連續(xù)性腎臟替代治療

1、連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）2014.4.191CRRT目 錄v定義及概述v原理及常用模式v適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥vCRRT的血管通路vCRRT時機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定v置換液的配置及抗凝方案的選擇v常用監(jiān)測指標(biāo)及常見報警的處理vCRRT時藥物的劑量調(diào)整2014.4.192CRRTCRRT的概念 連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy， CRRT）是一種連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、對臟器功能起重要支持功能的血液凈化技術(shù)。2014.4.193CRRT概述 CRRT是近20年來血液凈化領(lǐng)

2、域最新成就之一, 其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS,ARDS,MODS,急性壞死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,擠壓綜合癥等多種疾病，成成為危重病救治中重要的臟器支持手段，與機(jī)為危重病救治中重要的臟器支持手段，與機(jī)械通氣、全胃腸外營養(yǎng)具有同等重要的位置械通氣、全胃腸外營養(yǎng)具有同等重要的位置. .2014.4.194CRRT2014.4.195CRRT我國CRRT機(jī)器情況2014.4.196CRRTCRRT的優(yōu)勢v血液動力學(xué)穩(wěn)定血液動力學(xué)穩(wěn)定:具有持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定的特點,對血漿滲透壓和有效循環(huán)血量影響小。v持續(xù)穩(wěn)定地調(diào)整內(nèi)環(huán)境持續(xù)穩(wěn)定地調(diào)整內(nèi)環(huán)境: CRRT不是單純代替腎臟,也不是單純的從循環(huán)

3、中清除有害物質(zhì),而是綜合了清除炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、置換組織間隙液的特點。v維持水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)平衡v有效地消除組織水腫有效地消除組織水腫v提供充分的營養(yǎng)支持提供充分的營養(yǎng)支持:行CRRT時可以持續(xù)充分營養(yǎng)供給,不必限制液體入量,可達(dá)正氮平衡。v改善組織氧代謝改善組織氧代謝: CRRT 能有效地改善氧利用度 (VO2 ) ,改善機(jī)制可能是減輕間質(zhì)水腫,微循環(huán)改善,使組織細(xì)胞吸收氧增加。2014.4.197CRRTCRRT的優(yōu)越性v設(shè)備可繁可簡，適應(yīng)不同層次的醫(yī)院在急危重癥時設(shè)備可繁可簡，適應(yīng)不同層次的醫(yī)院在急危重癥時的搶救治療需要。的搶救治療需要。v只要掌握要點幾乎所有醫(yī)院均能開展。所

4、以是目前只要掌握要點幾乎所有醫(yī)院均能開展。所以是目前人工腎臟替代治療中發(fā)展最快的領(lǐng)域。人工腎臟替代治療中發(fā)展最快的領(lǐng)域。2014.4.198CRRTCRRT的缺點v單位時間內(nèi)效率低單位時間內(nèi)效率低v治療時間長、治療時間長、間斷性治療會降低療效v需要連續(xù)抗凝、出血危險性高、循環(huán)內(nèi)凝血發(fā)生率出血危險性高、循環(huán)內(nèi)凝血發(fā)生率高等高等v濾過可以丟失有益物質(zhì),如營養(yǎng)物質(zhì)v乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利v能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整v費用較高2014.4.199CRRTv定義及概述v原理及常用模式v適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥vCRRT的血管通路vCRRT時機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定v置換液的

5、配置及抗凝方案的選擇v常用監(jiān)測指標(biāo)及常見報警的處理vCRRT時藥物的劑量調(diào)整2014.4.1910CRRT2014.4.1911CRRT2014.4.1912CRRT2014.4.1913CRRT2014.4.1914CRRT2014.4.1915CRRTvCRRT調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的功能是要通過清除體內(nèi)多余的水分及各種溶質(zhì)、維持體液成分質(zhì)與量的穩(wěn)定來實現(xiàn)的v因此，治療效果就取決于濾器對水及各種溶質(zhì)的清除效率。v溶質(zhì)分子量的大小是影響其清除難易及清除方式的重要因素。2014.4.1916CRRT清除水清除溶質(zhì)水和溶質(zhì)清除的機(jī)制2014.4.1917CRRT2014.4.1918CRRT2014.

6、4.1919CRRT溶質(zhì)的分子2014.4.1920CRRT 氯化鈉氯化鈉 Sodium Chloide 58.5尿素尿素 Urea 60磷酸磷酸 Phosphate Acid 96肌酐肌酐 Creatinine 113尿酸尿酸 Uric Acid 168葡萄糖葡萄糖 Glucose 180乳酸乳酸 Lactic Acid 90小分子物質(zhì)小分子物質(zhì)2014.4.1921CRRT2014.4.1922CRRT2014.4.1923CRRT主要清除小分子物質(zhì)主要清除小分子物質(zhì)2014.4.1924CRRT主要清除中分子物質(zhì)主要清除中分子物質(zhì)2014.4.1925CRRT主要清除大分子物質(zhì)主要清除大

7、分子物質(zhì)2014.4.1926CRRTCRRT的模式的模式中文中文 英文英文 縮寫縮寫 連續(xù)性動靜脈血液濾過連續(xù)性動靜脈血液濾過continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 連續(xù)性動靜脈血液透析連續(xù)性動靜脈血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過連續(xù)性動靜脈血液透析濾過 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過continuous venovenous hemofiltration

8、 CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液透析連續(xù)性靜脈靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高通量透析連續(xù)性高通量透析 continuous high flux dialysis CHFD連續(xù)性血漿濾過吸附連續(xù)性血漿濾過吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA動靜脈緩慢連續(xù)性超濾動靜脈緩慢連續(xù)性超濾 arteriovenous slow continuous u

9、ltrafiltrationAVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液濾過高容量血液濾過high volume hemodiafiltration HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療日間連續(xù)性腎臟替代治療day-time continuous renal replacement therapy DCRRT2014.4.1927CRRT目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過 Co

10、ntinuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration2014.4.1928CRRT2014.4.1929CRRT2014.4.1930CRRT2014.4.1931CRRT2014.4.1932CRRT2014.4.1933CRRT2014.4.1934CRRT2014.4.1935CRRTv定義及概述v原理及常用模式v適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥vCRRT的血管

11、通路vCRRT時機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定v置換液的配置及抗凝方案的選擇v常用監(jiān)測指標(biāo)及常見報警的處理vCRRT時藥物的劑量調(diào)整2014.4.1936CRRTCRRT的適應(yīng)癥n腎臟適應(yīng)癥： 重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、ARDS、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等 慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。v非腎臟疾病 MODS、膿毒血癥或敗血癥性休克、ARDS、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液

12、體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。 2014.4.1937CRRTCRRT的禁忌癥2014.4.1938CRRT臨床并發(fā)癥v血流動力學(xué)不穩(wěn)定v電解質(zhì)紊亂v導(dǎo)管導(dǎo)致的感染v血栓-栓塞事件（凝血）v出血（管路斷開、抗凝血劑）v不必要的病人液體清除/增加v生物相容性和過敏反應(yīng)v低溫v營養(yǎng)丟失2014.4.1939CRRT技術(shù)并發(fā)癥v血管通路不暢v血流下降和體外循環(huán)凝血v管道連接不良v氣栓v水、電解質(zhì)平衡障礙v濾器功能喪失2014.4.1940CRRT目錄v定義及概述v原理及常用模式v適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥vCRRT的血管通路vCRRT時機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定v

13、置換液的配置及抗凝方案的選擇v常用監(jiān)測指標(biāo)及常見報警的處理vCRRT時藥物的劑量調(diào)整2014.4.1941CRRTCRRT的血管通路v中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜路之一。導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。脈和鎖骨下靜脈。v導(dǎo)管主要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，各種不導(dǎo)管主要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，各種不同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點 。目前雙腔導(dǎo)管最目前雙腔導(dǎo)管最常用。常用。v正確的尺寸和放置 右頸內(nèi)靜脈：15 cm 股靜脈： 25 cm2014.4.1942CRRT不同部位置管的優(yōu)劣 置

14、管部位優(yōu)點缺點股靜脈 操作簡單、安全操作簡單、安全致命性并發(fā)癥罕見易污染，易污染，保留時間短。保留時間短。導(dǎo)管易折導(dǎo)管易折下肢體活動相對受限。下肢體活動相對受限。鎖骨下靜脈舒適，耐受性好耐受性好留置時間長不易感染，不易感染，血流量較高血流量較高 操作難度大可能發(fā)生致命性并發(fā)癥中心靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機(jī)制障礙者禁忌頸內(nèi)靜脈留置時間長中心靜脈狹窄發(fā)生率低致命性并發(fā)癥罕見不易固定舒適度差意識障礙者易感染，易折管2014.4.1943CRRT重癥患者的置管部位選擇v近期重癥醫(yī)學(xué)推薦意見：重癥患者行CRRT首選首選股靜脈股靜脈，研究表明其血腫發(fā)生率低于頸，研究表明其血腫發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管相關(guān)性感染

15、亦不高于頸內(nèi)靜脈。內(nèi)靜脈，導(dǎo)管相關(guān)性感染亦不高于頸內(nèi)靜脈。v頸內(nèi)靜脈：患者頭部易受限，導(dǎo)管相關(guān)性感頸內(nèi)靜脈：患者頭部易受限，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高染發(fā)生率高v鎖骨下靜脈：中心靜脈狹窄發(fā)生率高，出血鎖骨下靜脈：中心靜脈狹窄發(fā)生率高，出血難壓迫，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低難壓迫，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低2014.4.1944CRRTv定義及概述v原理及常用模式v適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥vCRRT的血管通路vCRRT時機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定v置換液的配置及抗凝方案的選擇v常用監(jiān)測指標(biāo)及常見報警的處理vCRRT時藥物的劑量調(diào)整2014.4.1945CRRT 下回再說吧！CRRT 在危重患者中應(yīng)用的時機(jī)v對

16、急性腎功能衰竭的患者早期行CRRT 治療，但對“早期”的定義尚不完全統(tǒng)一。v根據(jù)急性腎功衰竭的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，早期開始指在Risk、Injury期即開始。2014.4.1947CRRT2014.4.1948CRRT腎小球濾過率vs 血清肌酐含量2014.4.1949CRRT2010中國衛(wèi)生部血液凈化SOP中界定的治療時機(jī)v急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時以上，或無尿達(dá)12 小時；v急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時間達(dá)12 小時，即可行CRRT。v對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MOD

17、S、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。v腎臟替代治療劑量選擇.doc2014.4.1950CRRTCRRT的劑量v劑量是用來反應(yīng)CRRT溶質(zhì)清除效率的指標(biāo)v推薦采用體重標(biāo)化的超濾率超濾率作為劑量單位（ml/h/kg）v超濾率=置換液總量+透析液癥 +脫水量即廢液流量v目前建議，超濾率至少達(dá)到35-45ml/h/kg才能得到理想的療效，尤其是在膿毒、SIRS、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，提倡采用高容量模式。v超濾率大于42.8 ml/h/kg或大于6

18、0 L/d 定義為高劑量2014.4.1951CRRT參數(shù)設(shè)置的幾個原則v后置換液量+脫水量不得超過血漿流量血漿流量的30%v血漿流量=全血流量（1-Hct）v提高超濾率或血流量均可提高溶質(zhì)清除效率，但對各類分子的影響不同，v前稀釋較后稀釋濾過效率下降約（205% ），但可以加大血流量和置換液量來彌補(bǔ)。v血流量是影響清除效率的主要因素v為方便計算，一般采用后稀釋占總置換量1/3v透析液流速在血流速100ml/min時，可在0-3000ml/h間調(diào)整。2014.4.1952CRRT2014.4.1953CRRTv定義及概述v原理及常用模式v適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥vCRRT的血管通路vCRRT時機(jī)

19、的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定v置換液的配置及抗凝方案的選擇v常用監(jiān)測指標(biāo)及常見報警的處理vCRRT時藥物的劑量調(diào)整2014.4.1954CRRTCRRT的置換液v乳酸鹽緩沖液配方乳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點：性質(zhì)穩(wěn)定，可以 較長時間存儲；缺點：乳酸代謝能力下降或 乳酸產(chǎn)生增多的病人易導(dǎo)致乳酸堆積。v碳酸鹽緩沖液配方碳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點：提高心血管的穩(wěn)定性，不適癥狀態(tài)著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快；缺點：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置； 目前多數(shù)學(xué)者推薦碳酸氫鹽配方目前多數(shù)學(xué)者推薦碳酸氫鹽配方2014.4.1955CRRT 碳酸氫鹽置換液成分及濃度要求 v原則上應(yīng)接近血漿成分，適當(dāng)調(diào)整。2014.4.

20、1956CRRTCRRT的抗凝v理想的抗凝應(yīng)該是使得血液在體外濾器及管路中不發(fā)生凝固而又不影響全身凝血狀態(tài)，無出血、血栓的風(fēng)險。v常用的抗凝方法包括肝素抗凝、低分子肝素抗凝、無肝素抗凝及局部枸櫞酸抗凝等，仍以肝素抗凝最常用，局部枸櫞酸抗凝在有高出血風(fēng)險的患者中的應(yīng)用日益增多，具有良好的應(yīng)用前景。v如何進(jìn)行有效、安全的抗凝仍是一個技術(shù)難題2014.4.1957CRRTCRRT的抗凝策略2014.4.1958CRRTCRRT抗凝方法2014.4.1959CRRT肝素抗凝時的濾器中空纖維2014.4.1960CRRT低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維2014.4.1961CRRT枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖

21、維2014.4.1962CRRT肝素或低分子肝素禁忌肝素或低分子肝素禁忌v1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史v2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)v3、合并明顯出血性疾病v4、有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶活性，對于血漿抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶活性50%后，再使用肝素或低分子肝素。2014.4.1963CRRT枸櫞酸鈉禁忌枸櫞酸鈉禁忌v1、嚴(yán)重肝功能障礙。v2、低氧血癥（動脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。v3、代謝性堿中毒、高鈉血癥。2014.4.1964CRRT肝素劑量的選

22、擇肝素劑量的選擇v采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg，追加劑量510mg/h；v采用后稀釋的患者，一般首劑量2030mg，追加劑量815mg/h；v治療結(jié)束前3060min 停止追加。v抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。2014.4.1965CRRT低分子肝素劑量的選擇低分子肝素劑量的選擇v一般給予6080IU/kg 靜脈注射。v血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無需追加劑量；vCRRT 患者可每46 小時給予3040IU/kg 靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。v有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa 活性，根據(jù)

23、測定結(jié)果調(diào)整劑量。2014.4.1966CRRT無抗凝方案v血液凈化實施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；v血液凈化治療過程每3060min，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。2014.4.1967CRRT枸櫞酸鈉劑量的選擇枸櫞酸鈉劑量的選擇v枸櫞酸濃度為4%46.7%，以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉v4%枸櫞酸鈉血流速度的2-2.5% 濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.200.4mmol/L；在靜脈端給予10%葡萄糖酸鈣 輸入，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 1.2mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。v也

24、可采用枸櫞酸置換液實施。v重要的是應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和的輸入速度。 2014.4.1968CRRTv定義及概述v原理及常用模式v適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥vCRRT的血管通路vCRRT時機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定v置換液的配置及抗凝方案的選擇v常用監(jiān)測指標(biāo)及常見報警的處理vCRRT時藥物的劑量調(diào)整2014.4.1969CRRT 典型壓力范圍典型壓力范圍 壓力感受器的工作范圍壓力感受器的工作范圍輸入壓力輸入壓力 5050到到150mmHg 150mmHg 250250到到300mmHg300mmHg濾器壓力濾器壓力 100100到到250mmHg 250mmHg

25、 5050到到450mmHg450mmHg廢液壓廢液壓 150150到到50mmHg 50mmHg 350350到到400mmHg400mmHg回輸壓力回輸壓力 5050到到150mmHg 150mmHg 5050到到350mmHg350mmHgTMP 0TMP 0300mmHg300mmHg壓力下降壓力下降 0 0150mmHg150mmHg 2014.4.1970CRRT2014.4.1971CRRT2014.4.1972CRRTv動脈管道夾住或扭結(jié)動脈管道夾住或扭結(jié) 手動解決，按手動解決，按ContinueContinuev動脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血動脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血 停機(jī)，沖洗配套停機(jī)，沖洗配

26、套v導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導(dǎo)管固定導(dǎo)管v病人身體移動病人身體移動 恢復(fù)，尋找舒適的體位恢復(fù)，尋找舒適的體位v血液流速過快感受器失靈血液流速過快感受器失靈 調(diào)整調(diào)整PODPOD原因原因處理處理2014.4.1973CRRT TMP( TMP(跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差) ) TMP= TMP=（濾器壓（濾器壓+ +靜脈壓）靜脈壓）2-2-廢液壓廢液壓 正常范圍正常范圍0300mmHg0300mmHg 影響影響TMPTMP的因素的因素v 血流速血流速v 置換液流速置換液流速 v 脫水量脫水量2014.4.1974CRRT減低置換液流速減低置換液

27、流速減低病人每小時脫水量減低病人每小時脫水量增加血流速增加血流速增加抗凝劑用量增加抗凝劑用量處理后無法使處理后無法使TMPTMP下降時應(yīng)考慮在半小時內(nèi)更換配下降時應(yīng)考慮在半小時內(nèi)更換配套或停止治療套或停止治療2014.4.1975CRRTP=P=濾器壓濾器壓- -靜脈壓靜脈壓0150mmHg 0150mmHg 正常范圍正常范圍150200mmHg 150200mmHg 偏高偏高250 mmHg 250 mmHg 最高限值最高限值200mmHg200mmHg以上以上 考慮更換配套考慮更換配套 原因：管路夾住或扭結(jié)，傳感器失靈，漏氣等。降低血流原因：管路夾住或扭結(jié)，傳感器失靈，漏氣等。降低血流速度

28、（但仍速度（但仍100ml100mlminmin）無有效降低）無有效降低PP時，應(yīng)在時，應(yīng)在15min15min內(nèi)更換配套或停止治療。當(dāng)內(nèi)更換配套或停止治療。當(dāng)PP已達(dá)到已達(dá)到250 mmHg250 mmHg并不能有并不能有效降低時，請勿回血，以免引起血栓。效降低時，請勿回血，以免引起血栓。2014.4.1976CRRTv定義及概述v原理及常用模式v適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥vCRRT的血管通路vCRRT時機(jī)的選擇和劑量、參數(shù)的設(shè)定v置換液的配置及抗凝方案的選擇v常用監(jiān)測指標(biāo)及常見報警的處理vCRRT時藥物的劑量調(diào)整2014.4.1977CRRTCRRT時抗菌藥物的劑量調(diào)整 CRRT 選用大孔徑，

29、高通透率的濾過膜，一般分子質(zhì)量30 ku 的藥物或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過清除；同時，高分子合成膜尚能吸附部分藥物。因此，危重患者接受CRRT 治療時可能會顯著提高某些藥物的清除率，有必要調(diào)整，但至今尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2014.4.1978CRRTCRRT對藥代動力學(xué)的影響v藥物代謝動力學(xué)因素：清除途徑、分子量、蛋白結(jié)合率、表觀分布容積、電荷、篩過系數(shù)等vCRRT的因素：CRRT的模式、超濾率、濾器性能等v病人的因素2014.4.1979CRRT藥物的總清除率藥物的總清除率v藥物在體內(nèi)的清除主要包括包括腎臟、腎外、體外三種清除方式vCRRT屬于體外清除，CRRT時某種藥物是否需要調(diào)整劑量取決于CRRT對其清除占總清除率的比重。2014.4.1980CRRTCRRT時部分藥物的劑量調(diào)整2014.4.1981CRRTCRRT時