第02章 水、電解質(zhì)代謝紊亂

1、低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因發(fā)病原因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制主要表現(xiàn)和影主要表現(xiàn)和影響響血清鈉血清鈉(mmol/L)(mmol/L)尿氯化鈉尿氯化鈉治療治療水?dāng)z入不足或丟失過水?dāng)z入不足或丟失過多多細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主內(nèi)液丟失為主口渴、尿少、腦細(xì)胞口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水脫水150150以上以上有有補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充水分為主體液丟失而單純補(bǔ)體液丟失而單純補(bǔ)水水細(xì)胞外液低滲，細(xì)細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主胞外液丟失為主脫水體征、休克、脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫13013

2、0以下以下減少或無減少或無補(bǔ)充生理鹽水或補(bǔ)充生理鹽水或3 3氯化鈉溶液氯化鈉溶液水和鈉等比例丟水和鈉等比例丟失而未予補(bǔ)充失而未予補(bǔ)充細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞外液丟失細(xì)胞外液丟失尿少、脫水體征尿少、脫水體征，休克，休克130130150150減少減少補(bǔ)充低滲鹽水補(bǔ)充低滲鹽水表表2-3 2-3 三型脫水的比較三型脫水的比較 水中毒水中毒水腫水腫二、體液容量增多二、體液容量增多（ Excess of body waterExcess of body water） 水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即水中毒。的一系列癥狀和體征，即水中毒

3、。 1 1、概念、概念( (一一) )低血鈉性體液容量增多低血鈉性體液容量增多 hypervolemic hyponatremia ( (水中毒水中毒, , Water intoxication ) )v 低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程v 血清血清NaNa+ +130mmol/L130mmol/L，總鈉量不減少，總鈉量不減少v 血漿滲透壓小于血漿滲透壓小于280mOsm/Lv 體液體液( (細(xì)胞內(nèi)、外液細(xì)胞內(nèi)、外液) )明顯明顯特點(diǎn)特點(diǎn)2 2、水中毒原因、水中毒原因4 4防治原則防治原則v 預(yù)防預(yù)防v 限水限水v 排泄：利尿排泄：利尿v 轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水轉(zhuǎn)移：

4、小劑量高滲鹽水( (減輕細(xì)胞水腫減輕細(xì)胞水腫) )v腎小球濾過率下降腎小球濾過率下降 （decreased glomerular filtration rate） 原發(fā)性原發(fā)性:腎小球病變腎小球病變 繼發(fā)性繼發(fā)性:有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少 影響球影響球- -管失衡的因素管失衡的因素v近端小管重吸收鈉水增多近端小管重吸收鈉水增多 心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANPANP）分泌減少）分泌減少 v遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加 ADS分泌增多分泌增多 ADH分泌增加分泌增加 腎臟血流重新分布腎臟血流重新分布皮質(zhì)腎單位血流皮質(zhì)腎單位血流近髓腎單位血流相對近髓腎單位血流

5、相對第三節(jié)第三節(jié) 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂(Disturbances of Potassium balance)1 .1 .鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵：指鈉泵：指鈉- -鉀泵，鉀泵，即即NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶, ,將將K K+ + 泵入細(xì)泵入細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)漏：指鉀離子漏：指鉀離子順濃度差通過順濃度差通過各種各種K K+ +通道通道進(jìn)入細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素v激素：胰島素，兒茶酚胺激素：胰島素，兒茶酚胺v細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K K+ +濃度濃度v酸堿平衡酸堿平衡鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移鉀的跨

6、細(xì)胞轉(zhuǎn)移- -泵漏機(jī)制泵漏機(jī)制(pump-leak mechanism )(pump-leak mechanism )ECFECFICFICFECFECF鈉泵鈉泵K K+ +NaNa+ +正性作用：正性作用： 受體興奮受體興奮 胰島素胰島素 血鉀升高血鉀升高 堿中毒堿中毒負(fù)性作用：負(fù)性作用：血鉀降低血鉀降低酸中毒酸中毒K K+ +NaNa+ +K K+ +泵機(jī)制泵機(jī)制K K+K K+ + K K+ +漏機(jī)制漏機(jī)制受體興奮、受體興奮、酸堿平衡狀態(tài)酸堿平衡狀態(tài)滲透壓、運(yùn)動滲透壓、運(yùn)動腎小球濾過腎小球濾過(100%)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%)

7、 遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的排泄調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的排泄調(diào)節(jié) 2 .2 .腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)1) 1)基膜的基膜的NaNa+ +-K-K+ +泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜對管腔面胞膜對K K+ +的通透性的通透性 3)3)從血液到小管腔鉀的電化從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度學(xué)梯度Na +K +K +H+主細(xì)胞主細(xì)胞閏細(xì)胞閏細(xì)胞K +血管血管腎小管腔腎小管腔影響主細(xì)胞分泌鉀的因素影響主細(xì)胞分泌鉀的因素遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)主細(xì)胞主細(xì)胞小小 管管 液液（尿）（尿）-50mV0mV-70mVKK+ +KK+ +-70mVNaNa+ +血血 液液NaNa

8、+ +KK+ +主主 細(xì)細(xì) 胞胞小小管管間間液液NaNa+ +KK+ +KK+ +NaNa+ +KK+ +小管液小管液主主 細(xì)細(xì) 胞胞血液血液-70mV0mV-50mV遠(yuǎn)曲小管和集合管泌鉀過程遠(yuǎn)曲小管和集合管泌鉀過程+ -高K+原尿流速+原尿流速高高H+高高H+醛固酮醛固酮醛固酮 高K+ -+K K+ +通通道道NaNa+ +通道通道NaNa+ +-K-K+ +泵泵NaNa+ +-K-K+ +交換交換K+的分泌的分泌腎小管腔腎小管腔管周膜管周膜小管腔小管腔閏細(xì)胞閏細(xì)胞質(zhì)子泵K+H+遠(yuǎn)曲小管和集合管對遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的重吸收鉀的重吸收缺鉀+影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素

9、 醛固酮醛固酮 細(xì)胞外液鉀濃度細(xì)胞外液鉀濃度 遠(yuǎn)端原尿流速遠(yuǎn)端原尿流速 酸堿平衡狀態(tài)酸堿平衡狀態(tài) Na +K +K +H+主細(xì)胞主細(xì)胞閏細(xì)胞閏細(xì)胞K +血管血管小管腔小管腔概念概念 (concept) Serum K+ 3.5mmol/L二、低鉀血癥二、低鉀血癥 ( (Hypokalemia) )低血鉀蛙后游完最后一程低血鉀蛙后游完最后一程 中國小花盡力了中國小花盡力了就在決賽前一天，羅雪娟的身體狀況出現(xiàn)了嚴(yán)重問題，羅雪君血液中的鉀含量偏低，導(dǎo)致了四肢抽搐消化消化道道ECFICF（）原因和機(jī)制（）原因和機(jī)制 消化消化道道ECFICFECFICFECFICF1. 攝入不足攝入不足:長期不能進(jìn)食長

10、期不能進(jìn)食 鉀來源減少鉀來源減少不吃也排不吃也排(10mmol)低鉀血癥低鉀血癥v經(jīng)胃腸道失鉀經(jīng)胃腸道失鉀2 2鉀丟失過多鉀丟失過多v經(jīng)腎臟失鉀經(jīng)腎臟失鉀 排鉀性利尿劑排鉀性利尿劑皮質(zhì)激素、醛固酮皮質(zhì)激素、醛固酮 Cushing syndromeCushing syndrome遠(yuǎn)曲小管的原尿流速遠(yuǎn)曲小管的原尿流速鎂缺失鎂缺失遠(yuǎn)端腎小遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒管性酸中毒遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)陰離子遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)陰離子 Na+K+Na+K+醛固酮醛固酮Mg利尿劑利尿劑2 2鉀丟失過多鉀丟失過多經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ?: ? 利尿劑利尿劑: :NaNa+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +腎小管性酸中毒：腎小管性酸

11、中毒： 遠(yuǎn)曲小管性酸中毒遠(yuǎn)曲小管性酸中毒經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ?: ? 利尿劑利尿劑: :K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +H H+ +泵功能障礙泵功能障礙腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒： 遠(yuǎn)曲小管性酸中毒遠(yuǎn)曲小管性酸中毒 近曲小管性酸中毒近曲小管性酸中毒經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ?: ? 利尿劑利尿劑: :K K+ +NaNa+ +K K+ +H H+ +H H+ +泵功能障礙泵功能障礙HCOHCO3 3- -K K+ +鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素: :經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ?: ? 利尿劑利尿劑: :NaNa+ +K K+ +NaNa+ +K K+ +醛固酮醛固酮腎小管性酸中毒：腎小管性酸

12、中毒：鎂缺失鎂缺失: :鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素: :經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ?: ? 利尿劑利尿劑: :K K+ +Na+K K+ +MgMg腎小管性酸中毒：腎小管性酸中毒：遠(yuǎn)端小管的原尿流速快：遠(yuǎn)端小管的原尿流速快：腎盂腎炎腎盂腎炎滲透性利尿：滲透性利尿：急性腎功衰多尿期急性腎功衰多尿期低鉀血癥型周期性麻痹低鉀血癥型周期性麻痹 糖原合成增強(qiáng)糖原合成增強(qiáng)-腎上腺素受體活性增強(qiáng)腎上腺素受體活性增強(qiáng) 急性堿中毒急性堿中毒 3 3鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多堿中毒堿中毒細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)H H+ +逸出逸出細(xì)胞外細(xì)胞外K K+ +進(jìn)入進(jìn)入腎排腎排K K+ +K K+ +NaNa+ +堿中毒堿中毒受體活性受體

13、活性: :過量胰島素：過量胰島素：堿中毒堿中毒K K+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +過量胰島素：過量胰島素：堿中毒堿中毒受體活性受體活性: :過量胰島素：過量胰島素：堿中毒堿中毒某些毒物：某些毒物：鋇中毒、粗制棉籽油中毒鋇中毒、粗制棉籽油中毒K+1. 1. 對肌肉組織的影響對肌肉組織的影響v肌肉組織興奮性降低肌肉組織興奮性降低v橫紋肌溶解橫紋肌溶解（二）對機(jī)體的影響（二）對機(jī)體的影響興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定 Ek+= 59.5 lg K+e/ K+i靜息電位負(fù)值靜息電位負(fù)值 ，興奮性，興奮性 靜息電位負(fù)值靜息電位負(fù)值 ，興奮性，興奮性

14、K K+ +ieKKkmEElg5 .59負(fù)值負(fù)值KK+ + e e=4.3 =4.3 KK+ + I I=139=139E Em m=-90=-90低血鉀低血鉀K K+ +ieKKkmEElg5.59興奮性興奮性負(fù)值增大負(fù)值增大KK+ + e e=3.0 =3.0 KK+ + I I=139=139E Em m=-99=-99血血K K+ + 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外KK+ + 差差靜息電位靜息電位( (負(fù)值負(fù)值) ) 靜息電位與閾電位差靜息電位與閾電位差興奮性興奮性機(jī)制機(jī)制超極化阻滯超極化阻滯 因靜息電位與閾電位距離增大而使神經(jīng)因靜息電位與閾電位距離增大而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。肌肉興奮性降低

15、的現(xiàn)象。表現(xiàn)表現(xiàn)骨骼?。汗趋兰。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹四肢無力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。何改c道平滑?。菏秤徽?、腹脹、食欲不振、腹脹、 麻痹性麻痹性腸梗阻腸梗阻 CNSCNS：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡超極化阻滯超極化阻滯 2.2.對對心臟心臟的影響的影響 心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性心肌興奮性心肌自律性心肌自律性心肌收縮性心肌收縮性 回顧心肌細(xì)胞的動作電位和興奮性回顧心肌細(xì)胞的動作電位和興奮性 心室肌細(xì)胞心室肌細(xì)胞APAP的形成機(jī)制：的形成機(jī)制： 0 0期：期：刺激刺激RPRP閾電位閾電位激活快激活快NaNa+ +通道通道NaNa+ +再生式內(nèi)流再生式內(nèi)流NaNa+ +平衡電位

16、平衡電位（0 0期）期）快快NaNa+ +通道通道：-70mV-70mV激活，激活，-55mV-55mV失活，持續(xù)失活，持續(xù)1-1-msms，特異性強(qiáng)，特異性強(qiáng)( (只對只對NaNa+ +通透通透) )，阻斷劑阻斷劑(TTX)(TTX)，激活劑激活劑( (苯妥因鈉苯妥因鈉) )。 0 0期期按任意鍵顯示動畫21 1期：期：快快NaNa+ +通道失活通道失活+ +激活激活I(lǐng) Itoto通道通道K K+ +一過性外流一過性外流 快速復(fù)極化快速復(fù)極化（1 1期）期）I Itoto通道通道：7070年代認(rèn)為年代認(rèn)為ItoIto的離子的離子成分為成分為ClCl- -，現(xiàn)在認(rèn)為，現(xiàn)在認(rèn)為ItoIto可被可

17、被K K+ +通道阻斷劑通道阻斷劑（四乙基胺、四乙基胺、4-4-氨基氨基吡啶）阻斷，吡啶）阻斷，ItoIto的離子成分為的離子成分為K K+ +。1 1期期NaNa+ +K K+ +按任意鍵顯示動畫22 2期：期：O O期去極達(dá)期去極達(dá)-40mV-40mV時時已激活慢已激活慢CaCa2+2+通道通道+ +激活激活I(lǐng) IK K 通道通道CaCa2+2+緩慢內(nèi)流緩慢內(nèi)流 與與K K+ +外流處于平衡狀態(tài)外流處于平衡狀態(tài) 緩慢復(fù)極化緩慢復(fù)極化（2 2期期= =平臺期）平臺期）慢慢CaCa2+2+通道通道：激活與失活比：激活與失活比NaNa+ +通道慢，特異性不高：通道慢，特異性不高：CaCa2 +

18、2 + （53%53%）、）、NaNa+ +（27%27%）、）、K K+ + （20%20%）都通透，阻斷劑：）都通透，阻斷劑：MnMn2+2+和多種和多種CaCa2+2+阻斷劑（異搏定）。阻斷劑（異搏定）。2 2期期NaNa+ +K K+ +CaCa2+2+K K+ +按任意鍵顯示動畫23 3期：期：慢慢CaCa2+2+通道失活通道失活+ +I IK K 通道通透性通道通透性K K+ +再生式外流再生式外流快速復(fù)極化快速復(fù)極化至至RPRP水平水平（3 3期）期） 4 4期期: :因膜內(nèi)因膜內(nèi)NaNa+ + 和和CaCa2+2+ 升升高高, ,而膜外而膜外KK+ + 升高升高激活離子泵激活離

19、子泵泵出泵出Na+Na+和和CaCa2+2+, ,泵入泵入K K+ +恢復(fù)正恢復(fù)正常離子分布。常離子分布。3 3期期NaNa+ +K K+ +CaCa2+2+K K+ +K K+ +泵泵按任意鍵顯示動畫2泵泵3 3期期+30+30 0 0-30-30-60 -60 -90-90心肌興奮性心肌興奮性心肌興奮性心肌興奮性不應(yīng)期縮短不應(yīng)期縮短超常期延長超常期延長心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯心肌興奮性心肌興奮性心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性心肌自律性心肌自律性心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性心肌興奮性心肌興奮性 4 4期自動除極期自動除極取決于取決于凈內(nèi)向電流凈內(nèi)向電流的逐漸增大的逐漸增大 4 4期自動除期自動除極

20、取決于極取決于凈內(nèi)向電凈內(nèi)向電流流的逐漸增大的逐漸增大鉀外流鉀外流異位節(jié)律異位節(jié)律不應(yīng)期短不應(yīng)期短超常期長超常期長傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯異位節(jié)律異位節(jié)律心肌自律性心肌自律性心肌傳導(dǎo)性心肌傳導(dǎo)性低鉀血癥對心肌的影響低鉀血癥對心肌的影響心肌興奮性心肌興奮性鈣內(nèi)流增加鈣內(nèi)流增加（慢性缺鉀收（慢性缺鉀收縮性降低）縮性降低）心肌收縮性心肌收縮性2 2期期Ca2+Ca2+內(nèi)流內(nèi)流膜通透性膜通透性 鉀外流鉀外流 |Em|Em| （EmEmEtEt）EmEm負(fù)值負(fù)值 去極化鈉內(nèi)流速度去極化鈉內(nèi)流速度 0 0期除極速度幅度期除極速度幅度心肌細(xì)胞興奮擴(kuò)布心肌細(xì)胞興奮擴(kuò)布4 4期鉀外流期鉀外流 IfIf內(nèi)流內(nèi)流 去極化去

21、極化心肌電生理變化心肌電生理變化K+eK+e興奮性興奮性傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性收縮性收縮性自律性自律性T TRQSP正常正常異常異常心房肌除極心室肌除極2期復(fù)極3期復(fù)極心電圖的變化心電圖的變化心電圖的改變及機(jī)制心電圖的改變及機(jī)制P PQ QR RS ST TQRSQRS波波：增寬，幅??；：增寬，幅??；STST段段： 壓低，縮短；壓低，縮短；T T波波： 增寬，低平；增寬，低平；U U波波： 明顯增高。明顯增高。復(fù)極延緩復(fù)極延緩T波低平波低平, ,出現(xiàn)出現(xiàn)U波波傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性P-R間期延長間期延長自律性自律性房性、室性期前收縮房性、室性期前收縮心電圖的變化心電圖的變化 低鉀血癥時心電圖的改變低鉀血癥時心電圖

22、的改變10 98753.53.02.5血鉀濃度血鉀濃度(mmol/L)normalhypokalemia延長延長心率增快心率增快異位節(jié)律異位節(jié)律 自律性升高自律性升高3. 細(xì)胞代謝障礙相關(guān)的損害細(xì)胞代謝障礙相關(guān)的損害骨骼肌的損害骨骼肌的損害血清鉀血清鉀5.5mmol/L 您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？消化消化道道ECFECFICFICFECFICF消化道消化道您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？您能分析出高鉀血癥的基本原因嗎？（）原因和機(jī)制（）原因和機(jī)制 1. 1. 腎排鉀減少腎排鉀減少GFRGFR減少減少醛固酮醛固酮（ Addison ?。┎。╀筲涱惱騽╀筲涱?/p>

23、利尿劑酸中毒酸中毒缺氧缺氧組織分解：溶血、擠壓綜合征組織分解：溶血、擠壓綜合征高鉀血癥型周期性麻痹高鉀血癥型周期性麻痹3 3. 鉀攝入過多鉀攝入過多2.2.細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外1. 1. 對肌肉組織的影響對肌肉組織的影響興奮性先增高后降低興奮性先增高后降低（二）高鉀血癥對機(jī)體的影響（二）高鉀血癥對機(jī)體的影響血血K K+ + 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 KK+ + 差差 靜息電位靜息電位 閾電位閾電位興奮性興奮性( (重度）重度）靜息電位靜息電位與閾電位距離與閾電位距離興奮性興奮性( (輕度）輕度） 靜息電位等于或低于閾電靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。位使細(xì)胞興奮性降低的

24、現(xiàn)象。*2.2.對心臟的影響對心臟的影響3期期K+ +外流外流, ,復(fù)極加速復(fù)極加速 T波高尖波高尖傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 P-R間期延長間期延長 QRS波增寬波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性傳導(dǎo)阻滯及自律性 心律失常心律失常心電圖的變化心電圖的變化高鉀血癥時心電圖的變化高鉀血癥時心電圖的變化1010 9 98 87 75 53.53.53.03.02.52.5血鉀濃度血鉀濃度(mmol/L)(mmol/L)normalnormalhyperkalemiahyperkalemiahypokalemiahypokalemia心電圖改變心電圖改變T T波高尖：波高尖：3 3期鉀外流加速期鉀外流加速P P波和波和QRSQRS波幅降低間期增寬，波幅降低間期增寬，S S波增深波增深：傳導(dǎo)性：