第十七章肝性腦病ppt課件

1、第十七章第十七章 肝性腦病肝性腦病鄭鄭 雨雨肝性腦病肝性腦病一、概念一、概念: 繼發(fā)于嚴重肝疾病的一種以中樞神繼發(fā)于嚴重肝疾病的一種以中樞神經(jīng)功能妨礙為主的神經(jīng)精神綜合癥經(jīng)功能妨礙為主的神經(jīng)精神綜合癥 分期：分期： 一期一期 細微的性格和行為改動細微的性格和行為改動 二期二期 精神錯亂，睡眠妨礙，行為精神錯亂，睡眠妨礙，行為失常失常 三期三期 昏睡和精神錯亂昏睡和精神錯亂 四期四期 昏迷昏迷二、發(fā)病機制一氨中毒學(xué)說 概念：在嚴重肝臟疾病時，機體的氨生成過多而肝臟對氨的去除才干降低，因此血氨程度顯著升高，增高的血氨經(jīng)血腦屏障進入腦組織，從而引起腦功能妨礙 1. 血氨程度升高緣由 1氨去除缺乏w鳥

2、氨酸循環(huán)w尿素 鳥氨酸w -H2O +NH3+CO2w +2ATPw 精氨酸酶 瓜氨酸w +H2O -H2O +NH3+ATP w 精氨酸2氨的產(chǎn)生過多氨的產(chǎn)生過多 A . 腸道：腸道： 肝硬化：肝硬化： 上消化道出血上消化道出血 血液蛋白質(zhì)在血液蛋白質(zhì)在腸道細菌的作用下大量產(chǎn)氨腸道細菌的作用下大量產(chǎn)氨 門靜脈血流受阻門靜脈血流受阻 腸粘膜淤腸粘膜淤血、血、 膽汁分泌減少膽汁分泌減少 食物消化吸收食物消化吸收排空妨礙排空妨礙 細菌增多細菌增多 氨生成氨生成增多增多 腎功能妨礙腎功能妨礙 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 血中血中尿素彌散到胃腸道尿素彌散到胃腸道 產(chǎn)氨增多產(chǎn)氨增多 B. 腎臟腎臟 C. 肌肉肌肉

3、 3腸道中氨的吸收過多腸道中氨的吸收過多 酸透析：腸道內(nèi)氨的吸收與腸道內(nèi)酸透析：腸道內(nèi)氨的吸收與腸道內(nèi)pH值有親密關(guān)系。當腸道內(nèi)值有親密關(guān)系。當腸道內(nèi)pH值較低時，值較低時，NH3 與與H+結(jié)合生成結(jié)合生成NH4+排出體外，腸排出體外，腸道道pH 升高時，那么氨吸收入血。當結(jié)腸升高時，那么氨吸收入血。當結(jié)腸內(nèi)內(nèi)pH降至降至5.0時時,不但不再從腸腔吸收氨不但不再從腸腔吸收氨,反而可向腸內(nèi)排氨。反而可向腸內(nèi)排氨。 2. 2. 氨對腦組織的毒性作用氨對腦組織的毒性作用 NH3 NH4+NH3 NH4+ 1 1干擾腦組織的能量代謝干擾腦組織的能量代謝 NH3+ NH3+ 酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸谷氨

4、酸 谷氨酰谷氨酰氨氨2氨使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改動氨使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改動 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)減少:谷氨酸谷氨酸.乙酰膽乙酰膽堿堿.天門冬氨酸天門冬氨酸 抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多:谷氨酰胺谷氨酰胺.-氨基丁酸氨基丁酸3氨對神經(jīng)細胞膜的抑制造用氨對神經(jīng)細胞膜的抑制造用二假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說二假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 1. 網(wǎng)狀構(gòu)造和網(wǎng)狀構(gòu)造和 認識認識 2. 假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病 1生成，概念生成，概念 苯丙氨酸、酪氨酸 苯乙胺、酪胺 保送到肝經(jīng)單胺氧化酶分解去除 肝功能妨礙、門體側(cè)支循環(huán) 苯乙 胺、酪胺經(jīng)過體循環(huán) CNS 苯乙醇胺、羥苯乙醇胺 假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝

5、衰時，芳香族aa分解代謝產(chǎn)物苯乙醇胺.羥苯乙醇胺的化學(xué)構(gòu)造與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為類似,但生理效能卻弱,其競爭性與正常遞質(zhì)受體結(jié)合,但不能產(chǎn)生正常的生理功能。2作用機制：作用機制： 腦干網(wǎng)狀構(gòu)造中假性神經(jīng)遞質(zhì)增多腦干網(wǎng)狀構(gòu)造中假性神經(jīng)遞質(zhì)增多 競爭性地取代真性神經(jīng)遞質(zhì)而被神經(jīng)末競爭性地取代真性神經(jīng)遞質(zhì)而被神經(jīng)末梢所攝取和儲存，發(fā)生神經(jīng)激動時再釋梢所攝取和儲存，發(fā)生神經(jīng)激動時再釋放出來，但其生物學(xué)作用弱，遠不及真放出來，但其生物學(xué)作用弱，遠不及真性神經(jīng)遞質(zhì)性神經(jīng)遞質(zhì) 網(wǎng)狀構(gòu)造上行激動系網(wǎng)狀構(gòu)造上行激動系統(tǒng)功能失常統(tǒng)功能失常興奮傳導(dǎo)受阻興奮傳導(dǎo)受阻 大腦功能發(fā)生抑制大腦功能發(fā)生抑制認

6、識妨礙認識妨礙.昏迷昏迷三血漿氨基酸失衡學(xué)說三血漿氨基酸失衡學(xué)說 1. BCAA/AAA比值變化及其機制比值變化及其機制 正常：正常：BCAA/AAA=33.5：1 肝腦：肝腦：0.61.2：1 機制： 肝功能下降 胰島素滅活減少 血中胰島素增多 合成代謝加強 肌肉組織攝取利用BCAA增多 血漿BCAA減少 肝功能下降 胰高血糖素增多 組織蛋白分解增多 AAA生成增多 2. 與肝性腦病的關(guān)系 酪氨酸(羥化酶) 多巴(脫羧酶) 多巴胺 去甲腎上腺素 (1)苯丙氨酸抑制酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶 多巴胺去甲腎上腺素 (2)AAA(脫羧酶) 苯乙胺酪胺(羥化酶) 苯乙醇胺羥苯乙醇胺 (3)色氨酸(羥化酶

7、) 5-羥色氨酸(脫羧酶) 5-羥色胺四四GABA學(xué)說學(xué)說 1. 來源來源 2. 作用作用 3. 內(nèi)容內(nèi)容 肝功能衰竭肝功能衰竭 肝不能去除腸源性肝不能去除腸源性GABA 血中血中GABA增多增多 經(jīng)過經(jīng)過通透性增高的血腦屏障通透性增高的血腦屏障 進入進入CNS 腦突觸后膜腦突觸后膜GABA受體增多并與之結(jié)合受體增多并與之結(jié)合 細胞外細胞外Cl-內(nèi)流內(nèi)流 神經(jīng)元呈超極化神經(jīng)元呈超極化形狀形狀 CNS功能抑制功能抑制(五高血氨五高血氨氨基酸失衡一致學(xué)說：氨基酸失衡一致學(xué)說： 肝功能衰竭肝功能衰竭 高血氨高血氨 分分 泌胰高血糖素泌胰高血糖素 、同時胰島素、同時胰島素 BCAA/AAA 血漿氨基酸

8、失衡血漿氨基酸失衡 AAA ；血氨；血氨 與谷氨酸與谷氨酸 腦內(nèi)谷氨酰胺腦內(nèi)谷氨酰胺 ，外逸，外逸 色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸流入色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸流入 5HT、苯乙醇胺、羥苯乙醇、苯乙醇胺、羥苯乙醇胺胺 ；多巴胺、去甲腎上腺素；多巴胺、去甲腎上腺素 腦病腦病和昏迷和昏迷 高血氨 抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶 GABA不能正常代謝琥珀半酰進而變成琥珀酸進入三羧酸循環(huán) GABA蓄積腦內(nèi) CNS抑制加深 三、決議和影響肝性腦病發(fā)生的要素：三、決議和影響肝性腦病發(fā)生的要素：一神經(jīng)毒質(zhì)一神經(jīng)毒質(zhì)二誘因：二誘因： 1. 1. 氮的負荷過度：氮的負荷過度： 1 1外源性外源性 上消化道出血上消化道出血 蛋白質(zhì)攝

9、入過多蛋白質(zhì)攝入過多 輸血輸血 2 2內(nèi)源性內(nèi)源性 2. 2.利尿劑運用不當利尿劑運用不當 3. 3.感染和發(fā)熱感染和發(fā)熱 4. 4.藥物運用不當藥物運用不當 5. 5.便秘便秘 6. 6.其它其它四、防治原那么：四、防治原那么： 1. 防止誘因防止誘因 (1)限制蛋白質(zhì)的攝入量限制蛋白質(zhì)的攝入量 (2)葡萄糖供能為主葡萄糖供能為主 (3)禁食質(zhì)硬食物禁食質(zhì)硬食物 (4)禁用禁用慎用中樞抑制藥慎用中樞抑制藥 (5)防治堿中毒防治堿中毒 (6)防止便秘防止便秘 (7)其它其它2. 2. 降低血氨降低血氨 (1)(1)運用腸道不易吸收的藥物運用腸道不易吸收的藥物: :新霉素新霉素 (2)(2)口服乳果糖口服乳果糖 (3)(3)運用谷氨酸和精氨酸運用谷氨酸和精氨酸3. 3. 促進正常神經(jīng)遞質(zhì)的功能促進正常神經(jīng)遞質(zhì)的功能: :左旋多巴左旋多巴4. 4. 恢復(fù)血漿氨基酸的平衡恢復(fù)血漿氨基酸的平衡: : 混合氨基酸制劑混合氨基酸制劑思索題：思索題：1. 名詞解釋