機(jī)械通氣病人的護(hù)理

1、機(jī)械通氣病人的護(hù)理機(jī)械通氣病人的護(hù)理蔡景麗蔡景麗上海梅山醫(yī)院ICU機(jī)械通氣分類機(jī)械通氣分類 1 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：無(wú)須建立人工氣道的正壓 通氣，通過(guò)鼻罩或鼻面罩實(shí)施的機(jī)械通氣。 2 有創(chuàng)機(jī)械通氣：需要插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道的情況下進(jìn)行的機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）一、一、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣概述無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣概述二、二、NPPVNPPV臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用三、怎樣實(shí)施三、怎樣實(shí)施NPPVNPPV四、四、NPPVNPPV并發(fā)癥并發(fā)癥五、無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理五、無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理一、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣概述一、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣概述 指無(wú)需建立人工通道（如氣管插管、氣管切開(kāi)等）的機(jī)械通氣方法 。定義定義目的目的 維持

2、合適的通氣（排出CO2） 減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧 改善肺的氧合 維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定 發(fā)展發(fā)展NPPVNPPV的主要原因的主要原因 插管/切開(kāi)導(dǎo)致的不適 慢性呼吸衰竭 早期輔助通氣 無(wú)創(chuàng)通氣輔助撤機(jī) 連接方法/呼吸機(jī)性能的改進(jìn) 研究工作經(jīng)驗(yàn)的積累 NPPVNPPV的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)無(wú)需建立人工氣道(避免相應(yīng)的并發(fā)癥) 避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少生理性咳嗽正常的吞咽，飲食使用方便 無(wú)需建立人工氣道無(wú)需建立人工氣道 上呼吸道正常屏障功能的破壞 上呼吸道損傷 院內(nèi)感染（VAP） 避免和減少鎮(zhèn)靜藥避免和減少鎮(zhèn)靜藥 保持病人清醒、增加活動(dòng)和交流、減少心理問(wèn)題。 增加自主吸氣能力，促進(jìn)靜脈回流。 保持咳嗽能力，

3、促進(jìn)排痰，減少肺不張，改善通氣/血流比。 減少對(duì)其他臟器功能的影響，避免鎮(zhèn)靜劑掩蓋其他并發(fā)癥。 NPPVNPPV與與IPPVIPPV比較比較 NPPVIPPV連接方法面/鼻罩插管或切開(kāi)死腔增大減少密封緊固性較差好同步觸發(fā)要求較高要求稍低吸氣相壓力需較低可較高輔助通氣的保證較低較高鎮(zhèn)靜藥物使用謹(jǐn)慎使用可以病人舒適性和配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后上氣道阻塞有無(wú) NPPVNPPV和和IPPVIPPV比較比較 NPPV是非常有效的機(jī)械通氣手段，它與傳統(tǒng)的有創(chuàng)機(jī)械通氣不是相互替代，而是 二、二、NPPVNPPV臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 NPPVNPPV臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 慢性疾病：慢性阻塞性肺疾?。–

4、OPD）限制性胸腔疾病夜間低通氣睡眠呼吸暫停綜合征肥胖低通氣綜合癥康復(fù)治療神經(jīng)肌肉疾病呼吸疲勞伴有的高碳酸血癥患者 NPPVNPPV臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 急性疾病COPD急性發(fā)作心源性肺水腫手術(shù)后呼吸衰竭和肺不張拔管后呼吸衰竭各種疾病導(dǎo)致的輕中度ARDS存在高內(nèi)源性PEEP所致的呼吸功增加（例如哮喘和慢性氣流阻塞）的患者 AECOPDAECOPD應(yīng)用應(yīng)用NPPVNPPV COPD急性加重時(shí)NPPV應(yīng)用指征：中重度氣促伴有使用輔助呼吸肌或反常呼吸輕中度酸中毒（PH7.307.35）高碳酸血癥（PaCO24560mmHg)RR25次/分 NPPVNPPV適應(yīng)癥適應(yīng)癥 適當(dāng)?shù)牟∪诉m當(dāng)?shù)牟∪? ,病情具有

5、可逆性。病情具有可逆性。 患者需要呼吸支持：患者需要呼吸支持：中重度呼吸困難；呼吸窘迫（COPD患者RR 24/分，CHF患者RR30/分 ） ；輔助呼吸肌運(yùn)用或矛盾呼吸；血?dú)夥治鑫蓙y（pH7.35，PaCO245mm Hg或PaO2/FiO2200）。 NPPVNPPV禁忌癥禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它臟器功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病等）近期氣道或食道術(shù)后面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作 NPPVNPPV禁忌癥禁忌癥 相對(duì)禁忌癥：氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥(PaO245mmHg)/嚴(yán)重酸中

6、毒(pH7.20)近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞 NPPVNPPV使用的時(shí)機(jī)使用的時(shí)機(jī) 就像所有的治療應(yīng)該越早越有效一樣，NPPV一樣需要在早期使用。 一旦患者達(dá)到使用NPPV的標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)該積極給予NPPV治療。有效積極的常規(guī)治療NPPV有創(chuàng)正壓通氣常規(guī)撤機(jī)NPPV輔助撤機(jī)繼續(xù)使用無(wú)效12h后如無(wú)改善（PaCO2下降16%，pH 7.30，PaO240mmHg）三、怎樣實(shí)施三、怎樣實(shí)施NPPVNPPV 選擇什么樣的呼吸機(jī)？ 如何選擇面罩？ 如何設(shè)置參數(shù)？ 1.NPPV1.NPPV呼吸機(jī)的選擇呼吸機(jī)的選擇 單管路無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) 雙管路回路無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的

7、呼吸機(jī)僅用與無(wú)創(chuàng)以無(wú)創(chuàng)為主，兼用有創(chuàng)以有創(chuàng)為主，兼用無(wú)創(chuàng) 2. 2.無(wú)創(chuàng)面罩的選擇無(wú)創(chuàng)面罩的選擇 面罩類型：面罩類型： 鼻罩（Nasal Mask） 口鼻罩（ Oronasal Mask） 全臉面罩（ Total Face Mask ） 鼻塞（一般用于新生兒和小兒） 其中其中鼻罩鼻罩和和口鼻罩口鼻罩是成人應(yīng)用最多的面罩是成人應(yīng)用最多的面罩類型。類型。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的面罩 鼻鼻 罩罩 鼻鼻 罩罩 口鼻罩口鼻罩 全臉面罩全臉面罩 鼻罩鼻罩 vs vs 口鼻罩口鼻罩 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)缺點(diǎn)鼻罩鼻罩吸入性危險(xiǎn)較低易清除分泌物較低幽閉恐懼癥容易說(shuō)話容易固定較小死腔由口漏氣經(jīng)由鼻道阻力較高鼻阻

8、塞者，效能低刺激鼻子.易流鼻水口干口鼻面罩口鼻面罩/ /全面罩全面罩對(duì)呼吸困難病患提供較好的通氣經(jīng)口漏氣少增加死腔（dead-space） 較難維持密閉增加臉部壓瘡危險(xiǎn)幽閉恐懼癥較高增加吸入性危險(xiǎn)不易說(shuō)話與進(jìn)食較難固定呼吸器無(wú)功能時(shí)有窒息危險(xiǎn) 鼻罩鼻罩 vs vs 口鼻罩口鼻罩 鼻罩較口鼻罩有較好的耐受性，但是由于鼻罩容易從口腔漏氣，從而影響NPPV的效能，所以患者張口呼吸或入睡后無(wú)法堅(jiān)持閉嘴者，應(yīng)使用口鼻罩。 3.NPPV3.NPPV參數(shù)的調(diào)節(jié)參數(shù)的調(diào)節(jié) NPPV模式： S/T CPAP PSV PAV NPPVNPPV模式模式 CPAP：一個(gè)在基線壓力之上的自主呼吸(基線壓力高于大氣壓力)

9、 。在病人吸氣時(shí)可以不用另外增加壓力來(lái)減輕呼吸功。 類似于PEEP的作用。 一般用于心衰或僅存在肺泡陷閉的患者。 NPPVNPPV模式模式 在S/T中，在呼氣末的基線壓力被稱為EPAP，在呼吸時(shí)上升的壓力叫IPAP。 即患者在吸氣時(shí)給予一個(gè)額外的吸氣壓，有利于減少患者吸氣做功和降低二氧化碳分壓。 S/T輔助/時(shí)間模式 特點(diǎn)：允許自主呼吸觸發(fā)有后備頻率，有最低的通氣保證可增加潮氣量參數(shù)：參數(shù)：頻率頻率(f)(f)：16 16 3030次次/ /分分吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間(t)(t)：0.80.8 1.2s1.2sIPAPIPAP上升時(shí)間：上升時(shí)間：0.050.05 0.4s0.4s，跟流速相關(guān)，跟流速

10、相關(guān)IPAP/EPAPIPAP/EPAP：差值決定潮氣量，：差值決定潮氣量，EPAPEPAP主要影響氧合主要影響氧合 NPPVNPPV參數(shù)參數(shù)參數(shù)調(diào)整理想結(jié)果IPAP上調(diào)增加潮氣量：增加通氣,降低 PaCO2下調(diào)降低潮氣量：減少通氣，升高PaCO2EPAP上調(diào)增加功能殘氣量，增加PaO2，減少潮氣量，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP下調(diào)減少功能殘氣量，減少PaO2，增加潮氣量，F(xiàn)i02上調(diào)增加PaO2，過(guò)高的流量可能有鼻或者口部的干燥 下調(diào)降低PaO2T T上調(diào)在S/T模式里增加分鐘通氣量，降低PaCO2下調(diào)在S/T模式里降低分鐘通氣量，增加PaCO2 四、四、NPPVNPPV并發(fā)癥并發(fā)癥 面面/ /鼻罩相

11、關(guān)并發(fā)癥鼻罩相關(guān)并發(fā)癥 吞氣癥，引起胃腸脹氣并可引起嘔吐、誤吸 局部壓迫皮膚損傷 面/鼻罩周圍漏氣 排痰障礙 鼻腔、口咽部 、眼部干燥刺激 恐懼（幽閉恐怖癥） 正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥 通氣機(jī)所致肺損傷（VILI） 肺泡外氣體 系統(tǒng)性氣體栓塞 彌漫性肺水腫 氧中毒 靜脈回流障礙、影響心輸出量 正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥正壓通氣相關(guān)并發(fā)癥 在NPPV中發(fā)生VAP、VALI的幾率較有創(chuàng)小，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響也較有創(chuàng)小。 在使用NPPV過(guò)程中，肺部感染的可能性仍然很大：痰液不易排出痰液粘稠臥床 五、無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理五、無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理I.通氣前準(zhǔn)備工作通氣前準(zhǔn)備工作 心理疏導(dǎo)心理疏導(dǎo)：向患者及其家屬

12、詳細(xì)介紹該項(xiàng)治療的重要性，指導(dǎo)其在使用過(guò)程中如何有效配合，消除其對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的恐懼心理(尤其是初次使用者) 。 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢：上機(jī)前及時(shí)清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，是防止窒息的關(guān)鍵。 管道的檢查管道的檢查：檢查呼吸機(jī)各參數(shù)調(diào)節(jié)是否恰當(dāng)，各處連接是否良好，呼吸機(jī)管道是否扭曲、受壓、脫落，頭帶有無(wú)過(guò)松過(guò)緊，氧氣管是否連接良好，氧流量是否合適，濕化瓶是否開(kāi)啟，水溫在30-35，水量是否適當(dāng)，濕化器內(nèi)無(wú)菌蒸餾水至標(biāo)線處。II.無(wú)創(chuàng)通氣中的護(hù)理無(wú)創(chuàng)通氣中的護(hù)理 呼吸道的護(hù)理呼吸道的護(hù)理 濕化濕化 長(zhǎng)期使用無(wú)創(chuàng)通氣造成口咽部干燥不適，氧氣應(yīng)濕化加溫。因呼衰患者多有黏稠痰液，濕化器內(nèi)

13、如果水少，寒冷季節(jié)水 溫又低，氧氣則濕化加溫不夠致使氣道干燥纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，痰液排出不暢，痰稠結(jié)痂又阻于氣道，嚴(yán)重影響通氣功能，致使呼衰進(jìn)一步惡化。所以對(duì)痰多、不易排出患者可進(jìn)行氧啟動(dòng)霧化吸入，也可調(diào)節(jié)濕化器，增加氣體溫度，可有效減輕患者咽部不適，同時(shí)稀釋了呼吸道內(nèi)分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發(fā)生。 呼吸道的護(hù)理呼吸道的護(hù)理 痰液引流痰液引流 慢性呼衰患者由于呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、長(zhǎng)期慢性缺氧、呼吸困難、體質(zhì)衰弱、進(jìn)食差、意識(shí)障礙等原因致無(wú)力自行咳出痰液，痰液阻塞氣道，嚴(yán)重影響通氣功能，應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)協(xié)助助患者排痰，定時(shí)協(xié)助患者翻身，有效拍背，必要時(shí)吸痰，但應(yīng)注意將口鼻腔分開(kāi)吸，以免造

14、成菌群移位，引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。 臥位臥位 故應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)捏w位，可取半臥位、坐位等，頭稍向后仰，以有效開(kāi)放道，保持呼吸道通暢，注意防止枕頭過(guò)高，影響氣流通過(guò)而降低療效。并發(fā)癥發(fā)生率(%)處理面罩相關(guān)不舒適 30-50檢查是否合適，調(diào)整帶子松緊，更換新的型號(hào)面部皮膚紅斑 20-34松帶子，提供皮膚墊幽閉癥 5-10用小面罩，給予鎮(zhèn)靜劑鼻梁部潰爛 5-10松帶子，提供皮膚墊，更換面罩疹子 5-10給予局部用藥氣壓和流速相關(guān)鼻充血 20-50給予鼻部甾族化合物和減輕充血藥物和抗組胺藥?kù)o脈竇或者耳疼痛10-30適當(dāng)減低壓力口鼻干燥10-20鹽溶液和潤(rùn)滑液濕化，降低漏氣眼刺激10-20檢查面罩是否合

15、適，重系帶子胃脹氣 5-10給予西甲硅油，如果病人能忍受降低壓力漏氣80-100鼓勵(lì)病人用鼻呼吸用細(xì)帶子，盡量使用口鼻罩，適當(dāng)減低壓力面罩相關(guān)的護(hù)理面罩相關(guān)的護(hù)理 腹脹的護(hù)理腹脹的護(hù)理 腹脹是使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在21%46%。 對(duì)患者提前進(jìn)行正確呼吸方法指導(dǎo)，囑其閉口盡可能深慢呼吸，用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)間盡可能長(zhǎng)，慢慢調(diào)節(jié)自己的呼吸，并減少吞咽動(dòng)作,可以減少氣體進(jìn)入胃腸道。 對(duì)于出現(xiàn)胃腸道脹氣的患者，則協(xié)助順時(shí)針按摩腹部，指導(dǎo)其飲食宜清淡易消化,或可用小茴香或芒硝熱敷腹部，以刺激腸蠕動(dòng)，減輕腹脹。必要時(shí)留置胃管，行胃腸道減壓或負(fù)壓引流。 基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理 監(jiān)測(cè)血?dú)庾?/p>

16、意抽血部位皮膚的護(hù)理，老年患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)，按壓 5min 以上，以免造成抽血部位發(fā)紺、淤斑。 呼吸機(jī)不斷大流量送氣，氣體帶動(dòng)水分蒸發(fā)流失，須注意氣道濕化，定期濕潤(rùn)口唇，預(yù)防口腔感染，重視口腔護(hù)理。不能自理的患者每日 2 次口腔護(hù)理。減輕口咽部不適，協(xié)助患者在間歇期多飲水、勤漱口；對(duì)于生活不能自理 者要加強(qiáng)口腔護(hù)理，并密切觀察患者口腔有無(wú)黏膜潰瘍、糜爛等并發(fā)癥。 心理護(hù)理心理護(hù)理 呼衰是一種慢性病，病程長(zhǎng)，患者體質(zhì)差，反復(fù)發(fā)作，因而患者常出現(xiàn)焦慮情緒，對(duì)疾病治療失去信心；有些患者不能適應(yīng)呼吸機(jī)，造成人機(jī)對(duì)抗反而加重病情，造成恐懼心理。上機(jī)前一定先和患者做模擬訓(xùn)練，使患者呼吸能跟隨機(jī)器同步，同時(shí)

17、使患者充分認(rèn)識(shí)到無(wú)創(chuàng)通氣具有優(yōu)于有創(chuàng)通氣的諸多優(yōu)點(diǎn) 生活護(hù)理生活護(hù)理 應(yīng)用機(jī)械通氣后，患者生活自理能力下降，這要求護(hù)士加強(qiáng)巡視，建立有效溝通方式，正確判斷患者眼神、表情以及手勢(shì)所要表達(dá)的含義。做到適時(shí)飲水，及時(shí)排痰，給予患者舒適的體位，增加與患者溝通交流時(shí)間，使患者盡量滿意，愉快進(jìn)行治療。 呼吸機(jī)設(shè)備的護(hù)理呼吸機(jī)設(shè)備的護(hù)理 濕化器濕化器 要求使用滅菌用水，以防水垢，每天換水。恒溫濕化器注水后將底部擦干，防止進(jìn)水短路。 使用恒溫濕化器前要檢查里面是否有水，注意水位不能超過(guò)最高水位線在濕化有水的情況下不建議挪動(dòng)機(jī)器，防止水倒流進(jìn)主機(jī)，造成不必要的損失 。NPPVNPPV效果監(jiān)測(cè)效果監(jiān)測(cè) 呼吸系統(tǒng)癥

18、狀和體征 呼吸困難的程度 呼吸頻率 胸腹活動(dòng)度 輔助呼吸肌活動(dòng) 呼吸音 人機(jī)同步性NPPVNPPV效果監(jiān)測(cè)效果監(jiān)測(cè) 循環(huán)指標(biāo) 心率 血壓NPPVNPPV效果監(jiān)測(cè)效果監(jiān)測(cè) 血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治?SpO2 pH PaCO2 PaO2 氧合指數(shù)NPPVNPPV效果監(jiān)測(cè)效果監(jiān)測(cè) 不良反應(yīng) 呼吸困難加重 胃脹氣 誤吸 罩壓迫 口咽干燥 鼻梁皮膚損傷 排痰障礙 不耐受/恐懼 睡眠性上氣道阻塞NPPVNPPV成功的關(guān)鍵成功的關(guān)鍵 選擇適當(dāng)?shù)幕颊?患者準(zhǔn)備 呼吸機(jī)選擇和設(shè)置 呼吸機(jī)效果監(jiān)測(cè) 良好的護(hù)理有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）探討要點(diǎn)一、機(jī)械通氣的概念、目的一、機(jī)械通氣的概念、目的二、機(jī)械通氣的

19、適應(yīng)癥、禁忌癥、使用指征二、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥、使用指征三、呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)與使用三、呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)與使用四、治療期間的監(jiān)測(cè)護(hù)理四、治療期間的監(jiān)測(cè)護(hù)理五、并發(fā)癥及其處理五、并發(fā)癥及其處理 是指用人工方法或機(jī)械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，以達(dá)到增加通氣量，改善氣體交換，減輕呼吸功消耗，維持呼吸功能等為目的的一系列措施。一、機(jī)械通氣的概念一、機(jī)械通氣的概念（1）、維持代謝所需的肺泡通氣）、維持代謝所需的肺泡通氣（2）、糾正低氧血癥和高碳酸血癥，）、糾正低氧血癥和高碳酸血癥，改善氧運(yùn)輸改善氧運(yùn)輸（3）、減少呼吸功）、減少呼吸功機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣的目的二、機(jī)械通氣的二、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥適應(yīng)

20、癥、禁忌癥禁忌癥及及使用指征使用指征1、適應(yīng)癥 (1) 心肺復(fù)蘇 (2)治療嚴(yán)重的急、慢性呼吸衰竭 如COPD、重癥哮喘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌疾患所致的嚴(yán)重通氣不足；嚴(yán)重肺部感染；ARDS所致的嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙等。 (3) 預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生或加重 如心、胸外科手術(shù)后，使用呼吸機(jī)幫助病人減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負(fù)擔(dān)，以減輕心肺和體力上的負(fù)擔(dān)，緩解呼吸困難癥狀。 2、禁忌癥（1） 機(jī)械通氣治療無(wú)絕對(duì)的禁忌癥（2） 相對(duì)禁忌癥伴有肺大皰的呼吸衰竭未經(jīng)引流的張力性氣胸大咯血急性心肌梗死低血容量性休克未補(bǔ)足血容量前3、使用指征呼吸生理學(xué)指標(biāo)呼吸頻率35次分或10次分PaO260mmHg（i20.5)

21、PaCO25060mmHgPaO2FiO2200(氧合指數(shù))臨床適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥+生理學(xué)指標(biāo)生理學(xué)指標(biāo)機(jī)械通氣機(jī)械通氣三、呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)與使用1、機(jī)械通氣的常見(jiàn)模式及呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2、呼吸機(jī)的使用方法3、使用呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)11、機(jī)械通氣的常見(jiàn)模式（）、間歇指令通氣（ IMV）（）、同步間歇指令通氣（SIMV）（）、壓力支持通氣（PSV ）（）、呼氣末正壓通氣（PEEP）（）、輔助控制通氣（AC）控制通氣（CV ）間歇正壓通氣（CMV）輔助通氣（輔助通氣（AV）12、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（1）呼吸頻率:機(jī)械通氣之初，一般設(shè)定呼吸頻率10-15次/分。（2）潮氣量:設(shè)定在715ml/kg體重，（ARDS

22、 68ml/kg）（3）每分通氣量 :6-8升/分 （4）呼入氧濃度：現(xiàn)代呼吸機(jī)FiO2可在21100之間任意選擇，設(shè)置的范圍一般在4060（5）吸呼比：11.5-2左右，若為阻塞性通氣障礙的病人，可在1：2以上。（6） 觸發(fā)靈敏度 為提示呼吸機(jī)產(chǎn)生人機(jī)同步性的指示。( -2 -4cmH2O)2、呼吸機(jī)的使用方法（1）.建立人工氣道（）打開(kāi)壓縮機(jī)電源開(kāi)關(guān)（）.打開(kāi)呼吸機(jī)電源開(kāi)關(guān)（）.打開(kāi)溫濕化器電源開(kāi)關(guān)（）.設(shè)置呼吸參數(shù)及呼吸模式（）.設(shè)置報(bào)警界限（）.調(diào)節(jié)同步靈敏度 一般為-2 -4cmH2O（）.確認(rèn)呼吸機(jī)管道連接無(wú)誤,用模擬肺與呼吸機(jī)連接試行通氣,確認(rèn)呼吸機(jī)的工作狀態(tài)正常后,連接于人工氣

23、道進(jìn)行通氣（）.聽(tīng)診雙肺呼吸音,檢查通氣效果3、使用呼吸機(jī)的、使用呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1（3）.保持集水器底部朝下保持集水器底部朝下（1）. 濕化罐內(nèi)的蒸餾水不能超過(guò)最高水位線濕化罐內(nèi)的蒸餾水不能超過(guò)最高水位線（2）.觀察吸入氣的溫度，觀察吸入氣的溫度，應(yīng)保持在應(yīng)保持在3237（4）.防止氣管導(dǎo)管脫出防止氣管導(dǎo)管脫出四、（一）治療期間的監(jiān)測(cè)1、血?dú)獗O(jiān)測(cè)正常值：PH:7.35-7.45PaO2:80-100mmHgPCo2:35-45mmHg采集血?dú)鈽?biāo)本的時(shí)間:上呼吸機(jī),調(diào)整呼吸參數(shù)及吸痰30分鐘后采集2、經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測(cè) 正常值: 優(yōu)點(diǎn):安全 可靠 連續(xù)讀數(shù) 反應(yīng)迅速 使用方便 監(jiān)測(cè)病

24、人瞬時(shí)SPO2的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥3、呼吸參數(shù)的監(jiān)測(cè)呼吸模式 吸氧濃度(FIO2) 潮氣量(VT) 分鐘通氣量(VE) 呼吸頻率(自主/機(jī)控)等四、（二）治療期間的護(hù)理1 1、病情觀察的護(hù)理、病情觀察的護(hù)理2 2、人工氣道管理的護(hù)理、人工氣道管理的護(hù)理3 3、氣囊的護(hù)理、氣囊的護(hù)理4 4、吸痰的護(hù)理、吸痰的護(hù)理5 5、呼吸機(jī)管路的護(hù)理、呼吸機(jī)管路的護(hù)理6 6、口腔護(hù)理、口腔護(hù)理7 7、脫機(jī)的護(hù)理、脫機(jī)的護(hù)理8 8、心理護(hù)理、心理護(hù)理病情觀察的護(hù)理病情觀察的護(hù)理- -1精神癥狀和體征可以協(xié)助判斷機(jī)械通氣治療的效果，應(yīng)該觀察意識(shí)、瞳孔、對(duì)光反射等。若患者神志由昏迷轉(zhuǎn)清，表現(xiàn)為安靜、瞳孔由大到正

25、常、光反恢復(fù)，提示通氣治療有效；煩躁不安常見(jiàn)于患者剛使用呼吸機(jī)尚未適應(yīng)，或者與呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)有關(guān)。若出現(xiàn)興奮、譫語(yǔ)甚至抽搐應(yīng)警惕通氣過(guò)度引起的堿中毒。病情觀察的護(hù)理病情觀察的護(hù)理- -2呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、類型、胸廓的活動(dòng)度，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性，輔助呼吸肌參與呼吸的情況，以及呼吸音和干濕啰音。呼吸頻率為機(jī)械通氣治療最重要的觀察指標(biāo)之一。呼吸頻率包括自主呼吸和機(jī)械通氣兩部分，機(jī)械通氣部分還可以分為完全機(jī)械控制的部分和自主呼吸觸發(fā)的同步呼吸部分。不同的通氣模式其呼吸頻率的構(gòu)成有所不同，有點(diǎn)僅存在自主呼吸，有點(diǎn)僅存在機(jī)械呼吸觸發(fā)的同步呼吸組成。病情觀察的護(hù)理病情觀察的護(hù)理-3-3自主呼

26、吸或機(jī)械通氣過(guò)快除與患者使用呼吸機(jī)前的自主呼吸有關(guān)外，還可能與呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)有關(guān)，如觸發(fā)靈敏度過(guò)于靈敏，機(jī)械通氣的潮氣量太小等。而自主呼吸或機(jī)械通氣頻率過(guò)慢，可能由于患者呼吸微弱無(wú)法觸發(fā)呼吸機(jī)或呼吸中樞興奮性低下，呼吸機(jī)設(shè)置如觸發(fā)靈敏度遲鈍也是一個(gè)因素。若兩側(cè)胸廓呼吸活動(dòng)不對(duì)稱，一側(cè)呼吸音消失，可能為氣管插管過(guò)深或發(fā)生氣胸、肺不張等并發(fā)癥。病情觀察的護(hù)理病情觀察的護(hù)理-4-4心率、心律和血壓：機(jī)械通氣開(kāi)始20-30min后可出現(xiàn)血壓輕度下降、心率增快，隨著病情趨向穩(wěn)定，即隨血氧和二氧化碳潴留的糾正，心率和血壓將恢復(fù)至正常。如果血壓明顯或持續(xù)下降伴心率增快，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。代謝性酸中毒、血容量不足

27、或通氣過(guò)度的心率和血壓均有影響。嚴(yán)重心律失常提示有通氣不足或通氣過(guò)度。病情觀察的護(hù)理病情觀察的護(hù)理-5-5皮膚、黏膜及周圍循環(huán)狀況：注意皮膚的色澤、彈性、濕度及完整性，有無(wú)水腫。球結(jié)膜充血、水腫、皮膚潮紅、多汗和淺表靜脈充盈，提示二氧化碳潴留尚未改善。膚色蒼白、四肢末梢濕冷可能出現(xiàn)低血壓、休克。了解皮膚、黏膜的完整性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。體溫：發(fā)熱常提示有感染。體溫升高會(huì)使氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生的增加，幫應(yīng)酌情調(diào)節(jié)通氣參數(shù)并用退熱藥；高熱是還應(yīng)適當(dāng)降低濕化器的溫度，以加強(qiáng)呼吸道的散熱作用。病情觀察的護(hù)理病情觀察的護(hù)理-6-6出入水量：準(zhǔn)確記錄出入水量，尤其是尿量的變化。機(jī)械通氣治療后，隨著低氧血

28、癥和高碳酸血癥的糾正，腎功能改善，水腫消退，尿量增多。尿量減少或無(wú)尿要考慮體液不足、低血壓和腎功能障礙等原因；尿量過(guò)多要注意電解質(zhì)紊亂。痰液的顏色、性質(zhì)和數(shù)量；痰液的性質(zhì)有助于判斷呼吸道濕化和感染的情況，黃色膿液提示有化膿性感染，痰液惡臭提示厭氧菌感染。如吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中帶血，應(yīng)仔細(xì)判斷其原因，是吸痰導(dǎo)致氣管黏膜損傷，還是呼吸道的病變引起，應(yīng)針對(duì)不同的原因采取不同的處理方法。痰量增多提示感染加重；痰量減少為病情好轉(zhuǎn)的征象之一，但也可能是氣道濕化不足引起痰液干結(jié)，或吸痰技術(shù)不過(guò)關(guān)，不能充分吸痰而導(dǎo)致痰液量減少假象。病情觀察的護(hù)理病情觀察的護(hù)理-7-7腹部脹氣及腸鳴音：機(jī)械通氣抑制胃腸運(yùn)動(dòng)，引起腹部

29、脹氣。腸鳴音減弱應(yīng)警惕低鉀血癥。心理護(hù)理：機(jī)械通氣病人往往安置在重癥監(jiān)護(hù)室，其身旁放置各種復(fù)雜的儀器，身受氣管插管和氣管切開(kāi)等創(chuàng)傷性的治療措施，均可使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至絕望等生理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的應(yīng)對(duì)能力，評(píng)估患者能否主動(dòng)參與各種治療活動(dòng)與護(hù)理工作，能否主動(dòng)要求恢復(fù)自理能力或設(shè)法達(dá)到自理 所需。應(yīng)該認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴。其它：觀察糞便。嘔吐物或胃液的顏色，黑便提示有上消化道出血。注意血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化。21、人工氣道的護(hù)理1、環(huán)境的管理:定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),病房的消毒限制探視與陪住,減少病室內(nèi)流動(dòng)人員注意保持病室溫度在22 24c,濕度在55

30、652、導(dǎo)管位置管理，預(yù)防導(dǎo)管意外脫出：經(jīng)鼻插管長(zhǎng)度約cm，經(jīng)口插管約距門齒cm，妥善固定導(dǎo)管，經(jīng)常檢查，防其脫出；每天上下調(diào)整氣管長(zhǎng)度約0.5-1c m，防止局部組織長(zhǎng)期受壓壞死進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，尤其翻身或口腔護(hù)理時(shí)，要專人管理管道，在升降床時(shí)，先取下固定管道的支架，以免強(qiáng)行拔出導(dǎo)管；氣囊充氣適度；適當(dāng)約束四肢，必要時(shí)鎮(zhèn)靜；心理護(hù)理；氣管切開(kāi)套管的固定氣管切開(kāi)套管的固定1、以往多采用布帶固定，布帶吸濕性強(qiáng)，易受痰液、血液等分泌物污染后變硬，頸部受勒壓后導(dǎo)致皮膚發(fā)紅，甚至破潰，頻繁的更換布帶，易造成套管脫出，又增加了護(hù)理工作量。2、目前使用固定墊，其特征是：中間是柔軟帶，寬度為厘米，柔軟帶兩端各

31、有兩根細(xì)帶與氣管切開(kāi)導(dǎo)管相連接，柔軟帶套在病人頸后，使用舒適，不傷病人皮膚，固定更牢固安全,可以很好的解決布帶固定帶來(lái)的問(wèn)題。濕化液的選擇濕化液的選擇1、以往常用的濕化液是在生理鹽水。2、氣管內(nèi)滴入生理鹽水，不但不能稀釋痰液，而且還會(huì)造成細(xì)支氣管阻塞和感染、支氣管水腫，不利于氣體交換。3、無(wú)菌蒸餾水和0.45鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。4 、0.45鹽水吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無(wú)刺激作用；蒸餾水因不含鹽分對(duì)氣道無(wú)刺激。2.2人工氣道的濕化護(hù)理人工氣道的濕化護(hù)理濕化的方法濕化的方法1、加熱濕化器：采用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕。濕化罐內(nèi)蒸餾水需每天更換，增加了人力和感染的

32、機(jī)會(huì)。2、人工鼻：人工鼻通過(guò)呼出氣體中的熱量和水分，對(duì)吸入的氣體進(jìn)行加溫加濕。 人工鼻具有保證管路干燥，減少細(xì)菌滋生，防止感染的發(fā)生；減少加熱濕化器需加水而多次管路斷開(kāi)，導(dǎo)致的交叉感染，操作簡(jiǎn)單，不需要每日更換的優(yōu)點(diǎn)，因而已廣泛應(yīng)用于臨床。2.2人工氣道的濕化護(hù)理人工氣道的濕化護(hù)理不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化，因其可使患者的血氧飽和度在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，降低患者對(duì)缺氧的耐受性。2.2人工氣道的濕化護(hù)理人工氣道的濕化護(hù)理氣囊的類型氣囊的類型 1、低容積高壓氣囊：橡膠材料制作，氣囊的壓力很高，常達(dá)100cmH2O，容易造成氣管粘膜的缺血、壞死。2、高容積低壓氣囊：人工合成材料制成，

33、氣囊壓力足夠低，約1030cmH2O，充氣后呈圓柱形，與氣管壁的接觸面增大，對(duì)氣管壁壓力明顯減少。3.1氣囊的護(hù)理氣囊的護(hù)理氣囊壓力監(jiān)測(cè)氣囊壓力監(jiān)測(cè)1、以往對(duì)氣囊的壓力監(jiān)測(cè)通常是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)(手指捏感法) 來(lái)確定囊內(nèi)壓的高低。2、近年來(lái),采用專用的氣囊壓力表監(jiān)測(cè)氣囊壓力，且每天監(jiān)測(cè)3次以上，使氣囊壓力在25-30cmH2O之間。既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥3.2氣囊的護(hù)理氣囊的護(hù)理氣囊放氣氣囊放氣1、以往為了防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，每34小時(shí)對(duì)氣囊放氣一次，放氣時(shí)間510min。 2、新觀點(diǎn)認(rèn)為，如

34、果沒(méi)有指征，氣囊定期放氣是不需要的。3、主要理論依據(jù)：氣囊放氣后1氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)；氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足，危重病人往往不能耐受。3.3氣囊的管理的護(hù)理3.3氣囊的護(hù)理氣囊的護(hù)理吸痰管的選擇吸痰管的選擇：一次性硅膠管質(zhì)地較軟，且操作方便代替了以前的質(zhì)地較硬的橡膠管。吸痰方式：吸痰方式：開(kāi)放式和密閉式1、開(kāi)放式吸痰：每次吸痰都需要將人工氣道與呼吸機(jī)分離,中斷機(jī)械通氣并使患者氣道與大氣相通,同時(shí)吸痰管也需要暴露在大氣中進(jìn)行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，還會(huì)造成病人的血壓及心律的變化。2、密閉式吸痰：因其具有不中斷呼吸機(jī)治療,避免交叉感染和污染環(huán)境,減輕護(hù)理人員工作量等優(yōu)點(diǎn)

35、而逐步在臨床上廣泛使用。4.1吸痰的護(hù)理吸痰的護(hù)理吸痰的方法吸痰的方法1、常規(guī)吸痰法：將吸痰管反折無(wú)負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處松開(kāi)反折部分邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)吸引退出。2、改良吸痰法：每次吸痰時(shí)先吸取氣管套管口的痰液，再將吸痰管反折下插至氣管內(nèi)1517cm處，再上提吸痰管1cm松開(kāi)反折部分，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，效果更好。 因其降低了肺部感染的發(fā)生率，減輕了吸痰時(shí)SpO2下降程度，縮短了吸痰時(shí)和吸痰后低氧血癥持續(xù)時(shí)間，減少了氣管粘膜的損傷。4.2吸痰的護(hù)理吸痰的護(hù)理1、以往呼吸機(jī)管路每?jī)商旄鼡Q一次。2、目前呼吸機(jī)管路每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，減少了人力和感染的機(jī)會(huì)。3、管路中冷凝水處于最低位，

36、防止返流 ，管路中冷凝水應(yīng)作為感染性廢物及時(shí)清除，不能隨意傾倒在地上，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生。5呼吸機(jī)管路的護(hù)理呼吸機(jī)管路的護(hù)理1、口咽部寄殖菌誤吸是機(jī)械通氣病人發(fā)生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必須加強(qiáng)口腔護(hù)理。2、目前多采用口腔沖洗法，把病人床頭抬高30度，頭偏向一側(cè)，一名護(hù)士用50ml注射器吸取生理鹽水或洗必泰等沖洗液從高處沖洗牙齒的內(nèi)外面、頰部、咽喉部，另一名護(hù)士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低處吸引，沖洗和吸引同時(shí)進(jìn)行，吸引壓力要低。3、最近認(rèn)為，電動(dòng)牙刷與沖洗法相結(jié)合，效果更佳。6口腔護(hù)理口腔護(hù)理脫機(jī)護(hù)理脫機(jī)護(hù)理Company L1.2.3.7脫機(jī)過(guò)程脫機(jī)前 脫機(jī)中 脫

37、機(jī)后Company L脫機(jī)前撤機(jī)篩查病因?qū)е聶C(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除 PaO260mmHg PEEP5-8cmH2O, FiO2 0.4-0.5 PaO2/FiO2300血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定自主呼吸 有能力氧合指標(biāo)Company L脫機(jī)前護(hù)理 生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營(yíng)養(yǎng)支持 意識(shí)、體溫、心律、意識(shí)、體溫、心律、心率、血壓、氧合、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機(jī)參數(shù)呼吸及呼吸機(jī)參數(shù)Company L脫機(jī)前護(hù)理 生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營(yíng)養(yǎng)支持 翻身拍背翻身拍背適時(shí)吸痰適時(shí)吸痰濕化濕化35-37囊壓囊壓25-30cmH2OCompany L脫機(jī)前護(hù)理 生

38、命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營(yíng)養(yǎng)支持 加強(qiáng)溝通加強(qiáng)溝通配合是關(guān)鍵配合是關(guān)鍵主動(dòng)接受治療主動(dòng)接受治療Company L脫機(jī)前護(hù)理鼻飼營(yíng)養(yǎng)膳食鼻飼營(yíng)養(yǎng)膳食抬高床頭抬高床頭30-45度度溫度、速度和量溫度、速度和量 生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察 呼吸道管理 心理支持 營(yíng)養(yǎng)支持 Company LSmartCare的護(hù)理 吸痰過(guò)程中或進(jìn)行可能斷開(kāi)管路的各種操作時(shí) 開(kāi)啟智能吸痰 密切觀察管路的通暢性 防止打折 注意報(bào)警及時(shí)清除 做好心理護(hù)理 使患者情緒平穩(wěn)Company L脫機(jī)中（1）自主呼吸試驗(yàn)（SBT） SBT是評(píng)價(jià)患者在沒(méi)有呼吸機(jī)支持時(shí)呼吸情況的最好方法。 文獻(xiàn)報(bào)道，30分鐘的SBT

39、預(yù)測(cè)脫機(jī)的價(jià)值與120分鐘SBT相當(dāng)。 Company LSBT的護(hù)理一階段護(hù)理一階段護(hù)理二階段護(hù)理二階段護(hù)理護(hù)理護(hù)理Company LSBT一階段35分鐘醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察 呼吸頻率：8次/分或35次/分 自主呼吸：潮氣量4ml/kg 心率： 140次/分或變化20% 沒(méi)有新發(fā)的心律失常 氧飽和度：90% Company LSBT二階段30120分鐘動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)釬iOFiO2 240%,SPO40%,SPO2 285%85%90%90%PaOPaO2 250 50 60mmHg60mmHgPH7.32PH7.32PaCOPaCO2 2增加增加10mmHg10mmHg血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)HR HR 120 120 140140次次/ /分分HRHR改變改變20%20%收縮壓收縮壓 180 180 200200并并90mmHg90mmHg血壓改變血壓改變20%20%，不需血管活性藥，不需血管活性藥客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)估新發(fā)意識(shí)狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評(píng)價(jià)氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)Company LSBT二階段30120分鐘 氣道通暢度評(píng)價(jià)漏氣試驗(yàn)氣囊漏氣量110ml或小于輸出氣量的10%，則提示拔管后喘鳴的危險(xiǎn)性增加俞森洋機(jī)械通氣臨床實(shí)踐Company LSBT二階段3012