié)機(jī)制，服糖后服糖后0.5-1小

16、時血糖濃度暫時略有升高，小時血糖濃度暫時略有升高，耐糖曲線顯示峰值耐糖曲線顯示峰值10mmol/L，但尿糖陰，但尿糖陰性。性。1小時后血糖逐漸降低，一般小時后血糖逐漸降低，一般2小時左小時左右恢復(fù)至空腹右恢復(fù)至空腹3.9-6.7mmol/L水平。此種糖水平。此種糖耐量曲線說明機(jī)體處理糖負(fù)荷的能力良好耐量曲線說明機(jī)體處理糖負(fù)荷的能力良好 糖尿病性糖耐量糖尿病性糖耐量 典型的糖尿病人糖耐量試驗(yàn)為：患者典型的糖尿病人糖耐量試驗(yàn)為：患者空腹血糖空腹血糖8.0mmol/L，高于正常值；服糖，高于正常值；服糖后血糖急劇升高，血糖增高的時間仍為后血糖急劇升高，血糖增高的時間仍為0.51小時，但峰值超過小時，

17、但峰值超過10mmol/L，并出，并出現(xiàn)尿糖；以后血糖濃度恢復(fù)緩慢，常?，F(xiàn)尿糖；以后血糖濃度恢復(fù)緩慢，常常2小小時以后仍高于空腹水平。說明病人處理攝時以后仍高于空腹水平。說明病人處理攝入糖的能力降低。入糖的能力降低。 糖耐量受損糖耐量受損 如果非妊娠的成年人如果非妊娠的成年人OGTT呈現(xiàn)空腹葡萄呈現(xiàn)空腹葡萄糖水平糖水平8.0mmol/L，服糖后，服糖后60、90分鐘分鐘的血糖的血糖11mmol/L（有人（有人30分鐘也可達(dá)此分鐘也可達(dá)此值）而值）而2小時血糖值在小時血糖值在8-11mmol/L之間則之間則為糖耐量減低，稱為亞臨床或無癥狀的糖為糖耐量減低，稱為亞臨床或無癥狀的糖尿病。這些病人幾年

18、后可能有尿病。這些病人幾年后可能有1/3恢復(fù)正常，恢復(fù)正常，1/3仍為糖耐量受損，仍為糖耐量受損，1/3則轉(zhuǎn)為糖尿病（每則轉(zhuǎn)為糖尿?。磕昙s年約15）。）。 耐糖試驗(yàn)受許多因素影響，如年齡、飲食、耐糖試驗(yàn)受許多因素影響，如年齡、飲食、勞動、應(yīng)激、藥物、胃腸功能、標(biāo)本采集勞動、應(yīng)激、藥物、胃腸功能、標(biāo)本采集和葡萄糖測定方法等。所以臨床上要具體和葡萄糖測定方法等。所以臨床上要具體情況具體分析情況具體分析。 葡萄糖耐量曲線葡萄糖耐量曲線OGTTOGTT試驗(yàn)適應(yīng)證：試驗(yàn)適應(yīng)證：1 1、空腹血糖水平在臨界值（、空腹血糖水平在臨界值（6 67mmol/L)7mmol/L)而又疑而又疑為糖尿病患者；為糖尿病

19、患者；2 2、空腹或餐后血糖濃度正常，但有發(fā)展為糖尿、空腹或餐后血糖濃度正常，但有發(fā)展為糖尿病可能的人群；病可能的人群；3 3、以前糖耐量異常的危險(xiǎn)人群；、以前糖耐量異常的危險(xiǎn)人群；4 4、妊娠性糖尿病的診斷；、妊娠性糖尿病的診斷；5 5、臨床上出現(xiàn)腎病、神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病而又、臨床上出現(xiàn)腎病、神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病而又無法做出合理解釋者；無法做出合理解釋者；6 6、作為流行病學(xué)研究的手段。、作為流行病學(xué)研究的手段。 三三 血清糖化血紅蛋白（血清糖化血紅蛋白（HbHb) )的檢的檢測測 臨床意義：臨床意義：、紅細(xì)胞半衰期、紅細(xì)胞半衰期120120天，故天，故HbHb反映測反映測定前定前2 23 3

20、個月內(nèi)血糖的平均水平，故可作個月內(nèi)血糖的平均水平，故可作為糖尿病長期控制的良好指標(biāo)。為糖尿病長期控制的良好指標(biāo)。、可鑒別糖尿病性高血糖及應(yīng)激性高、可鑒別糖尿病性高血糖及應(yīng)激性高血糖，前者血糖，前者HbHb水平多增高，后者正常。水平多增高，后者正常。四四 果糖胺血清糖化白蛋白測定（果糖胺血清糖化白蛋白測定（AlbAlb）臨床意義：臨床意義：血清白蛋白比血紅蛋白半衰期短，約為血清白蛋白比血紅蛋白半衰期短，約為1919天，測定天，測定AlbAlb可有效反映患者過去可有效反映患者過去2 23 3周內(nèi)平周內(nèi)平均血糖水平，是糖尿病近期控制的一個指標(biāo)。均血糖水平，是糖尿病近期控制的一個指標(biāo)。五五 胰島素測定胰島素測定* *胰島素釋放試驗(yàn)胰島素釋放試驗(yàn) 和肽測定和肽測定( (類似類似OGTT )OGTT )正常人口服葡萄糖后，血漿胰島素水平正常人口服葡萄糖后，血漿胰島素水平在在30306060分鐘上升至高峰，可為基礎(chǔ)值的分鐘上升至高峰，可為基礎(chǔ)值的5 51010倍，倍，3 34 4小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。肽水平小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。肽水平升高升高5 5倍。倍。方法：放免法方法：放免法 化學(xué)發(fā)光法化學(xué)發(fā)光法注意：注意： 血胰島素和肽測定有助于了解細(xì)胞合成和血胰島素和肽測定有助于了解細(xì)胞合成和分泌功能以及指導(dǎo)治療，但不作為診斷糖尿病分泌功能以及指導(dǎo)治療，但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。的依據(jù)。臨床意