腎上腺瘤護(hù)理查房實(shí)用教案

1、病例(bngl)匯報(bào) 金茂紅 2床 崔永梅 女 51歲 患者于1個(gè)月前因左側(cè)腰腹部疼痛來(lái)院就診，行腹部CT示：左側(cè)腎盞結(jié)石 ；左腎、輸尿管擴(kuò)張積水；左側(cè)腎上腺腺瘤。門診以“左腎上腺占位”于2015年7月6日 16:28收入院。 患者于2004年因急性闌尾炎在我院行手術(shù)(shush)治療。無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病病史，積極完善各項(xiàng)檢查，于2015年7月17日第1頁(yè)/共41頁(yè)第一頁(yè)，共41頁(yè)。病例(bngl)匯報(bào) 金茂紅 14:00在氣管插管全麻下行腹腔鏡下腎上腺病損切除術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU，生命體征平穩(wěn)于次日9:00轉(zhuǎn)回我科，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)腹腔引流(ynli)通暢，引流(ynli)出血性液

2、約30毫升，導(dǎo)尿管固定通暢、尿液為淡黃色，遵醫(yī)囑輸液抗炎營(yíng)養(yǎng)治療。 術(shù)后第二天，生命體征平穩(wěn)停吸氧、心電監(jiān)護(hù)，腹腔引流(ynli)出血性液10毫升，遵醫(yī)囑拔出尿管，排尿通暢。第2頁(yè)/共41頁(yè)第二頁(yè)，共41頁(yè)。病例(bngl)匯報(bào) 金茂紅 術(shù)后第四天，拔出腹腔引流管，局部( jb)無(wú)滲出。 術(shù)后第6天，進(jìn)食好，無(wú)腹脹、惡心、嘔吐，刀口處拆線，愈合良好。 于2015年7月24日 10:00通知出院。第3頁(yè)/共41頁(yè)第三頁(yè)，共41頁(yè)。腎上腺瘤的概念(ginin)(ginin)、分類，對(duì)身體的危害王瑞琪腎上腺是體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，由于其位置與腎臟關(guān)系密切，故傳統(tǒng)上屬泌尿外科疾病。人體腎上腺左、右各一

3、，位于腹膜后，其下外側(cè)(wi c)則與兩側(cè)腎的上內(nèi)側(cè)緊密貼近。正常腎上腺重量約4.05.0克。腎上腺本身體積雖然很小，但它生長(zhǎng)的腫瘤體積則差別很大，通常將直徑3cm以下者稱為小瘤，最小的不到1cm，大者可達(dá)十余到30厘米。腫瘤的形狀可如豆粒、蘋果等。 第4頁(yè)/共41頁(yè)第四頁(yè)，共41頁(yè)。腎上腺瘤的概念、分類(fn li)(fn li)，對(duì)身體的危害 腎上腺腫瘤的分類可按其性質(zhì)分為良性腫瘤(lingxng zhngli)和惡性腫瘤，按有無(wú)內(nèi)分泌功能（如分泌某種激素引起高血壓）分為非功能性腫瘤和功能性腫瘤，按發(fā)生部位分為皮質(zhì)腫瘤、髓質(zhì)腫瘤、間質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移瘤等。皮質(zhì)腫瘤主要包括庫(kù)欣綜合征腺瘤、腺癌和發(fā)生

4、在球狀帶的產(chǎn)生醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腺癌。髓質(zhì)腫瘤主要是嗜鉻細(xì)胞瘤。臨床上需要手術(shù)干預(yù)的腎上腺腫瘤通常為功能性腫瘤或高度懷疑惡性（或術(shù)前無(wú)法鑒別良惡性）的腫瘤。該患者為皮脂腺瘤。第5頁(yè)/共41頁(yè)第五頁(yè)，共41頁(yè)。腎上腺瘤的概念、分類(fn li)(fn li)，對(duì)身體的危害 持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加劇，平時(shí)常有頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、心跳心慌、視覺模糊、精神緊張、焦慮、怕熱等。自發(fā)性低血鉀或容易促發(fā)低血鉀者，高血壓伴有周期性麻痹(mb)或肌無(wú)力。 該患者以左側(cè)腰腹部疼痛而來(lái)院。第6頁(yè)/共41頁(yè)第六頁(yè)，共41頁(yè)。治療(zhlio)方法 郭倩倩 目前腹腔鏡手術(shù)已成為切除腎上腺腫瘤的最常用方式。其優(yōu)點(diǎn)

5、顯而易見，一是微創(chuàng)，即皮膚上僅需幾個(gè)直徑1cm的小孔即可完成腫瘤的切除，術(shù)后恢復(fù)很快，而傳統(tǒng)開放手術(shù)的切口動(dòng)輒十余厘米，使患者術(shù)后恢復(fù)慢，影響美觀；二是清晰，由于腹腔鏡的放大作用，使位置很深的腎上腺近在眼前，實(shí)現(xiàn)了開放手術(shù)所無(wú)法匹敵的清晰視野，再加之配套先進(jìn)切割、分離器械的使用，使手術(shù)解剖相當(dāng)精細(xì)(jngx)，出血極少。該患者于7月17日在全麻下行腹腔鏡下腎上腺病損切除術(shù)。第7頁(yè)/共41頁(yè)第七頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)前需做的輔助檢查、化驗(yàn)(huyn)檢查的價(jià)值意義 張紅麗 術(shù)前需做的輔助檢查：上腹部CT掃描(somio) 價(jià)值意義：看大小、部位、腫物與周圍組織的關(guān)系、為患者采取何種手術(shù)方案提供依據(jù) 化

6、驗(yàn)室檢查：血兒茶酚胺、醛固酮測(cè)定、高血壓三項(xiàng)、血常規(guī)+血型、血凝四項(xiàng)、病毒五項(xiàng)、大生化 價(jià)值意義：第8頁(yè)/共41頁(yè)第八頁(yè)，共41頁(yè)。 醛固酮測(cè)定是指醛固酮的測(cè)定。血漿醛固酮是由腎上腺球狀帶分泌的鹽類皮質(zhì)激素。 該患者值正常(zhngchng) 立位:94-204ng/L(普通飲食); 臥位:55-139ng/L(普通飲食)。第9頁(yè)/共41頁(yè)第九頁(yè)，共41頁(yè)。 1.增高:見于原發(fā)性醛固酮增多癥(如腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌)、腎病綜合征、巴特綜合征、Desmit綜合征、特發(fā)性浮腫、充血性心力衰竭或異常(ychng)鈉丟失等。 2.降低:見于腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥、單純性醛固酮缺乏、Addison病、18-

7、羥類固醇脫氫酶或18-羥化酶缺乏等。 該患者醛固酮正常第10頁(yè)/共41頁(yè)第十頁(yè)，共41頁(yè)。 高血壓三項(xiàng)是指:血漿腎素活性測(cè)定(cdng)。 包括:腎素、血管緊張素、醛固酮三項(xiàng)。第11頁(yè)/共41頁(yè)第十一頁(yè)，共41頁(yè)。 1、腎素活性(PRA)和血管緊張素(A)腎素是由腎臟近球體分泌(fnm)分子量為40000的一種羧基蛋白水解酶，它作用于血管緊張素原產(chǎn)生血管緊張素(A)，A在轉(zhuǎn)化酶的作用下形成A。A是目前已知體內(nèi)的最強(qiáng)升壓物之一。檢測(cè)血漿中PRA和A濃度已成為腎性高血壓、內(nèi)分泌(fnm)型高血壓的診斷所必需，也是高腎素低血容量型高血壓、低腎素高血容量型高血壓、正常腎素正常血容量型高血壓分類的依據(jù)。

8、第12頁(yè)/共41頁(yè)第十二頁(yè)，共41頁(yè)。 腎性高血壓和原發(fā)性醛固酮增多癥的鑒別診斷。前者基礎(chǔ)值增高，對(duì)立(dul)位、低鈉和速尿的激發(fā)反應(yīng)正常， 后者基礎(chǔ)值常低下，特別是激發(fā)反應(yīng)低下。 腎血管性高血壓測(cè)定分腎靜脈血漿腎素活性，有助于確定是否宜于手術(shù)治療。當(dāng)側(cè)枝循環(huán)建立，患側(cè)/健側(cè)的比值正常或僅輕度增高，手術(shù)效果不會(huì)好。只有比值明顯增高才提示手術(shù)可以獲得明顯降壓效果。節(jié)段導(dǎo)管取血測(cè)定，可了解小范圍的缺血。第13頁(yè)/共41頁(yè)第十三頁(yè)，共41頁(yè)。 分泌(fnm)腎素的腫瘤如近球小體瘤等，外周血漿腎素活性增高，同時(shí)單側(cè)腎靜脈血腎素活性明顯增高，但腎動(dòng)脈不見狹窄。 急性腎功衰病人血漿腎素活性明顯升高，血液

9、透析后隨病情改善而恢復(fù)正常。 慢性腎功衰伴高血壓時(shí)，測(cè)定血漿腎素活性有助于區(qū)分可治性(血容量高，腎素活性不高)和頑固性(腎素活性增高)高血壓，前者透析療法有效，后者則透析效果不佳，切除腎臟才可望血壓下降。第14頁(yè)/共41頁(yè)第十四頁(yè)，共41頁(yè)。 該病人血管緊張素 251.07pg/L 正常15-97ng/L 比值明顯(mngxin)增高提示手術(shù)可以獲得明顯(mngxin)降壓效果第15頁(yè)/共41頁(yè)第十五頁(yè)，共41頁(yè)。 醛固酮(ALD)是腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和分泌的類固醇激素，分子量360.4，它是一個(gè)非常強(qiáng)的電解質(zhì)排泄的調(diào)節(jié)(tioji)因子，臨床上與很多疾病有關(guān)。 增高見于: 生理情況下:低鹽

10、飲食、大量鈉離子丟失、鉀攝入過(guò)多可致醛固酮分泌增加;婦女月經(jīng)的黃體期，妊娠后期可見醛固酮增高;體位改變，立位時(shí)升高，臥位時(shí)降低，故測(cè)定醛固酮時(shí)要固定采血方式。第16頁(yè)/共41頁(yè)第十六頁(yè)，共41頁(yè)。 原發(fā)性醛固酮增多癥，如腎上腺醛固酮瘤，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌醛固酮的異位腫瘤等患者。由于醛固酮分泌增加，導(dǎo)致水、鈉潴留(zhli)，血容量增加，臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征。 繼發(fā)性醛固酮增多癥，見于充血性心力衰竭、腎病綜合征、腹水性肝硬化、Bartter綜合征、腎血管性高血壓、腎素瘤和利尿劑使用等。其特點(diǎn)是血漿腎素活性升高，血管緊張素和醛固酮分泌增多，臨床表現(xiàn)為浮腫，高血壓和低血鉀等。第17頁(yè)

11、/共41頁(yè)第十七頁(yè)，共41頁(yè)。 降低見于: 腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退，如阿狄森病。 服用某些藥物，如心得安、甲基多巴、利血平、可樂寧、甘草和肝素等以及過(guò)多輸入鹽水等情況可抑制醛固酮分泌(fnm)。 選擇性醛固酮減少癥、先天性原發(fā)性醛固酮減少癥。第18頁(yè)/共41頁(yè)第十八頁(yè)，共41頁(yè)。 血兒茶酚胺排除(pich)嗜鉻細(xì)胞瘤該患者血兒茶酚胺正常 血常規(guī)+血型、血凝四項(xiàng)、病毒五項(xiàng)、大生化 意義： 手術(shù)常規(guī)檢查第19頁(yè)/共41頁(yè)第十九頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)前護(hù)理(hl)有哪些 孫偉 1：飲食；術(shù)前進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)，易消化飲食。戒煙酒，手術(shù)前6小時(shí)禁飲食。 2：保證足夠睡眠，注意保暖，預(yù)防感冒。 3：做好個(gè)人衛(wèi)生，剪短指甲，

12、胡子，清潔皮膚有效控制感染。 4：術(shù)前晚注意進(jìn)流質(zhì)飲食如：雞蛋羹、稀飯、珍珠琪。 5：術(shù)前備皮，頭一晚做腸道準(zhǔn)備，給予灌腸，清潔腸道。術(shù)前帶好手腕帶，穿好病號(hào)服，不要穿內(nèi)衣、內(nèi)褲，摘下假牙，首飾。 6：密切觀察患者血壓變化，遵醫(yī)囑正確及時(shí)用藥。 7：心理護(hù)理，耐心(nixn)傾聽患者感受，講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，減輕緊張焦慮。第20頁(yè)/共41頁(yè)第二十頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)前與手術(shù)室護(hù)士(h shi)交接流程 牛菲菲1 核對(duì)：查姓名 性別 年齡 床號(hào) 住院號(hào) 科別 手術(shù)間號(hào) 手術(shù)臺(tái)次 手術(shù)名稱 手術(shù)部位 禁食狀況 禁飲情況 過(guò)敏史 血型 做到病人及識(shí)別帶 病歷 手術(shù)安排表 手術(shù)通知單一致。2 病人：查首飾(

13、shu shi) 假牙 衣物 備皮 是否更換病號(hào)服 皮膚完整性 特殊病史等。3 病歷：查輸血 手術(shù)及麻醉同意書 攝片 術(shù)前術(shù)中用藥 過(guò)敏試驗(yàn)及室驗(yàn)室檢查等。4 環(huán)境：查無(wú)影燈 室溫 地面 空調(diào) 凈化開關(guān)等。查器械及儀器：備齊所需器械與物品檢查各種儀器。5 檢查體位物品 。以上查對(duì) 應(yīng)該在短時(shí)間內(nèi)完成。第21頁(yè)/共41頁(yè)第二十一頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)后與ICU護(hù)士交接(jioji)流程 王玉芬病房護(hù)士應(yīng)對(duì)ICU轉(zhuǎn)回患者的身份、病情、皮膚、管道、用物等進(jìn)行認(rèn)真(rn zhn)交接，針對(duì)不同手術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，給予及時(shí)準(zhǔn)確處理。18第22頁(yè)/共41頁(yè)第二十二頁(yè)，共41頁(yè)。一、身份核

14、實(shí)：核對(duì)患者腕帶資料（神志清醒(qngxng)的患者詢問(wèn)姓名，年齡）、住院號(hào)、床旁放隔離標(biāo)志。第23頁(yè)/共41頁(yè)第二十三頁(yè)，共41頁(yè)。二、病情交接1、將患者安置正確臥位后，首先判斷神志是否清醒，有無(wú)疼痛(tngtng)情況。2、測(cè)量患者生命體征，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)（內(nèi)容：如心率、血壓、血樣飽和度等）。3、觀察患著切口輔料有無(wú)滲血。第24頁(yè)/共41頁(yè)第二十四頁(yè)，共41頁(yè)。4、檢查患者肢體、檢查患者肢體(zht)末梢的血運(yùn)及感覺運(yùn)末梢的血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)功能，保持肢體動(dòng)功能，保持肢體(zht)功能位。功能位。5、了解患者術(shù)后出血量，術(shù)后尿量。、了解患者術(shù)后出血量，術(shù)后尿量。6、做好相關(guān)護(hù)理記

15、錄。、做好相關(guān)護(hù)理記錄。第25頁(yè)/共41頁(yè)第二十五頁(yè)，共41頁(yè)。三、皮膚交接重點(diǎn)查看患者骶尾部、骨突出部位皮膚及其他部位有無(wú)(yu w)壓傷，有無(wú)(yu w)異常情況，由兩名護(hù)士共同確認(rèn)皮膚情況是否與記錄相符。第26頁(yè)/共41頁(yè)第二十六頁(yè)，共41頁(yè)。 四、管道交接 1、傷口引流管：保持管道引流通暢，查看(chkn)管道是否處于開放狀態(tài)，妥善固定，防止脫出，打折，觀察引流液顏色，量，性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄。 2、靜脈留置套管針：檢查留置針穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫，滲漏脫出，固定是否牢靠，并查看(chkn)留置針處注明留置時(shí)間，保留時(shí)間為3天第27頁(yè)/共41頁(yè)第二十七頁(yè)，共41頁(yè)。3、詢問(wèn)有無(wú)特殊用藥，由兩名、詢問(wèn)

16、有無(wú)特殊用藥，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)帶回的藥液是否正醫(yī)護(hù)人員核對(duì)帶回的藥液是否正確。確。如有輸液，查看輸液管是否通暢，如有輸液，查看輸液管是否通暢，觀察觀察(gunch)藥液名稱，藥物藥液名稱，藥物劑量、余量以及滴速。劑量、余量以及滴速。第28頁(yè)/共41頁(yè)第二十八頁(yè)，共41頁(yè)。 4、留置導(dǎo)尿管：、留置導(dǎo)尿管： a、妥善固定導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管從大腿下方、妥善固定導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管從大腿下方接尿袋，固定于床旁，查看尿管有無(wú)標(biāo)識(shí)。接尿袋，固定于床旁，查看尿管有無(wú)標(biāo)識(shí)。 b、尿袋低于恥骨聯(lián)合水平位，防止尿液倒、尿袋低于恥骨聯(lián)合水平位，防止尿液倒流致逆行感染。流致逆行感染。 c、查看尿液顏色、量、性質(zhì)、查看尿液

17、顏色、量、性質(zhì)(xngzh)等，等，并準(zhǔn)確記錄并準(zhǔn)確記錄 d、每日用碘伏消毒液消毒會(huì)陰部?jī)纱?，每、每日用碘伏消毒液消毒?huì)陰部?jī)纱危扛羧旄鼡Q無(wú)菌尿袋一次。隔三天更換無(wú)菌尿袋一次。 e、遵醫(yī)囑記錄出入量。、遵醫(yī)囑記錄出入量。第29頁(yè)/共41頁(yè)第二十九頁(yè)，共41頁(yè)。五、用物交接1、清點(diǎn)從ICU帶回用物，如：病歷、X片等。2、病區(qū)護(hù)士認(rèn)真(rn zhn)填寫臨邑縣人民醫(yī)院病人轉(zhuǎn)科交接單，簽名并確認(rèn)后，ICU護(hù)士方可離去。第30頁(yè)/共41頁(yè)第三十頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)后護(hù)理(hl)問(wèn)題與術(shù)后護(hù)理(hl) 孫偉護(hù)理問(wèn)題：1，有外傷的風(fēng)險(xiǎn) 與高血壓引起頭痛頭暈視物模糊有關(guān)2，焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3，潛在并

18、發(fā)癥 出血，腹脹，感染與手術(shù)有關(guān)4，體液不足 與禁食水， 手術(shù)有關(guān)5，清理呼吸道無(wú)效 與痰液粘稠， 傷口疼痛， 全麻手術(shù)氣管插管有關(guān)6，舒適的改變 與留置導(dǎo)尿，留置雙J管及腎床引流管有關(guān)7，知識(shí)缺乏 與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)術(shù)后護(hù)理、1，常規(guī)護(hù)理 吸氧，心電監(jiān)護(hù)生命體征的觀察2 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)易消化吸收的食物，如牛奶、魚肉湯、蔬菜、水果忌煙酒、濃咖啡及其他辛辣食物。3 留置尿管的目的：留置尿管，以方便觀察尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，術(shù)后留置尿管，觀察尿量，了解腎功能情況及輸液量是否足夠。4、 留置雙J管的目的：支撐輸尿管防止輸尿管粘連、水腫，利于引流尿液，一個(gè)月后返院拔出雙J管5、留置腎床引流管的目的

19、:引流腎周積血積液，利于傷口縫合，同時(shí)護(hù)士觀察引流液的顏色，性質(zhì)、量判斷患者(hunzh)有無(wú)術(shù)后出血，防止出血性休克的發(fā)生。6：有血尿時(shí)多飲水，以稀釋尿液，防形成血塊堵塞尿道，尿潴留時(shí)，留置尿管膀胱沖洗。7：保持引流管固定通暢，護(hù)士觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量，傾倒引流液，協(xié)助患者(hunzh)翻身活動(dòng)時(shí)防受壓、扭曲、脫落。第31頁(yè)/共41頁(yè)第三十一頁(yè)，共41頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥的觀察(gunch)與護(hù)理 1出血 腹腔鏡手術(shù)損傷小，術(shù)后出血較少，即使有出血也容易被發(fā)現(xiàn)。但由于術(shù)后氣腹使腹腔壓力較高，可以使壓力小的血管閉合不出血但壓力解除后出現(xiàn)繼發(fā)性出血。 1注意觀察患者引流液的顏色、性質(zhì)、量. 2觀

20、察患者刀口敷料有無(wú)滲出，滲出較多及時(shí)( jsh)換藥。 3觀察患者心率、血壓、尿量變化。第32頁(yè)/共41頁(yè)第三十二頁(yè)，共41頁(yè)。 2高碳酸(tn sun)血癥 腹腔鏡手術(shù)是在二氧化碳?xì)飧瓜逻M(jìn)行，導(dǎo)致二氧化碳在體內(nèi)蓄積，患者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁、木僵、呼吸頻率及節(jié)律的改變。 術(shù)后觀察患者出現(xiàn)以上癥狀，給予低流量吸氧，以提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳排出，避免持續(xù)高流量吸氧。第33頁(yè)/共41頁(yè)第三十三頁(yè)，共41頁(yè)。 3皮下氣腫 二氧化碳?xì)怏w可沿穿刺面彌漫進(jìn)入皮下軟組織，引起皮下氣腫。術(shù)后患者回到病房后，護(hù)士應(yīng)檢查( jinch)傷口周圍皮膚有無(wú)握雪感及捻發(fā)音，如出現(xiàn)皮下氣腫，一般在1-2天內(nèi)可自行吸收

21、，無(wú)需特殊處理，一旦發(fā)生呼吸困難等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生。第34頁(yè)/共41頁(yè)第三十四頁(yè)，共41頁(yè)。 4術(shù)后深靜脈血栓形成 術(shù)后早期床上活動(dòng)，三天下床活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓形成。 5肺部感染 指導(dǎo)患者(hunzh)翻身、叩背及霧化藥物治療。 該患者(hunzh)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。第35頁(yè)/共41頁(yè)第三十五頁(yè)，共41頁(yè)。管道(gundo)的護(hù)理 崔萌萌 1，妥善固定，防止滑脫。 2，保持(boch)引流通暢，避免受壓。 3，每日會(huì)陰護(hù)理2次，每三天更換尿袋，每月更換尿管。腹腔引流管的引流袋每日更換。 4，尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液反流。 5，觀察尿液的顏色，性質(zhì)，量，準(zhǔn)確記錄。做好尿管和尿袋的各項(xiàng)標(biāo)識(shí)。 本